Особенности исследования хирургических больных. Схема истории болезни хирургического больного.

От результатов четкого, быстрого, правильного и качественного обследования хирургического больного зависит своеврем. постановки верного диагноза, а, следовательно, и эффективность лечения. Исслед., которое напрвл. на распозн. болезни, преслед. цели:- какой орган поражен и х-р поражения; -причина и патогенез забол; - как забол. влияет на орг. бол. Хирург обязан осмотреть все органы и сист. больного, чтобы устан. прав. диагноз и выбрать соотв. лечеб. тактику. Особое значение в обследовании хирургического больного значит соблюдение основных требований врачебной деонтологии. В отношениях с больным и его родственниками хирург должен быть максимально гуманным. Расспрос следует начинать с выяснения жалоб, их характера, времени появления, продолжительности и так далее, после чего подробно расспрашивают о развитии заболевания, об условиях жизни и труда пациента, ранее перенесенных им заболеваниях, наследственности.

Важно установить основную, ведущую жалобу больного, например, на болевые ощущения. На основании полученных из анамнеза данных о давности и течении заболевания можно предполагать о характере процесса (травма, опухоль) и о виде его (хронический, острый, доброкачественный и т.д.). При осмотре оценивают общий вид больного, выражение лица, походку, положение тела, цвет кожных покровов, состояние глаз и зрачков, цвет слизистых оболочек, наличие высыпаний. Осмотр необходимо выполнять в следующей последовательности: сначала осматривается голова, лицо и открытые участки тела, затем при обследовании органов грудной клетки осматривается верхняя часть туловища, живот, поясницу и нижние конечности. Одним из важнейших методов обследования хирургического больного является пальпация. Ощупывание необходимо выполнять осторожно, бережно, теплыми руками, стремясь не вызвать у больного неприятных ощущений, начав его выполнять с областей, пограничных с патологическим процессом. В целом пальпация дает возможность установить: 1) наличие болезненности; 2) степень напряжения мышц; 3) местное повыш. или пониж. температуры; 4) наличие патолог. образ.; 5) локализацию, форму, величину, консистенцию новообраз 6) симптомы крепитации, флюктуации, отсутствия пульса на периферических артериях и т.д.

Методом перкуссии определяется скопление газа или жидкости в полости организма. Постановке правильного диагноза способствует аускультация. Дополнительные методы обследования хирургического больного выбираются в зависимости от диагноза, предполагаемого по данным клинического обследования: рентгенологические методы при травмах костей, пневмотораксе, эндоскопические методы, в сочетании с биопсией, УЗИ и др. Ист. бол.1. Паспортная частьа)фамилия, имя, отчество б) пол в) национальность г)возраст д) место службы е) место жительства ж) дата поступл. в клиникуз)дата выписки 2. Основные жалобы больного

3. Анамнез заболевания. Начало заболевания, субъективные и объективные данные в начале заболевания. Течение болезни в динамике. Когда первый раз обратился за медицинской помощью. Когда и какое было произведено обследование больного. Проведенное лечение и его результаты.

4. Анамнез жизни: а)общебиографические данные

место рождения, климатические факторы, семейнная обстановке, социальная среда. б) наследственные данные

в) перенесенные болезни . г) половая и семейная жизнь (у женщин начало менструации, их характер, число беременн. и родов, выкидыши, время прекращения менструации).

д) условия труда и быта в настоящее времяе) вредные привычки

5.Настоящее состояние больного (Status communis).

Объективные и субъективные данные. Положение больного, рост, телосложение, вес, ознобы, температура тела.

КОЖА: зуд, потоотделение, окраска, эластичность, рубцы, расчесы. Развитие подкожной клетчатки. Отеки, лимфатические узлы. МЫШЦЫ: боли, разв, мышечная сила. КОСТИ: боли, степень, подвижности, конфигурация суставов. Объем пассивных и активных движений. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ: дыхание через нос, носовые кровотечения, боли в груди, кашель, одышка, мокрота, ее характер, количество, кровохарканье. Грудная клетка, ее форма, симметричность, деформация. перскуссия сравнит. и топографическая, нижняя граница легких.

ССС: сердцебиение, перебои и другие неприятные ощущения в области сердца, одышка, верхушечный толчок, локализация и характер. ПУЛЬС: частота, ритм, наполнение и напряжение. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ: аппетит, жажда, жевание, глотание, прохождение пищи по пищеводу, отрыжка, изжога, тошнота, рвот. ЖИВОТ: Осмотр формы живота, участие передней стенки в дыхании. Поверхностная ориентировочная пальпация. Глубокая пальпация органов брюшной полости. МОЧЕВАЯ СИСТЕМА: мочеиспускание днем, ночью.

6. Данные исследования места заболевания (Status localis).

7. Предварительный диагноз и его обоснование.

8. План дополнительного исследования больного.

9. Лабораторные данные, данные рентгенологического и других исследований.

10. Окончательный диагноз и его обоснование.

11. Лечение оперативное и консервативное. Показания и противопоказания к операции. Протокол операции с описанием препарата.

12. Дневник (ежедневно записываются жалобы больного, объективные данные, режим, питание, лечение). Температурная и пульсовая кривая.

13. ЭПИКРИЗ: в эпикризе отражается состояние больного при поступлении, предварительном диагнозе, проведенное лечение, его результат, данные гистологического исследования, течение послеоперационного периода, осложнения, окончательный диагноз. Подробно пишется прогноз, где отражается трудоспособность и устройство больного, рекомендации при выписке. Разбирается вопрос ВТЭК для данного больного.

14. Список литературы (использованной).