ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №126

1. Ваш предположительный диагноз

Сахарный диабет тип 2,   Артериальная гипертония II стадии, II степени, риск ССО 4. Ожирение 2ст. Гиперлипидемия. Диабетическая полинейропатия, дермопатия. Диабетическая нефропатия.

Хроническая болезнь почек С2 стадии, альбуминурия А2 стадия.

2. Критерии основного диагноза       

Сахарный диабет диагностируется на основании анамнестических данных (слабость, сухость в рту, жажда у женщины пожилого возраста с абдоминальным ожирением и отягощѐнной наследщственностьою) и согласно рекомендациям Российской     ассоциации эндокринологов 2015 года при уровня гликемии утром натощак до и более чем 7,0 ммоль/л, а также гликированного гемоглобина до или более чем 6,5 %.

Диагноз артериальной гипертонии (АГ) установлен на основании жалоб больного на повышение АД, данных анамнеза (пациентка отмечает повышение АД в течение 10 лет); установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приема. Стадия АГ установлена на основании наличия поражения органов-мишеней (почек). Степень риска ССО поставлена на основании наличия сахарного диабета с осложнениями, ХБП. Ожирение соотвествует 2 стадии по классификации ВОЗ (ИМТ 32).

Диагноз хронической болезни почек (ХБП)  С2 стадии, альбуминурия А2 стадия определен по наличию признаков поражения почек (альбуминурия) на  протяжении 3-х и более месяцев (анамнестические данные) и снижении СКФ.

3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете

Диабетическая полинейропатия – особенности жалоб, для уточнения диагноза требуется осмотр невролога.

Диабетическая дермопатия.

Диабетическая нефропатия. Хроническая болезнь почек С2 стадии (снижение скорости клубочковой фильтрации до 71%), альбуминурия А2 стадия -120 мг/сутки.

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.

Пациентке рекомендовано: дневные колебания глюкозы крови; проведение суточного мониторирования АД для оценки стабильности повышения АД, суточного профиля АД; проведение ЭКГ; проведение ЭХО-КГ для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции; консультация окулиста и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии; УЗ-исследование почек для оценки поражения органа-мишени почек.     

5. Лечебная тактика, выбор препаратов 

Лечение: Диета 1300-1500 ккал/сутки, Сиофор 850 мг 3 раза в день, увеличение физической активности.  

Лечение полинейропатии: альфа-липоевая кислота, витамины группы В.

Антигипертензивные препараты первой линии – ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина IIcренопротективными свойствами.

Среди ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА)

преимущество, отдается препаратам с  двойным путем выведения печень/почки (при ХБП — квадроприл, моэксиприл, эпросартан,телмисартан).     

019

A/01.7 Проведение обследования пациента с целью установления диагноза

A/02.7 Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения               

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №127

1. ГЭРБ: катаральный рефлюкс-эзофагит 1 стадия по Savari– Miller. Недостаточность кардии. СГПОД 1 ст. Алиментарно-конституциональное ожирение IIстепени. Гипертоническая болезнь (стадия и степень требуют уточнения).

2.  Диагноз поставлен на основании жалоб пациента, анамнестических данных; данных объективного исследования (повышенного питания, масса тела - 106 кг. ИМТ - 38. Язык обложен белым налѐтом. Живот увеличен за счет подкожной клетчатки, мягкий, безболезненный. Пальпация внутренних органов затруднена из-за абдоминального ожирения.); данных инструментальных методов исследования (на основании данных ФГДС, описывающих практически классическую эндоскопическую картину катаральной формы ГЭРБ. Стадия заболевания определена на основании результатов эндоскопического исследования пищевода). Лабораторные методы без особенностей.

3.  -суточная рН метрия пищевода и желудка (во время которой определяется уровень желудочной секреции и наличие патологических рефлюксов из желудка в пищевод. Наиболее важным критерием наличия и тяжести рефлюкс-эзофагита считается общее время, при котором рН составляет менее 4 ед).

-   импеданс-рН-метрия пищевода (исследование нормальной и ретроградной перистальтики пищевода и рефлюксов различного происхождения).

-рентгеноскопия пищевода и желудка с целью уточнения размеров ГПОД

-эндоскопическая биопсия слизистой и морфологическое исследование биоптата (для исключения кишечной метаплазии).

-ЭКГ

-суточное мониторирование АД

4.  нормализация веса, соблюдение щадящей диеты, дробное питание с последним приемом пищи не позднее 3-х часов до сна, сон в кровати с приподнятым изголовьем, исключение физических нагрузок. Отказ от курения.

Эталоном лечения ГЭРБ является назначение антисекреторной терапии с целью коррекции факторов агрессии, воздействующих на слизистую оболочку пищевода и желудка: препаратами выбора являются ингибиторы протонной помпы (ИПП)-↓общий объем желудочной секреции ↓ выделения пепсиногена, ↓ базальную желудочную секрецию, ↓стимулированную желудочную секрецию, антибактериальная активность в отношении H.pylori.

C целью коррекции нарушений двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта пациенту показаны прокинетики. Ситуационно и в виде курсового лечения целесообразно использовать антациды и альгинаты. продолжать консервативное лечение, т.к. в данном случае купировались симптомы рефлюкс-эзофагита.