ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №135

1.  Интоксикационный синдром –лихорадка, слабость, потливость, ознобы.

Синдром правожелудочковой недостаточности – отечность голеней, гепатомегалия.

Синдром левожелудочковой недостаточности – одышка в покое, влажные мелкопузырчатые хрипы в легких при аускультации.

Синдром аортальной недостаточности – пульсация сонных артерий, высокий, скорый пульс на руках, расширение левой границы относительной сердечной тупости, ослабление второго тона над аортой, протодиастолический шум в т.Боткина.

Синдром митральной недостаточности- ослабление 1 тона на верхушке (может быть, но так как ничего не сказано про шум регургитации, то это может быть в следствие недостаточности аортального клапана).

Кахектический синдром? – как проявление III стадии ХСН, но не указан вес пациентки до болезни, поэтому сказать точно невозможно.

Анемический синдром – по ОАК анемия нормохромная, легкой степени.

Нефритический синдром – по данным ОАМ: повышенный удельный вес мочи, наличие белка (микропротеинурия) и эритроцитов(микрогематурия).

2.  ОАК: анемия нормохромная, легкой степени тяжести (снижено количество эритроцитов, гемоглобина (уровень гемоглобина указывает на легкую степень), уровень цветового показателя – на нормохромию . СОЭ значительно повышен, лейкоцитоз со сдвигом влево до палочкоядерных – активный воспалительный процесс.

ОАМ: повышенный удельный вес мочи, наличиебелка (микропротеинурия) и эритроцитов(микрогематурия)– острый гломерулонефрит.

Б/х крови:гиперглобулинемия, наличие СРБ - острый воспалительный процесс.

ЭКГ:признаки гипертрофии левого желудочка (отклонение ЭОС влево, RV5>RV4, высокий R в aVL, глубокий S в V3), признаки систолической перегрузки ЛЖ и ПЖ (слабоотрицательный зубец Т во всех грудных отведениях.)

3.  Повторная ревматическая лихорадка. Хроническая ревматическая болезнь сердца с развитием недостаточности аортального и митрального (?) клапана. НК IIB-III по Стражеско-Василенко, ФК IV по NYHA. Острый постстрептококковый гломерулонефрит. Болезнь Шенлейн-Геноха, кожная форма?

Осложнения: ХСН НК IIB-III по Стражеско-Василенко, ФК IV по NYHA.

Сопутствующее: Анемия нормохромная, легкой степени.

4.  Для подтверждения диагноза ПРЛ: Мазок из зева на БГСА.

Исследование крови на обнаружение антител к стрептококку (антистрептолизин-О, антистрептогиалуронидаза, антидезоксирибонуклеаза-В).Иммунологическое исследование на определение антител к антигенам сердечной мышцы (CMAIFA).

Выявление ревматоидного фактора.

ЭХО-КГ+доплерография сердца.

Ренгенография ОГК и/или КТ (т.к. есть мелкопузырчатые хрипы, одышка, может быть начальная стадия отека легких и для оценки тени сердца)

Для подтверждения диагноза ОГН:Иммунный анализ сыворотки крови на наличие ЦИК, УЗИ почек, биопсия почек.

Для выявления диагноза БШГ: в ОАК указать количество тромбоцитов (д.б.

тромбоцитоз), выявить СРБ, РФ, фактор Виллебранда, провести биопсию

кожи(обнаружение периваскулярных лейкоцитарных инфильтратов и отложений

IgA-содержащих иммунных комплексов).

Консультация: кардиолога, ревматолога, нефролога. Хирурга для решения вопроса о целесообразности хирургического лечения.

5.  Госпитализация пациента в терапевтическое отделение, постельный режим, диета с ограничением соли и воды. В первую очередь, лечение основного заболевания (ХРБС и ХСН):

ЭТИОТРОПНАЯ (АНТИСТРЕПТОКОККОВАЯ) ТЕРАПИЯ - Бензилпенициллин в течение 10 дней по 500 тыс -1 млн ЕД 4 раза в сутки в/м.

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ. Преднизолон в дозе 20 мг/сутв 1 приѐм утром после еды до достижения терапевтического эффекта (в среднем в течение 2 нед). Затем дозу постепенно снижают (на 2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены. Общая длительность курса составляет 1,5-2 мес. После курса преднизолона переход на диклофенак по 25 мг 3 р/сут до нормализации показателей воспаления.

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ОРЛ: Бензатинабензилпенициллин—в/м 1 раз в 3 нед по 2,4 млн ЕД пожизненно, т.К. есть порок сердца.

Лечение ХСН: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ); сердечные гликозиды; бета-блокаторы; мочегонные средства (аспаркам идр); антагонисты кальциевых каналов.

Лечение ПСГН: постельный режим, диета с ограничением поваренной соли, симптоматическая терапия (При отеках и АГ патогенетически обосновано назначение мочегонных средств, препаратами выбора являются петлевые диуретики, которые, увеличивая натрийурез и фильтрацию, уменьшают задержку жидкости и выраженность отеков и АГ.), при высокой активности ПСГН по результатам биопсии(более 30 полулуний в поле зрения) показана иммуносупрессивная терапия – «пульс-терапия» метилпреднизолоном

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №136

1.  Выделите синдромы, ведущий синдром, объясните механизм их возникновения.

•   Болевой – ведущий синдром. Связан с прохождением камня, образованного солями мочевой кислоты по мочевыводящим путям(вначале заболевания-

почечная колика, отмечается болезненность в правом фланке живота при

осмотре, в месте проекции правой почки, симптом поколачивания поясничной области положительный справа)

•   Дизурический синдром (мочеиспускание учащено, безболезненное, потемнение мочи)

•   Воспалительный(субфебрильная лихорадка, лейкоцитурия и, СОЭ повышено)

2.  Составьте план дифференциальной диагностики.

1) С острой хирургической патологией(острый аппендицит, холецистит)

2) С другими заболеваниями почек(о. пиелонефрит, карбункул почки)

3.  Сформулируйте предварительный диагноз.

Мочекаменная болезнь. Камень верхней трети правого мочеточника. АГ 1ст, Iст, риск 1.?

4.  Составьте план дополнительных обследований.

1) ОАК

2) ОАМ

3) Бх анализ крови

4) Кал на я/г

5) Флюорография ОГК

6) Посев мочи на микрофлору

7) УЗИ почек

8) Обзорная урография, выделительная урография.

5.  Составьте план лечения.

Хирургическое лечение или дистанционная ударно-волновая литотрипсия

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №137

1.  Выделите синдромы, определите ведущий (ведущие).

· Болевой (ноющие боли в поясничной области без иррадиации, тмечается незначительная болезненность при поколачивании поясничной области, больше справа.)

· Дизурический синдром (мочеиспускание учащено, безболезненное, потемнение мочи)

· Воспалительный( субфебрильная лихорадка, познабливание, лейкоцитурия и, СОЭ повышено)

· Интоксикационный (головная боли, слабость)

· Анемический

· Артериальной гипертензии

· Отечный

2.  Составьте план дифференциальной диагностики.

О. Цистит (острый цистит характеризуется более выраженными дизурическими явлениями и гематурией, а также болями в конце мочеиспускания)

Х. гломерулонефрит (при гломерулонефритеэритроциты в моче преобладают над лейкоцитами, отмечается выраженная альбуминурия, отеки и артериальная гипертония)

3.  Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.

Хронический пиелонефрит(длительный анамнез с субфебрилитетом, ознобами, дизурическими явлениями, ноющие боли в поясничной области)

4.  Составьте план дополнительного обследования для уточнения диагноза.

· ОАК

· ОАМ

· Бх анализ крови

· Кал на я/г

· Флюорография ОГК

· Посев мочи на микрофлору

· УЗИ почек

· Обзорная урография

5.  Составьте программу лечения.

· Щадящий режим

· Антибиотикотерапия

· Коррекция иммунного статуса

· Противорецидивная терапия

· Санаторно-куррортное лечение