ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №133

1.  Ведущие синдромы и патогенез.

Болевой синдром (стенокардия). Возникает в результате несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его поступления. Основной причиной является атеросклероз иремоделирование сосудов. В результате спазма сосуда и его тромбоза уменьшается перфузия в покое и неадекватное увеличение перфузии при физической нагрузке. Возникает ишемия миокарда, проявляющаяся болевым синдромом.

2.  Заключение по ЭКГ. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Заключение по ЭхоКг.

Незначительная гипертрофия МЖП и ЗСЛЖ.

3.  Дифференциальная диагностика.

Заболевания пищеварительного тракта. Жгучая загрудин-ная боль возникает при спазме пищевода, пептическом эзофагите и рефлюкс-эзофагите вследствие раздражения слизистой оболочки пищевода кислым желудочным соком. Она напоминает ангинозную боль, так как может иметь ту же иррадиацию и купироваться нитроглицерином. Распознать эти заболевания позволяет связь боли с приемом пищи и ее уменьшение после нескольких глотков воды или приема антацидов, а также наличие дисфагии. При синдроме Мэллори — Вейса интенсивная загрудинная боль возникает сразу после натуживания при длительной рвоте и сопровождается появлением в рвотных массах крови. Жгучая боль за грудиной и в надчревной области может иметь место и при язвенной болезни желудка. Ее особенностями являются появление примерно через 1 ч после еды и купирование приемом молока или антацидов, Подтвердить диагноз болезней пищевода и желудка позволяет фиброгастроскопия. При межреберной невралгии боль локализуется по ходу межреберий, отмечается болезненность при пальпации, движениях туловища и левой руки. Постоянная неопределенная боль в прекардиальной области может отмечаться и при синдроме большой грудной мышцы, который встречается при остеохондрозе, климаксе, инфаркте миокарда и других заболеваниях. Для них характерны локальная пальпаторная болезненность в местах прикрепления этой мышцы к грудине и провокация или усиление боли во всей мышце при надавливании на триггерные точки в области II—V ребер по парастернальной линии слева. При острых заболеваниях органов дыхания боль обусловлена главным образом вовлечением в патологический процесс париетальной плевры, трахеи или крупных бронхов, тогда как легочная паренхима и висцеральная плевра лишены болевых рецепторов. Ее отличительными особенностями являются локализация в проекции очага поражения или, при раздражении диафрагмального нерва, за грудиной в ее нижней части, острый, колющий характер и связь с дыханием, движением, кашлем. При плеврите и плевропневмонии боль мо-жет усиливаться во время пальпации, сопровождается одышкой, повышением температуры тела и у ряда больных — признаками интоксикации. Характерны шум трения плевры и при пневмонии — соответствующие физикальные и рентгенологические изменения, а также сдвиги воспалительного характера в крови.

4.  Диагноз.

Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения прогрессирующая, ФК 3. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса.

Артериальная гипертензия 1 ст, 1ст , риск 3. Гиперхолестеринемия.

Абдоминальное ожирение 1 ст.

Диагноз установлен на основании

-жалоб на приступы сжимающих болей за грудиной, иррадиирующих в левую руку, возникающие при физической нагрузке и купирующиеся приемом нитроглицерина.

-анамнеза заболевания : боли в течение 2х лет при физической нагрузке и психоэмоциональных ситуациях. Ухудшение состояния в течение последних 2х недель -физикального обследования: АД 150/95 мм.рт.ст, вес 95 кг, росто 170 ИМТ 32,87 кг/м2. Обьем талии 110 см.

-лабораторного исследования : общий холестерин 6,2 ммоль/л при норме 4,0.

-инструментального исследования : ЭКГ- неполная блокада левой ножки пучка Гиса.

ЭхоКГ- Незначительная гипертрофия МЖП и ЗСЛЖ.

5.  Факторы риска

-Низкая физическая активность. -табакокурение -злоупотребление алкоголем -ожирение -гиперхолестеринемия

-повышенное артериальное давление -мужской пол -возраст

-частота сердечных сокращений 80 уд. В минуту -отягощенный семейный анамнез

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №134

1.  Болевой синдром

При высоких цифрах АД местные сосуды головного мозга могут рефлекторно спазмироваться, вероятно, в целях защиты от катастрофы. Головная боль в этом случае «ишемического» типа, сопровождается очаговой и общемозговой неврологической симптоматикой. В рамках этой симптоматики выделяют дисциркуляторную энцефалопатию. Начальная стадия ДЭП включает головокружение, головную боль, шум в ушах, быструю утомляемость. В данном случае ДЭП развивается как последствие длительно текущей тяжелой эссенциальной артериальной гипертензии. Синдром Лариша

Боль в нижних конечностях, возникающая во время физической нагрузки. Аналогично ИБС, боль в нижних конечностях появляется при ишемии, вызванной несоответствием между потребностью мышц нижних конечностей в кислороде и количеством кислорода, приносящим артериями нижних конечностей. Такое несоответствие происходит из-за частичной окклюзии брюшной аорты атеросклеротической бляшкой.

2.  Дифференциальная диагностика

Аневризма брюшной аорты. Характерна видимая или пальпируемая пульсация на передней поверхности брюшной стенки, болевой синдром органов брюшной полости, расстройства в работе кишечника.

3.Диагноз. Эссенциальная артериальная гипертензия III степени, 3 стадии риск IV, ДЭП 1ст.

Атеросклероз брюшной аорты, ХАНК 2Б

Обоснования диагноза:

Максимальное значение артериального давления – 210/120, что выше 180/90 – степень АГ III

Имеется поражение органов-мишеней с нарушением их функций (энцефалопатия, окклюзия брюшная аорты с клиническим проявлением) – стадия 3 III степень АГ+ факторы риска: мужчина старше 55, холестерин > 6,5 ммоль/л + ПОМ (гипертрофия ЛЖ, атеросклероз магистрального сосуда) – риск IV

Боль в нижних конечностях, появляющаяся при физической нагрузке, систолический шум над брюшной аортой говорит об окклюзии брюшной аорты атеросклеротической бляшкой.

Боль в нижних конечностях появляется после прохождения расстояния менее 200м.

– ХАНК 2Б

4.Диагностика План обследования

ОАК, ОАМ, ЭКГ, Рг ОГК, УЗИ ОБП

Биохимия – креатинин, мочевина, общий холестерин, ЛПВП, ЛПОНП. АСТ, АЛТ, КФК-ММ, КФК-МВ УЗИ аорты и еѐ ветвей

УЗДГ сосудов нижних конечностей

5.План лечения:

Постельный режим Немедикаментозная терапия:

Гиполипидемическая диета, ограничение в употреблении поваренной соли Медикаментозная терапия:

Дилтиазем 240 мг/сут 1 р/д

Фозинаприл 10 мг/сут 1 р/д

Симвастатин 40 мг/сут. 1 р/д

Верошпирон 50 мг/сут 1 р/д