ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №118

1.  Состояние после оперативного лечения узлового зоба. Послеоперационный гипотиреоз средней степени. Дислипидемия. Вторичная анемия легкой степени.

2.  ТТГ, Т4 св., АТ-ТПО, УЗИ щитовидной железы, ЛПВП, ЛПНП, ОЖСС, насыщение железха трансферрином.

3.  Эндокринолог, гинеколог.

4.  Назначение левотироксина натрия при ТТГ более 10 мЕд/л в дозе 1,6 мкг/кг идеальной массы тела, при ТТГ 4-10 мЕд/л 1мкг/кг идеальной массы тела, фибраты (фенофибрат 145 мг 1 раз в день), при ЛПНП более 4 ммоль/л – статины (розувастатин 20 мг после ужина), при снижении ОЖСС, низком насыщении трансферрина железом – препараты железа (мальтофер по 1 таблетке после еды 1 раз в день в течение 3 месяцев)

5. Левотироксин натрия – пожизненно.

Фибраты – контроль триглицеридов после компенсации гипотиреоза, при показателях в пределах нормальных значений – отмена.

Статины - контроль ЛПНП после компенсации гипотиреоза, при показателях в пределах нормальных значений – отмена

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №119

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Осн. Сахарный диабет 2 типа, декомпенсация. Впервые выявленный. Целевой гликированный гемоглобин менее 7%.

Осл.Диабетическая непролиферативная ретинопатия. Диабетическая полинейропатия нижних конечностей, сенсорная форма.

Соп. Артериальная гипертензия II ст. Риск III. Гипертрофия левого желудочка. Хронический панкреатит, вне обострения. Жировой гепатоз. Экзогенно-конституциональное ожирение 2 степени (ИМТ 36,2 кг/м2).

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Сахарный диабет диагностируется на основании гипергликемии натощак – 10,1 ммоль/л, в случайное время дня 15,0 ммоль/л. 2-ой тип СД обусловлен: возрастом больного – 48 лет, наличием ожирения по абдоминальному типу (ОТ 103 см), соотношение ОТ/ОБ=1,17, наличием артериальной гипертонии, а также отсутствием клинических проявлений сахарного диабета 1 типа (сильная жажда, выраженная сухость во рту, резкое похудание).

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента

ОАК, Гликемический профиль, гликозилированный гемоглобин, С-пептид, pH крови,

Б/Х крови (белок, АЛТ, АСТ, К, Na, креатинин крови, подсчѐт СКФ, глюкоза, билирубин, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, мочевая кислота, мочевина) ОАМ: (с исследованием соотношения альбумин к креатинину, глюкозурии, протеинурии, наличия ацетона), ЭКГ, рентгенография легких.

4. Составьте и обоснуйте план лечения

Модификация образа жизни с целью снижения массы тела: Диета с ограничением суточного калоража за счет ограничения жиров животного происхождения, исключения легкоусвояемых углеводов.

Дозированная физическая активность – рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю (ходьба быстрым шагом, плаванье). Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю.

Самоконтроль гликемии (натощак, через два часа после еды, перед сном) ведение дневника питания и гликемии. Измерение артериального давления.

Для выбора старта терапии сахарного диабета 2типа необходимы результаты гликозилированного гемоглобина, показатели функционального состояния печени и почек (АЛТ, АСТ, СКФ). При удовлетворительных показателях с целью снижения инсулинорезистентности и уменьшения продукции глюкозы печенью можем рекомендовать прием бигуанидов – Метформин 2000 мг. в сутки (начальная доза – 500 мг во время ужина), учитывая высокие показатели гликемии натощак и в течение дня, можно ожидать высокие цифры гликированного гемоглобина, а значит возможно добавление второго препарата. Гипотензивная терапия – с учѐтом характера артериальной гипертензии у данного пациента необходимо назначение комбинированной терапии. При сахарном диабете желательно выбирать группы препаратов с протективным эффектом в отношении профилактики осложнений (к примеру, препарат с рациональной комбинацией: ингибиторы АПФ/АРА с мочегонным/блокатор Са каналов.

5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения

При модификации образа жизни, снижении массы тела, приверженности лечению характерно улучшение показателей гликемии и уменьшение прогрессирования диабетических осложнений. Для контроля эффективности лечения необходимо раз в три месяца исследование гликированного гемоглобина, ОАК 1 раз в год, ОАМ и микроальбуминурия 2 разав год, БАК (белок, АЛТ, АСТ, К, Na, креатинин крови, подсчѐт СКФ, глюкоза, билирубин, холестерин, ЛПВП,

ЛПНП, триглицериды, мочевая кислота, мочевина), контроль АД 2-3 раза в день, ЭКГ 1 раз в год, осмотр ног при каждом посещении врача, осмотр офтальмолога 1 раз в год, рентгенография грудной клетки 1 раз в год. При отсутствии достижения целей индивидуализированных показателей, рекомендована интенсификация терапии (подбор доз, изменение или добавление группы препаратов)

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №120

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Осн.: АИТ. Первичный гипотиреоз, впервые выявленный.

Соп.: Железодефицитная анемия средней степени тяжести. Нарушение менструального цикла по типу олигоменореи.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз выставлен на основании наличия клинических синдромов:

Гиперпролактинемический (который часто сопутствует гипотиреозу),

астеновегетативный, кератодистрофический, отѐчный, синдром олигоменореи и

прибавки массы тела;

Лабораторных показателей: повышенного уровня ТТГ, сниженного уровня Т4,

наличия высокого титра АТ к ТПО, сниженного уровня эритроцитов, гемоглобина,

железа;

Инструментальных исследований: изменений щитовидной железы на УЗИ.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента?

БАК: холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды – так как при гипотиреозе часто отмечается дислипидемия. Исследование пролактина и МРТ ГМ для исключения пролактиномы после компенсации гипотиреоза - при продолжающейся лакторее.

4. Составьте и обоснуйте план лечения

L-тироксин (из расчѐта 1,6мкг*66кг=105мг) 100мкг утром, натощак, за полчаса до еды. Для контроля эффективности терапии необходимо сдавать ТТГ через 4-8 недель после начала терапии. Для восполнения дефицита железа необходимо назначить препараты железа, например, Сорбифер Дурулес 320 мг по 1 табл 2 раза в день по 1 табл 2 раза в день и провести контроль гемоглобина, эритроцитов, сывороточного железа через месяц.

5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения

При назначении адекватной заместительной дозы прогноз благоприятный. При правильной терапии отмечается регресс клинических проявлений, включая восстановление менструального цикла, исчезновение лактореи и нормализацию обмена железа. Титрацию дозы при коморбидной сердечно-сосудистой патологии необходимо проводить постепенно. Для контроля эффективности терапии необходимо сдавать ТТГ через 4-8 недель после назначения новой дозы, после подбора дозы - ТТГ 1 раз в 6 месяцев. УЗИ ЩЖ 1 раз в год. С учѐтом анамнеза пациентки периодически наблюдать за уровнем гемоглобина и лактореей