ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №128

ъ

1. Болезнь Крона: илеоколит с поражением терминального отдела подвздошной кишки, слепой и восходящего отдела ободочной кишки, пенетрирующая (свищевая) форма, осложненная перианальными поражениями, стриктурой терминального отдела подвздошной кишки без нарушения кишечной проходимости, хроническое непрерывное течение, среднетяжелая атака. Анемия легкой степени тяжести.

2. Диагноз поставлен на основании жалоб пациента, анамнестических данных, объективного обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования.

3. Копрограмма (для обнаружения непереваренных фрагментов пищи, большого количества жира и грубых пищевых волокон).

ОАМ (для контроля за мочевыделительной системой).

Тотальная колоноскопия с илеоскопией (для подтверждения эндоскопических признаков болезни Крона).

КТ органов брюшной полости (для оценки состояния желудка, ДПК, тонкого кишечника).

Трансректальное ультразвуковое или МР-исследование прямой кишки и анального канала (при перианальных поражениях).

4. Препараты группы ГКС (как средства для индукции ремиссии, при б.Кронаилеоцекальной локализации, среднетяжелой атаки). Системные ГКС: преднизолон 60 мг; метилпреднизолон 48 мг перорально. Топические ГКС: будесонид 9мг/сут в теч 8 недель с последующим снижением по 3 мг в неделю.

Иммуносупрессоры: азатиоприн 2-2,5 мг/кг; 6-меркаптопурин 1,5 мг/кг.

Контроль эффективности через 2-4 недели. Терапия ГКС не превышает 12 недель.

Затем поддерживающая терапия тиопуринами.

5. Прогноз неблагоприятный т.к. заболевание носит прогрессирующий характер течения, пациент будет получать пожизненную терапию и проходить пожизненный мониторинг активности заболевания. Наблюдаются неблагоприятные факторы: перианальные поражения, пенетрирующая форма.

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №129

1. Хронический панкреатит, алкогольный, тяжелого течения, фаза обострения. Хронический гастрит типа В, ремиссия.

2. Диагноз выставлен на основании:

· Болевого синдрома: жалобы на боли в эпигастральной области постоянного характера, усиливающиеся после приѐма еды и иррадиирующие в подлопаточное пространство.

· Диспептического синдрома: беспокоит тошнота, отрыжка воздухом, снижение аппетита, быстрое насыщение, вздутие живота, в последние полгода периодически стул со склонностью к поносам.

· Данных пальпаторного исследования: при пальпации отмечает значительную болезненность в зоне Шоффара, точке Дежардена; в зоне Губергрица - Скульского, точках Губергрица, передней и задней точках Мейо – Робсона.

· Данных биохимического анализа крови: повышение уровня амилазы - 37 ед/л, гипергликемии – 8,5 ммоль/л.

· Данных копрограммы: кашицеобразной консистенции, стеаторея, креаторея.

· Значений фекальной эластазы – 100 мкг/г кала – что соответствует умеренной экзокринной недостаточности ПЖ.

· Данных УЗИ брюшной полости: увеличенные размеры ПЖ, структура диффузно неоднородная, эхогенность понижена, определяются кальцинаты в структуре ПЖ, увеличен диаметр вирсунгова протока.

· Данных ФГДС: Слизистая желудка в антральном отделе с очагами яркой гиперемии. Слизистая постбульбарного отдела ДПК несколько отѐчна.

3. План дополнительного обследования:

· Эндоскопическая рН-метрия для установления повышенной кислотности желудочного содержимого

· Уреазный дыхательный тест для выявления инфицированности H.pylori.

· ЭРХПГ (изменение структуры протоков, псевдокисты) - дает возможность обнаружить изменения протока ПЖ и его ветвей.

· определения концентрации гликозилированного гемоглобина A1c (HBA1C), уровня глюкозы крови натощак, проведения нагрузочной пробы с глюкозой – для определения эндокринной недостаточности ПЖ.

4. Цели патогенетической терапии: 1) прекращение употребления алкоголя и отказ от курения; 2) определение причины боли в животе и попытка снижения ее интенсивности; 3) Заместительная терапия экскреторной недостаточности ; 4) выявление и лечение эндокринной недостаточности на ранних стадиях до развития осложнений; 5) нутритивная поддержка;

В составе комбинированной терапии рекомендованы группы препаратов:

· Заместительная терапия экскреторной недостаточности : препараты панкреатический ферментов

· Ингибиторы протонной помпы – повышают эффективность ферментной терапии, опосредованно подавляют панкреатическую секрецию через ингибирование синтеза соляной кислоты, что приводит к уменьшению болевого синдрома.

· Анальгетики (НПВС) – купирование болевого синдрома.

· Миотропные спазмолитики – потенцируют действие периферических спазмолитиков, обладают спазмолитическим эффектом.

· При обнаружении H.pylori – эрадикационная терапия

5. Меры профилактики:

· При хроническом алкогольном панкреатите основной мерой вторичной профилактики является отказ от употребления алкоголя;

· Отказ от курения;

Стол №5 с ограничением потребления животных жиров и легкоусвояемых углеводов.