ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 13

1. Лабораторные исследования. Для исключения других кардиологических заболеваний необходимо проводить биохимическое исследование крови липидный спектр, маркеры некроза миокарда, электролитный состав крови, глюкоза сыворотки крови, оценку функционального состояния почек, печени и общеклинические исследования крови и мочи.

Инструментальные исследования: ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ, MРТ.

Электрокардиография. Всем пациентам необходимо записывать ЭКГ в 12 отведениях.

Наиболее типичные признаки гипертрофической кардиомиопатии: перегрузка и/или гипертрофия ЛЖ; отрицательные зубцы Т в грудных отведениях, что связано с выраженной ассиметричной гипертрофией миокарда ЛЖ; глубокие атипичные зубцы Q_во II, III и aVF отведениях;

Рентгенография органов грудной клетки. При рентгенологическом исследовании у большинства пациентов обнаруживают признаки увеличения ЛЖ и ЛП. реже — дилатацию восходящей аорты, однако, в ряде случаев тень сердца может быть нормальной.

Холтеровскоемониторирование - для оценки нарушений ритма сердца, выявления факторов риска ВСС. Выявление нестойкой ЖТ, ФП, признаков ишемии миокарда свидетельствует о повышенной риске ВСС.

ЭхоКГ — «золотой» стандарт в диагностике ГКМП. Критерии диагностики: Асимметричная гипертрофия миокарда левого желудочка - толщина межжелудочковой перегородки более 15 мм при нормальной или увеличенной толщине задней стенки ЛЖ.

Коронарография. Выполняют при ГКМП и частыми приступами стенокардии и у лиц старше 40 лет.

Генетическое картирование. ДНК-анализ мутантных генов — наиболее точный метод верификации диагноза ГКМП. Генетический анализ показан пациентам при сомнительном диагнозе и наличии наследственной предрасположенности.

2. Холтеровскоемониторирование - для оценки нарушений ритма сердца, выявления факторов риска ВСС. Выявление нестойкой ЖТ, ФП, признаков ишемии миокарда свидетельствует о повышенной риске ВСС.

Коронарография. Выполняют при ГКМП и частыми приступами стенокардии и у лиц старше 40 лет.

Генетическое картирование. ДНК-анализ мутантных генов — наиболее точный метод верификации диагноза ГКМП. Генетический анализ показан пациентам при сомнительном диагнозе и наличии наследственной предрасположенности.

3. Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия. ХСН I, ФК II.

4. Обоснование диагноза. Жалобы на синкопальные состояния при физической нагрузке. Данные ЭКГ и ЭхоКГ - толщина межжелудочковой перегородки –18 мм, индекс массы миокарда – 132 г/м2.

5. Леченияи рекомендации. Цели лечения: уменьшение клинических симптомов заболевания, замедление прогрессирования ХСН, профилактика ВСС и тромбоэмболии.

Показания к госпитализации:

Ухудшение симптомов ХСН.

Нарушения ритма сердца: впервые возникшие, гемодинамически значимые, жизнеугрожающие.

Мозговая симптоматика (синкопальные, пресинкопальные состояния). Упорные ангинозные боли.

Немедикаментозное лечение:

Снижение избыточной массы тела.

Отказ от употребления алкоголя и курения.

Исключение интенсивных физических нагрузок.

Пациентам с клиническими проявлениями заболевания и обструкцией выходного отдела ЛЖ. используют β-адреноблокаторы и антикоагулянты. β-адреноблокаторы назначают в максимально переносимой дозе

Верапамила (при отсутствии эффекта отβ-адреноблокаторы и пациентов с астмой).

При развитии ХСН лечение осуществляют по стандартам ведения пациентов с недостаточностью кровообращения.

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №14

1.  Предположите наиболее вероятный диагноз. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), 2-я степень (В).

2.  Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Обоснование диагноза ГЭРБ: на основании симптомов изжоги и регургитации, возникающие при перемене положения тела.

 (ГЭРБ), 2-я степень (В) по Лос-Анджелеской классификации,1994 (при эндоскопии отдельные несливающиеся эрозии дистального отдела пищевода размером до 5 мм).

3.  Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. План:

-Тест с ИПП (омепразолом 20мг утром и вечером или рабепрозолом в полной суточной дозе) 7 дней.

-РН-метрия 24-часовая (помогает выявить «патологические» рефлюксы;

- Эндоскопическая хромоскопия (метиленовый синий и пр.) не показаны, т.к. «стаж» болезни небольшой, эндоскопическая картина 2-я стадия (нет подозрений на пищевод Баррета).

- Моногметрия пищевода: изучает моторику, давление в разных отделах.

4.  Назовите группы лекарственных препаратов и 1– 2 их представителей в составе комбинированной терапии. Обоснуйте свой выбор.

Группы препаратов:

-альгинаты (Гевискон),

-ингибиторы протонововой помпы- наиболее эффективный контроль желудочной секреции, особенно препараты последнего поколения (омепразол- Омез,Ультоп, Инста; рабепразол- Париет;пантопразол-Контролак;    эзомепразол- Нексиум, Эманера);

-Прокинетики: церукал (Реглан, Церукал), домперидол (Мотилиум, Мотилак);

итоприда гидрохлорид (Ганатон, Итомед); тримебутин (Тримедат); -Антациды: альмагель, Маалокс.

-Н2- блокаторы: фомотидин (гастросидин, кваматер), ранитидин (зантак, Ранисан):

назначают по показаниям, т.к. не дают полного контроля желудочной секреции)

5.  Какие рекомендации по изменению образа жизни необходимо дать пациентке?

Рекомендации: дробный прием пищи, исключить продукты, вызывающие изжогу (жирную, кислую, кофеинсодержащую, газированные напитки и пр.), отказ от «позднего» ужина, «высокий головной конец» кровати во время сна, не наклоняться/ложиться 40-60 мин после еды, не носить стягивающую /стесняющую одежду; похудеть (ИМТ=31 кг/м2.-ожирение 1степени); исключить курение и алкоголь. Исключить подъем тяжестей и работы «в наклон».