ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №11

1.Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его.

Фолликулярная ангина (острый тонзиллит).

2.  С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

Дифференцированный диагноз: Острый лейкоз, протекающий с цитопенией, гипопластическая анемия, в.ч. со специфическими ангинами (инфекционный мононуклеоз,сифилитическая).

3.  Назначьте лечение.

Антибиотики: внутрь Амоксициллин по 0,5х 3 раза/сут, при аллергии на пенициллины- макролиды внутрь (Кларитромицин о,25х 3 раза/сут.,Спирамицин 3 млн Ед 2 раза/сут.; Джозамицин 0,4 х 3 раза/сут. Антисептики для полоскания горла (мираместин, октенисепт, хлоргексидин); жаропонижающие средства: ибупрофен, кетопрофен, парацетамол, ибуклин).

4. Назначьте обследование, обоснуйте.

Обследование: ОАК клинический + Ретикулоциты, тромбоциты, гематокрит + МОР (для полноценной оценки гемограммы и исключения сифилитической ангины); биохимический анализ крови (определение острофазовых маркеров: СРБ, РФ, т.к. они могут быть повышены при вирусных инфекциях, сифилисе и пр.; исследование на АТ к АСЛО (маркер инфекционного и иммунного воспаления, исключить стрептококковую ангину и провести при необходимости профилактику острой ревматической лихорадки): ПЦР - для исключения специфических ангин. ЭКГ (для исключения осложнений- ревмокардита). Консультация ЛОР-врача.

5. На фоне проводимой терапии улучшения не наблюдалось, пациентка пришла на повторный амбулаторный прием к терапевту.

Получен результат общего анализа крови: гемоглобин - 118 г/л, эритроциты – 3,8x1012/л, ЦП- 0,93, ретикулоциты - 0,8‰ , тромбоциты – 190х109/л, лейкоциты - 1,0х109/л, палочкоядерные - 1%, сегментоядерные - 10%, эозинофилы – 0%, базофилы – 0%, моноциты – 3%, лимфоциты – 86%, СОЭ - 23 мм/ч.

Поставьте диагноз. Какова дальнейшая тактика ведения пациентки? Предположительный диагноз: Гипопластическая анемия.

(Клиника характерна для гипопластической анемии: острое начало, лихорадка, при тяжелых формах может быть ангина фолликулярная с увеличением региональных л/узлов, печень и селезенка не увеличены, что характерно для гипопластической анемии; есть в анамнезе этиологический фактор - прием диклофенака. ОАК: нормохомная анемия, снижение ретикулоцитов, тромбоцитов норма (150-400), лейкоцитопения + нейтропения, относительный лимфоцитоз, анэозинофилия указывает на плохой прогноз при инфекционном процессе).

Тактика: направление в онкодиспансер для консультации гематолога с целью исследования мазка крови и проведения пункции костного мозга для оценки миелограммы и уточнения диагноза, т.к. дифферециальный диагноз необходимо проводить, прежде всего, с острым лимфобластным лейкозом.

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №12

1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте.

Внебольничная пневмония, нижнедолевая справа, нетяжелое течение. ДН-0 ст. Диагноз выставленна основании синдромов: лихорадки, интоксикации, воспалительной инфильтрации легочной ткани. Признаков ДН - нет; нетяжелое течение (по шкале CRB-65- 0 баллов).

2. Назначьте обследование, обоснуйте.

Обследование: Рентгенография ОГК в 2-х проекциях, ОАК клинический, анализ мокроты (мазок) на атипичные клетки, окраска по Циллю-Нильсону на ВК.

3.Пациенту проведена рентгенограмма лѐгких в прямой и боковой проекции

– выявлены инфильтративные изменения в нижней доле правого лѐгкого. Заключение: правосторонняя нижнедолевая пневмония. Назначьте лечение. Лечение: Амоксициллин (Флемоксин солютаб) по 500 мгх3 раза в сутки или по 1000х2 раза/сут на 7-10 дней, при непереносимости пенициллина- 16-членные макролиды (Спирамицин 3 млн Ед 2 раза/сут.; Джозамицин 0,4 х 3 раза/сут.).

4.Несмотря на проводимую терапию состояние больного ухудшалось, мокрота стала зелѐной, симптомы интоксикации усилились. Через 3 дня пациент явился на повторный приѐм к врачу поликлиники. Получен результат общего анализа крови: гемоглобин - 130 г/л, эритроциты – 4,2x1012/л, ЦП 0,91, ретикулоциты - 1,0%. тромбоциты – 220х109/л, лейкоциты - 0,9х109/л, п/я - 2%, с/я - 8%, эозинофилы – 0%, базофилы – 0%, моноциты – 4%, лимфоциты – 86%, СОЭ - 30 мм/ч. Установите окончательный диагноз, обоснуйте Генуинный агранулоцитоз (причина неизвестна, препаратов, которые могли бы вызвать агранулоцитоз, больной не принимает), (подозрение на острый лейкоз), правосторонняя нижнедолевая пневмония (возможно абсцедирующая - появилась гнойная мокрота на фоне антибиотикотерапии, симптомы интоксикации усилились, состояние ухудшилось).

5.Дальнейшая тактика лечения пациента.

Госпитализация в пульмонологическое отделение (учитывая Заключение:

правосторонняя нижнедолевая пневмония, ухудшение состояния, интоксикации), дообследование (КТ органов грудной клетки, мазок крови, консультация гематолога)