ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №5

1. Гипертоническая болезнь III стадии, степень1, риск 4 Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Экстрасистолия.    

2. Клинически манифестное поражение периферических артерий в виде синдрома перемежающей хромоты (ноющие болей в области икроножных мышц при ходьбе на расстоянии 250-300 метров, купирующихся в покое) относится к ассоциированным клиническим состояниям, поэтому Гипертоническая болезнь III стадии , плюс учитываемы факторы риска (мужской пол, курение) – риск очень высокий -4 .    

3. Развернутый анализ крови, анализ мочи. Глюкоза крови. Липидный спектр (общий ХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, триглицериды). Б/х анализ крови (мочевина, креатинин, калий, натрий), расчет СКФ – для уточнения функции почек и определения стадии ХБП. Допплеровское исследование артерий нижних конечностей для определения степени стенозирования артерий нижних конечностей (т.к. клинически – синдром перемежающей хромоты). Допплеровское исследование брахиоцефальных артерий (для определения степени атеросклеротического поражения сонных артерий). ЭХОКГ (определение размеров камер сердца, состояние клапанного аппарата, подсчет ИММЛЖ, выявление систолической и/или диастолической дисфункции миокарда). Холтеровское мониторирование ЭКГ - уточнить характер нарушения ритма, выявление ишемических изменений, эпизодов безболевой ишемии миокарда, т.к. больной не сможет выполнить субмаксимальную физическую нагрузку из-за болей в ногах.    

4. Антагонисты кальция и ингибиторы АПФ – показаны при периферическом поражении артерий. Диуретики тиазидные – в составе комбинированной терапии

5. Бета- блокаторы – не рекомендуются больным с клинически манифестным поражением артерий нижних конечностей

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №6

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,0%.Диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии. Соп. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Фон. Экзокринно-конституциональное ожирение 2 степени.

2   Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Сахарный диабет 2 типа поставлен на основании выявленной гиперкликемии натощак (глюкоза крови 6,9 ммоль/л) и выраженной глюкозурии (4+) у женщины 50 лет с ожирением (ИМТ 37 кг/м2). Целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,0 %- на основании отсутствия тяжелых макрососудисты осложнений и риска тяжелой гипогликемии у женщины среднего возраста. 

Диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии определена на основании выявления белка в общем анализе мочи (0,15г/л) на фоне сахарного диабета. Систоло-диастолическое повышение АД max до 150 и 95 мм.рт.ст в течении 6 месяцев позволяет диагностировать АГ.Учитывая наличие ассоциированного клинического состояния (диабетическая нефропатия) у пациентки 3 стадия , очень высокий риск. Экзокринно-конституциональное ожирение 2 ст – на основании ИМТ 37 кг/м2 20

3   Составьте план обследования пациента.

ОАК, ОАМ, б/х исследование крови (общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, холестерин, ЛПНП, ЛПВП,ТГ,ИА, глюкоза крови, общий билирубин, АСТ,АЛТ,мочевая кислота, гликированный гемоглобин, расчет СКФ, калий,натрий,кальций), гликемический профиль, суточная приеинурия, УЗИ органов брюшной полости и почек, ЭКГ, ЭХО-КГ, осмотр окулиста.

4   Препарат какой группы антигипертензивных лекарственных средств

Вы бы рекомендовали пациенту? Обоснуйте свой выбор. 

Препаратами выбора для антигипертензивной терапии больных сахарным диабетом являются иАПФ в следствии нефропротективного действия и отсутствия влияния на чувствительность к инсулину.       

5   Какой глюкозоснижающий препарат Вы бы     рекомендовали пациенту?

Обоснуйте Ваш выбор.

В качестве старта терапии в данном случае можно рекомендовать агонисты   рецепторов ГПП-1 (эксенатид, лираглутид, ликсисенатид). Лекарственные  средства этой группы не вызывают гликемии, эффективно снижают массу тела и уровень систолического АД, обладают потенциально протективным эффектом в отношении β-клеток поджелудочной железы. Ограничением к применению является тяжелое нарушение функции почек (СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2), печени,сердечная недостаточность 3-3 функционального класса, ВЗК, парез желудка.

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №7

1.  Хронический атрофический гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori, обострение. Функциональная диспепсия: постпрандиальный дистресс-синдром.

2.  Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз «Хронический гастрит» поставлен на основании данных анамнеза (страдает хроническим гастритом в течение 20 лет), данных осмотра (болезненность в эпигастрии и пилоро-дуоденальной зоне при пальпации), данных фиброгастроскопии (гиперемия слизистой желудка), гистологического исследования (полиморфноклеточная инфильтрация слизистой).Атрофический гастрит ставится на основании данных эндоскопии, подтвержденных гистологическим исследованием биоптата слизистой. Связь с хеликобактерной инфекцией доказана положительным быстрым уреазным тестом.Функциональная диспепсия: постпрандиальный дистресс-синдром поставлен на основании жалоб пациента на тяжесть, чувство переполнения в животе после еды, тошноту.

3.  Составьте план дополнительного обследования пациента.

Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ кала, рН-метрия желудка, УЗИ органов брюшной полости.

4.  Назначьте медикаментозное лечение, обоснуйте свой выбор

Прежде всего, необходимо назначение эрадикационной терапии. Рекомендовано применение терапии первой линии: ингибитор протонной помпы 2 раза в день (например, рабепразол 20 мг 2 раза в день) вместе с амоксициллином 1 гр 2 раза в день и кларитромицином 500 мг 2 раза в день продолжительностью 10-14 дней. Возможно добавление к этой схеме висмута трикалия дицитрата 240 мг 2 раза в день и Saccharomyces boulardii (по 250 мг 2 раза в сутки) для повышения эффективности эрадикации. Для купирования симптомов постпрандиального дистресс-синдрома назначают прокинетики, например, итоприд 50 мг 3 раза в день на 3 недели.

5. Разработайте план диспансерного наблюдения пациента

Пациенты с хроническим атрофическим гастритом находятся на диспансерном учете у участкового терапевта по месту жительства пожизненно. Рекомендуется осмотр 1 раз в год, с проведением общего анализа крови и фиброгастроскопии с биопсией. По возможности - анализ желудочного сока 1 раз в 5 лет. Рекомендуется соблюдение щадящей диеты, отказ от раздражающей пищи и напитков.