ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ 16

1. Правосторонняя почечная колика.

2. Имеет место характерная клиническая картина, болевой синдром с иррадиацией в поясницу и в область правого мочеточника, умеренный лейкоцитоз, рентгенологически – тень конкремента в области в/3 мочеточника.

3. Общий анализ крови и мочи в динамике, УЗИ, КТ.

4. Дифференцировать необходимо в первую очередь с острым аппендицитом, острой гинекологической патологией (внематочная беременность, перекрут кисты яичника, апоплексия яичника справа).

5. Неотложная госпитализация в урологическое отделение, назначение спазмолитической терапии, динамический лабораторный и инструментальный контроль. При отхождении конкремента тактика консервативная, при отсутствии динамики на спазмолитической терапии – хирургическое лечение.

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 17:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.       

ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II ФК. Ожирение 2 степени. ГЛЖ. Дислипидемия. ХОБЛ ?

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.      

Характерная клиническая картина ИБС (боли за грудиной с иррадиацией в межлопаточное пространство, преимущественно возникающие при быстрой ходьбе или при подъѐме по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе, купирующиеся приѐмом 1 таблетки нитроглицерина сублингвально), наличие факторов риска ИБС (мужской пол, возраст, курение, алкоголизм, ожирение, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия). В пользу ХОБЛ – длительный стаж курения, ИК =480, в лѐгких дыхание жѐсткое.      

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.    

ВЭМ или тредмил (для подтверждения стенокардии и диагностирования функционального класса)     

Холтеровскоемониторирование-ЭКГ(выявитьпризнакиишемии аналогичные как при ВЭМ, сопровождаемые болью или эпизоды без болевой ишемии, но может не выявиться ничего, если пациент не выполнял каких-либо нагрузок

ЧПСП (При увеличении ЧСС могут появиться признаки ишемии аналогичные как при ВЭМ).

ЭХО-КГ  (выявить признаки атеросклероза аорты, а при доплерографии поражения проксимальных частей коронарных артерий, выявляются признаки рубцовых изменений миокарда, аневризмы сердца и дифференциальная диагностика с другими заболеваниями сердца).     

Стресс-ЭХО-КГ (для выявления участков ухудшение сократимости на фоне нагрузки)          

Коронарография (является золотым стандартом исследования при стенокардии для ее диагностики и решения вопроса о методах реваскуляризация, существенным считается сужение коронарной артерии более 50%)

ДС с ЦДК БЦА (выявить признаки атеросклероза брахиоцефальных артерий)

Сахар крови                

Спирометрия (оценить функцию внешнего дыхания: ОФВ1,ФЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ)

4. Какие группы лекарственных препаратов необходимо назначить пациенту?

Обоснуйте свой выбор.        

Нитраты(для купирования приступа стенокардии применяются быстродействующие формы нитратов: нитроглицерин – 0.5-1 мг под язык или изосорбид динитрат – 5-10 мг под язык. Эти препараты применяются и в виде спрея (нитроспрей, изокет-спрей-1.25мг) 1-3 орошения полости рта с интервалом в 30 сек.    

β-адреноблокаторы (предупреждение приступов стенокардии за счет снижение ЧСС     до 50-55 в мин и АД в покое, уменьшаться их прирост при нагрузке, это снижает потребность миокарда в кислороде) При подтверждении диагноза ХОБЛ рассмотреть назначение кардиоселективных

β-адреноблокаторов, антогонистов кальция или блокаторов if-каналов.

Антитромбоцитарные препараты (подавляют агрегацию тромбоцитов и препятствуют формированию тромбов в коронарных артериях)

Статины (длительная липидснижающая терапия обязательна при всех формах ИБС на фоне строгой гиполипидемической диеты, целевой уровень ХсЛНП <1,8 ммоль/л(<70 мг/дл) или на >50% от исходного уровня)

иАПФ (назначение ингибиторов АПФ обосновано учитывая у пациента ГЛЖ)

5.На стресс-ЭХО-КГ выявлено ухудшение сократимости в 4 сегментах. Ваша дальнейшая тактика ведения больного?   

У пациента повышенный риск инфаркта миокарда, необходимо провести коронарографию и по ее по результатам определить тактику инвазивного вмешательства (АКШ или стентирование).   

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №18

1. Наиболее вероятный диагноз:

Внебольничный неосложненный хронический пиелонефрит, фаза обострения. ХБП С1, А3

Обоснование: обострение заболевания возникло вне стационара, признаков нарушения уродинамики нет, что позволяет говорить о внебольничном неосложненном пиелонефрите. В пользу наличия обострения свидетельствует снижение относительной плотности мочи, лейкоцитурия, протеинурия, ускорение СОЭ. ХБП С1 объясняется отсутствием снижения СКФ, А3- протеинурия, определяемая в общем анализе мочи соответствует уровню протеинурии более 300 мг/сутки.

3. План дополнительного обследования:

- бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антимикробным препаратам (необходимо с учетом хронического процесса и неоднократных обострений в анамнезе)

4. Дифференциальный диагноз:

- хронический гломерулонефрит: процесс всегда симметричен, протекает без выраженной лихорадки, сопровождается развитием отечного синдрома, синдрома артериальной гипертонии. В анализах мочи- протеинурия, цилиндрурия, эритроцитурия. Возможно развитие нефротического синдрома. Золотой стандарт диагностики – биопсия.

- туберкулез почки: в анамнезе – туберкулез других органов, в анализах мочи-гематурия, протеинурия, также в моче обнаруживаются микобактерии туберкулеза. Характерно при проведении урографии обнаружения рубцового сужения мочеточников, очагов деструкции почечной паренхимы.

5. Тактика лечения:

- эмпирическая антимикробная терапия: фторхинолоны - ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день; левофлоксацин 500 мг 1 раз в день; норфлоксацин по 400 мг 2 раза в день; офлоксацин по 200—400 мг 2 раза в день. Длительность антимикробной терапии 10-14 дней.

2. -для усиления эффекта антимикробной терапии – монурель 1 таб в течение 7 дней. В дальнейшем при возникновении неблагоприятных условий (переохлаждение и т.д.) – в целях профилактики по 1 таб. 7 дней