ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №2

1.  Персистирующая форма фибрилляции предсердий

2.  Трепетание предсердий – на ЭКГ характерны пилообразные волны F одинаковой величины с ЧСС 250-450 в минуту. Возможна ритмированная форма с одинаковыми интервалами R-R. Пароксизмальная реципрокная атриовентрикулярная тахикардия – характерно внезапное начало и конец, ритм правильный, QRS не расширен, зубец P не определяется или находится за QRS.

3.  ЭХОКГ – для выявления структурных изменений в сердце. Оценить размеры камер сердца, состояние клапанного аппарата, сократительную способность миокарда, легочную гипертензию, наличие тромбов в полостях сердца.

ЧПЭхоКГ – для выявления тромбов в левом предсердии (ушко левого предсердия)

Анализ крови (калий, натрий, АЛТ, АСТ). Глюкоза крови. Определение МНО.

Креатинин крови с определением СКФ. Определение уровня ТТГ.

ДС с ЦДК брахиоцефальных артерий (у больного имеется АГ, снижение памяти) для выявления значимых стенозов сонных артерий.

ФГС – в анамнезе язвенная болезнь (перед назначением антикоагулянтов), ФГС, Р-скопия желудка с барием – для исключения грыжи ПОД (появление приступов при изменении положения тела).

4.  Риск развития системных ТЭО рассчитывается по шкале CHADS2 и CHA2DS2VASc. У данного пациента имеется артериальная гипертония –1 балл, возраст старше 75 лет – 2 балла. Таким образом, у больного 2 «больших» факторов риска, в сумме 3 балла – показан прием пероральных антикоагулянтов.

5.  Структурные заболевания сердца, характеризующиеся поражением миокарда, перикарда, клапанного аппарата и крупных сосудов сердца. Артериальная гипертония. Сердечная недостаточность. Врожденные и приобретенные пороки сердца. Первичные кардиомиопатии. Ишемическая болезнь сердца. Нарушение функции щитовидной железы. Избыточная масса тела и ожирение. Сахарный диабет. ХОБЛ. Апноэ во время сна. ХБП отмечается у 10-15% больных с ФП. Возраст (рискразвития ФП увеличивается с возрастом). У данного пациента факторами риска являются возраст старше 75 лет, артериальная гипертония.

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №3

1. Предварительный диагноз. Хронический паренхиматозный билиарнозависимый (холангиогенный) панкреатит в стадии обострения, средней степени тяжести с выраженной внешнесекреторной (синдром мальдигестии и мальабсорбции) с развитием дефицитных состояний и внутрисекреторной недостаточностью поджелудочной железы.

2. Поражение поджелудочной железы происходит в связи с гибелью ее клеток за счет активизации панкреатических ферментов в протоках и ткани поджелудочной железы с последующей их гибелью и замещением соединительной тканью.

Методыобследования. Для подтверждения морфологических изменений в поджелудочной железе необходимо ультразвуковое исследование и МРТ. Для выявления и оценки степени выраженности внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы определяют суточный уровень эластазы в кале. Внутрисекреторная функция поджелудочной железы оценивается по уровню сахара в крови. Определение активности амилазы и липазы в крови позволяет оценить активность патологического процесса (синдром уклонения ферментов в кровь) – обострение или ремиссия.

4. Тактикалечения.

Лечение при обострении хронического воспалительного процесса в ПЖ.

При обострении ХП купируют с помощью консервативной терапии: используют средства для снижения функциональной активности ПЖ непрямыми методами (антациды, ингибиторы протонной помпы, при выраженном обострении – спазмолитики, октреотид по 50мкг п/к.).

Поддерживающая терапия после стихания явлений обострения.

После стихания обострения назначают ферментные препараты (креон, панцитрат и др.).

Диета. Отказ от алкоголя, курения и строгое соблюдение диеты.

При тяжелом обострениях ХП, с ночными болями и рвотой рекомендуется голодание в течении 1-3 суток. После уменьшения выраженности симптомов - диета №5 или №1.

В период обострения потребление жира уменьшают до 70 - 80 г, белка - до 100 - 110 г, питание пяти или шестиразовое.

5. Дифдиагноз.

Дифдиагноз проводится по принципу исключения синдромосходных заболеваний. Синдром панкреатических болей – необходим дифдиагноз с гастродуодеальнальни язвами, заболевания тонкой кишки, корешковым синдромом при поражения нижнегрудного отдела позвоночника, карциномой желудка, поджелудочной железы, почек, поперечной ободочной кишки. Каждого больного с упорными болями и похуданием обследуют с онкологической настороженностью, особенно при гиперпластических (псевдоопухолевых) вариантах ПЖ.

Дифференциальная диагностика ХП с внешнесекреторной недостаточностью проводится с хроническими атрифическими гастритами, заболеваниями тонкой кишки, протекающих с синдромом мальабсорбции (целиакия, лимфома, болезнь Уипла, хронический энтерит)

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №4

1. Астма, неуточненной форма, легкого персистирующего течения (астма впервые выявленная).

(Пациент молодого возраста, наследственность отягощена (мать болеет астмой); симптомы- приступы удушья, суточная (чаще ночью) и сезонная зависимость (весенне-осенний период); легкое течение персистирующее -2-3 раза в неделю приступы).

2. План:

-рентгенография (с дифференциально-диагностической целью: исключить хронический бронхит и др. заболевания, протекающие под «маской» астмы); -ОАК: выявление эозинофилии -Общий анализ мокроты: спирали куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, исключить атипичные клетки;

-Мокрота на посев, по Цилю- Нильсону- для выявления ВК

-Спирометрия + пробы с бронхолитиками (выявление обструкции и положительной реакиии ОФВ1 на сальбутамол (+15%-по ВОЗ); -Пикфлоуметрический мониторинг ( суточные колебания ПСВ +15% (по ВОЗ); -Выявление аллергического фона: Ig общий и Ig специфические (ингаляционные);при невозможности их проведения- скарификационные аллерго тесты; ЭКП- эозинофильный катионный протеин (повышен при астме); оксид азота в выдыхаемом воздухе (повышен при астме).

-Консультация пульмонолога, аллерголога- иммунолога, отоларинголога.

3. План лечения: учитывая легкое течение (это 2-я ступень) – показаны ИГКС в низких доза (например, Пульмикорт Турбухалер по 100-200 мкг утром и вечером); «по требованию» - сальбутамол по 1-2 дозе (200 мкг/ ингаляцию), как скорая помощь при приступах (но не более 3-4 раз/сут).

4. Проведение врачебно-трудовой экспертизы (ВТЭ), противопоказанные виды труда. Рекомендовано решить вопрос об изменении условий труда, т.к. он водитель.

Противопоказан:

-Тяжелый физический труд.

-Работа с выраженным нервно-психическим напряжением.

-Воздействие неблагоприятных метеоклиматических факторов (температура, влажность и т.п.).

-Работа в условиях запыленности, загазованности и контакта с аллергенами.

-Все виды трудовой деятельности, которые в связи с приступом могут нанести вред самому больному и окружающим (летчики, авиадиспетчеры, работа на высоте, обслуживание движущихся частей, механизмов, конвейер), в т.ч. водители. -Длительные командировки.

5. Укажите показания к неотложной госпитализации у пациента.

Госпитализации не нуждается (легкое течение, ДН-0 степени: нет цианоза, ЧДД-18, гемодинамика стабильная)