ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №8

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. ОКС с подъемом ST в задней стенке, острый период.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Ангинозная боль, не уступающая нитратам, продолжительность болевого синдрома 2 часа, ЭКГ признаки ОКС с подъемом ST с локализацией процесса в задней стенке левого желудочка.

3. Какой должна быть тактика ведения пациента на догоспитальном этапе? Обоснуйте свой выбор.

При согласии больного на коронарографию и дальнейшее хирургическое вмешательство госпитализация в торакальный центр для ЧКВ (время доставки 30 минут).

При отказе больного от ЧКВ – госпитализация в кардиоблок стационара.

4. Какой объѐм медикаментозной помощи должен быть оказан пациенту на догоспитальном этапе?

- если боли не купируются внутривенным ведением нитратов, препарат выбора

морфин; - аспирин 325 мг разжевать; клопидогрель 300 мг( при планируемом ЧКВ - 600 мг); - гепарин 4000ЕД:

- бета-адреноблокаторы короткого действия (анаприлин 40мг) разжевать.

5.  Достаточно ли данных для постановки диагноза инфаркт миокарда? Обоснуйте свой ответ. При необходимости предложите дополнительные методы исследования.

Для определенного диагноза ИМ необходимо 3 составляющих: клиника, уровень ферментов крови, ЭКГ данные.

Для подтверждения диагноза необходимо определить уровень тропонинов Т и I (кардиоспецифичные ферменты, чувствительность и специфичность которых 100%).

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №9

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Хронический пиелонефрит, стадия обострения ХПН0.

Сахарный диабет 2 типа, рекомендованный уровень HbА1с ≤ 7,0 % достигнут. Гипертоническая болезнь II ст., риск 3.

Хронический паренхиматозный панкреатит, средней степени тяжести, ремиссия. Избыточная масса тела (ИМТ – 29 кг/м²).

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Мочевой синдром с преобладанием лейкоцитурии, умеренный лейкоцитоз с повышением СОЭ в ОАК и УЗИ признаки структурных изменений почек (деформация ЧЛС с обеих сторон, кисти) свидетельствует о хроническом воспалительном процессе с поражением ЧЛС в стадии обострения - хронический пиелонефрит в стадии обострения основной диагноз. Азотовыделительная функция (креатинин крови) сохранена.

Сахарный диабет предрасполагает к латентному бессимптомному течению бактериальной мочевой инфекции. Достижение рекомендованного уровня HbА1с ≤ 7,0 % (5.6%).

Гипертоническая болезнь II ст., риск 3, учитывая выявленные признаки гипертрофии левого желудочка (поражение органа мишени АГ и наличие факторов риска ССЗ).

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

Ведение пациента амбулаторно или стационарозамещающий вид медицинской помощи (дневной стационар, стационар дневного пребывания). По предварительному диагнозу обследование в объеме:

· моча по Нечипоренко (подтвердить лейкоцит- и эритроцитурию),

· проба Реберга с оценкой СКФ,

· моча по Зимницкому (оценка суточного объема, концентрационной функции и соотношения ночного и дневного диуреза),

· посев мочи на стерильность и чувствительность к а/б в случае неэффективности терапии первой линии,

· биохимическое исследование крови: липидный профиль.

· контроль в динамике глюкозы крови, ОАК, ОАМ,

· график АД и пульса,

· ЭКГ.

3. Назначьте терапию. Обоснуйте свой выбор.

· антибактериальная таблетированная терапия препаратами первой линии: цефиксим 0,4 гр. 1 р/днь или левофлоксацин 0,5 – 0,75 гр. 1 р/день 10 -14 дней.

· на фоне соблюдения диеты, продолжить сахароснижающую терапию в прежнем режиме - метформин 2000 мг /с,

· продолжить плановую гипотензивную терапию - валсартан 40 – 80 мг/сутки, при повышении АД по требованию - капотен 12,5 – 25 мг. под язык.

4. Через 10 дней после лечения нормализовался общий анализ мочи Коррекция образа жизни с целью снижения инсулинорезистентности:

- коррекция уровня ФА,

- снижение массы тела,

- отказ от курения,

- продолжить сахароснижающую и гипотензивную терапию в объеме до обострения хронического пиелонефрита,

-  «Д» учет у терапевта в поликлинике по м/ж по Артериальной гипертензии, Сахарному диабету.

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №10

1   Предположите наиболее вероятный диагноз.

     Осн. Сахарный диабет 2 типа. Впервые выявленный.

     Соп. Ожирение 1 степени - ИМТ 31 кг/м2 . Гипертоническая болезнь II ст.

     Риск IV. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Жировой гепатоз.

2   Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

     Сахарный диабет диагностируется на основании гипергликемии натощак - 9,2 ммоль/л, глюкозурии. 2-ой тип СД обусловлен: возрастом больного - 52 года, наличием ожирения по абдоминальному типу (ОТ 100 см), наличием артериальной гипертонии, а также отсутствием клинических проявлений диабетического синдрома (жажда, сухость во рту, похудание).

3   Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента

Гликемический профиль, гликозилированный гемоглобин, С-пептид, кетоновые тела крови, ацетон в моче, К, Na, креатинин крови, моча на микроальбуминурию.

Консультация окулиста (осмотр глазного дна). Эхо-     КГ.

4   Назначьте терапию. Обоснуйте свой выбор.   

     Модификация образа жизни с целью снижения массы тела:Диета с ограничением суточного калоража за счет ограничения жиров животного происхождения, исключения легкоусвояемых углеводов. 

     Дозированная физическая активность – рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю (ходьба быстрым шагом, плаванье). Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю.   

     С целью снижения инсулинорезистентности и уменьшения продукции глюкозы печенью рекомендован прием бигуанидов – Метформин по 1.500 2000 мг. в сутки (начальная доза – 500 мг во время ужина).     

     Гипотензивная терапия (нолипрел А ФОРТЕ 5/1,25 периндоприл +индопамид).         

     Гиполипидемическая терапия - статины (аторвастатин 10 мг 1 раз в день начальная доза) под контролем АЛТ, АСТ.   

Через 6 месяцев регулярной терапии – АД колеблется в пределах 150-160/90-95 мм рт.ст., глюкоза натощак – 5,4 ммоль/л, Нв А1с 6.5%, общий холестерин 5–4, 5 ммоль/л, ТГ – 1,5 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л, креатинин – 88 мкмоль/л, альбуминурия – 10 мг/сутки.

5. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

В результате лечения (через 6 месяцев):

-   достигнуты целевые значения НвА1с и глюкозы натощак (для данного больного целевое значение НвА1с < 7% (у    пациента-6.5%), глюкозы натощак < 7 ммоль/л (у пациента 5,4 ммоль/л);

     - не достигнуты целевые значения общего холестерина и ЛПВП (ОХ < 4,5ммоль/л, ЛПВП > 1,0 ммоль/л), у пациента 4, 5 ммоль/л и 1,2 ммоль/л соответственно;

не достигнуты целевые значения АД ≤ 140/85 мм.рт.ст ( у пациента АД колеблется в пределах 150-160/90-95 мм рт.ст.),

выявлена микроальбуминурия, что свидетельствует о наличии у больного ХБП С 2А1 (СКФ по CKD-EPI 85 мл/мин/1,732).

На основании полученных данных необходимо увеличить дозу аторвастатина до 20 мг в сутки 1 раз в день, увеличить дозу Нолипрела - перевести пациента на прием Нолипрела А БИ-ФОРТЕ 10/2,5.