ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №15

1.  Предположите наиболее вероятный диагноз. Железодефицитная анемия, обусловленная меноррагиями.

2.  Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз установлен на основании синдромов: сидеропении (выпадение волос, ломкость ногтей, сухость кожи, ногти с выраженной продольной исчерченностью, «ложкообразные», диффузная алопеция и циркуляторно-гипоксемического синдрома (слабость, головокружение, тоны сердца: ослабление I и II тона во всех точках при аускультации; ЧСС-90 уд в минуту- тахикардя. АД - 100/70 мм рт. ст.-гипотония).

Железодефицит связан с хроническими кровопотерями: страдает меноррагией – месячные обильные, затяжные, по 7-10 дней каждые 28 дней. АЧТВ -26 с (норма 28-38 сек) , фибриноген- норма (2-4г/л).

3.  Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. План обследования:

Необходимо исследовать:

-сывороточное железо (отмечается при железодефицитном состоянии снижение показателя менее 11 мкмоль/л у женщин при норме 13-30 мкмоль/л); -общую железосвязывающую способность сыворотки (отмечается повышение показателя ЖССС, норма в среднем 30-85 мкмоль/л)

- ферритин сыворотки крови (уменьшение показателя) - менее 10 мкг/л (норма в среднем 15-200 мкг/л).Ферритин плазмы - мера депо железа и лучший тест для подтверждения дефицита железа.

4.. Через 2 дня пациентка пришла на повторный прием с результатами анализов: клинический анализ крови: гемоглобин - 95 г/л, эритроциты - 1,12 x 1012/л. MCV 75 фл, MCH 22 пг, ретикулоциты - 0,9%, тромбоциты – 226х109/л, лейкоциты - 4,9х109/л, палочкоядерные - 4% , сегментоядерные - 51%, моноциты – 0,10x109/л, лимфоциты – 1,7x109/л, СОЭ - 36 мм/ч. Сывороточное железо - 4,2 мкмоль/л, ОЖСС -82 мкмоль/л, коэффициент насыщения трансферрина - 23,5%, АЧТВ -26 с, ПТВ 14 с, фибриноген -3,1 г/л. Консультация гинеколога назначена на следующий день. Назначьте лечение.

У  пациентки подтверждена гипохромная микроцитарная (MCV 75 фл, MCH 22 пг) анемия (геморрагической этиологии), легкой степени тяжести (по гемоглобину - 95 г/л), есть уменьшение сывороточного железа - 4,2 мкмоль/л, ОЖСС - 82 мкмоль/л (норма).

Лечение: проводится железосодержащими препаратами (по ВОЗ - препараты двухвалентного сульфата железа, т.к. они лучше всасываются и дешевле: Тардиферон, Сорбифер дурулес, Ферроградумет, Гемофер, Феррокаль и пр. Однако врач, исходя из своего опыта или предпочтений, может назначить препараты 2 поколения: фумараты (Ферронат, Хеферол) или 3 поколения: Ферлатум, Тотема, Гемостимулин (глюконаты, лактаты, сукцинаты железа). Они менее токсичны, меньше взаимодействуют с компонентами пищи и лекарствами.

Принципы лечения: -купирование значимой сидеропении невозможно только за счет диеты, -терапия ферросодержащими препаратами «малыми дозами», - «длительная терапия насыщения» до 4-6 мес. Курс лечении должен быть не менее 3-х месяцев (1 этап - купирование анемии - 1 мес., 2 этап - «терапия насыщения» - 2-3 мес., третий этап – профилактика - курсами по 10-15 дней каждого месяца при неустранимой причине).

3.  Через 2 месяца регулярной терапии железосодержащим препаратом пациентка сдала повторный анализ крови: клинический анализ крови: гемоглобин - 120 г/л, эритроциты - 4,2x1012/л. MCV 82 фл, MCH 28 пг, ретикулоциты - 1,2%. тромбоциты – 260х109/л, лейкоциты - 5,2х109/л, палочкоядерные- 6%, сегментоядерные- 55%, моноциты – 0,10x109/л, лимфоциты – 1,4x109/л, СОЭ - 17 мм/ч. Пациентка также наблюдается у гинеколога, принимает терапию по поводу меноррагий, отмечает нормализацию месячных.

Охарактеризуйте изменения в анализах. Ваши дальнейшие действия?

Дальнейшие действия: продолжение лечением железа не меняя дозу; наблюдение 1 раз в месяц под контролем ОАК