ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №19

1.  Какие дополнительные исследования в рамках первого этапа диспансеризации следует провести данному пациенту (после опроса на выявление хронических неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития, антропометрии и измерения АД)?

Скрининг ФР ХНИЗ на 1 этапе диспансеризации включает (все, что выделено жирным шрифтом):

• опрос, антропометрию (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии, расчет ИМТ), измерение артериального давления;

• определение суммарного сердечно-сосудистого риска;

• ЭКГ;

• осмотр фельдшера/акушерки с взятием мазка с шейки матки на цитологическое исследование;

• флюорографию легких;

• клинический анализ крови развернутый;

• анализ крови биохимический;

• общий анализ мочи;

• исследование кала на скрытую кровь (для граждан 45 лет и старше);

• определение простат-специфического антигена в крови (для мужчин старше 50 лет);

• УЗИ органов брюшной полости (в возрасте 39, 45, 51, 57, 63 и 69 лет);

• измерение внутриглазного давления (для граждан 39 лет и старше);

• прием врача-невролога (для граждан 51, 57, 63 и 69 лет);

•   осмотр врача-терапевта

2.  Какие исследования необходимо провести для выявления суммарного сердечно-сосудистого риска у данного пациента?

Для оценки индивидуального суммарного риска сердечно - сосудистых осложнений у больного (по SCORE) необходимо оценить: пол, возраст, факт курения, АД систолическое, общий холестерин.

3.  Какие исследования в рамках первого и второго этапов диспансеризации направлены на скрининг онкопатологии у данного пациента?

Исследования (1-2 этап) диспансеризации направлены на скрининг онкопатологии у данного пациента (ему 54 года):

•   флюорографию легких (рак легких);

•   исследование кала на скрытую кровь (рак ЖКТ);

•   определение простат-специфического антигена в крови (рак простаты);

•   УЗИ органов брюшной полости (рак печени, поджелудочной железы, почек);

4.  По результатам дополнительных исследований в рамках первого этапа диспансеризации у данного пациента уровень общего холестерина крови 3,4 ммоль/л, уровень глюкозы крови 4,1 ммоль/л, ЭКГ без отклонений от нормы. Оцените, каков суммарный сердечно-сосудистый риск для данного пациента (по SCORE)?

Индивидуальный суммарный сердечно-сосудистый риск заболеваний в течение ближайших 10 лет у данного пациента низкий (по SCORE риск равен 2% ):

Мужчина, 54года, не курит, ОХ -3,4 ммоль/л (норма), АД – 127/82 (норма).

5.  Какие рекомендации по изменению образа жизни Вы дадите пациенту?

Рекомендации по образу жизни:

- избегать стрессовых ситуаций (финансовый советник)

- увеличить физическую нагрузку (низкая физическая активность0;

- похудеть: ИМТ- 29,8 кг/м2- предожирение , окружность талии 98 см ( норма 94 см), рекомендована диета с уменьшением суточного калоража.

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ 20

1. Боль воспалительного характера, интенсивная, возникшая внезапно в ночные часы, связь с погрешностями в диете. Моноартрит. Дефигурация сустава (гиперемия, отек, повышение температуры кожи над поверхностью сустава), повышение температуры тела.

2. Подагра. Острый подагрический артрит.

3. В биохимическом анализе – уровень мочевой кислоты.

4. Острое начало, связь с погрешностями в диете, типичная локализация (в первом плюснефаланговом суставе). Дефигурация. Воспалительные изменения в ОАК.

Диета. НПВС в максимальных дозах: диклофенак 200 мг в сутки или ибупрофен 1200 мг в сутки; преднизолон 10-15 мг в течении 3-х дней. После подтверждения диагноза, получения результатов анализа крови на уровень мочевой кислоты и стихания явлений острого артрита назначают аллопуринол 100 мг в сутки

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № №21

1. Какие основные рекомендации следует дать пациенту?

Основной рекомендацией является отказ от курения и избегать переохлаждения..     Табакокурение является основным модифицируемым фактором риска предотвращения смертности. Курение негативным образом влияет на большинство органов человеческого организма. По данным Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время в мире от заболеваний, связанных с курением табака каждые 6 секунд умирает один человек, а ежегодно по этой  причине умирают 5 миллионов человек. С курением связана преждевременная смертность по причине злокачественных новообразований, заболеваний сердца, сосудов, хронических болезней легких. У курильщиков риск инфаркта миокарда в 4–5 раз выше, чем у некурящих. Рак легкого примерно в 90% случаев обусловлен длительным курением. У людей, выкуривающих по две или более пачек сигарет в день в течение 20 лет риск рака легкого повышен на 60–70% по сравнению с некурящими     

2. Опишите роль медицинских              работников в стимулировании отказа от курения

Установлено, что     врачебное вмешательство значительно повышает вероятность отказа    пациента от   курения. Врачу необходимо воспользоваться     системным подходом для стимулирования отказа от курения:

1) При каждом обращении пациента спрашивать о курении;     

2) Посоветовать отказаться от курения с персональными рекомендациями по снижению риска, в данном случае связать курение с хроническим кашлем и одышкой;

3) Оценить желание пациента прекратить курение;

4)Помочьсотказомоткуренияпосредством консультирования и фармакологической поддержки;

5) Обеспечить контроль и поддержку отказа от курения.

3. Какие препараты фармакологической поддержки отказа от курения возможно использовать      

Существуют два основных подхода к фармакологической поддержке отказа от курения:

1)никотин-заместительнаятерапия,котораяможет осуществляться в различных формах, таких как жевательная резинка  с никотином, никотиновый пластырь, Табекс, никотиновый ингалятор и др.,

2) медикаменты, снижающие никотиновую зависимость, к ним относятся бупропион и варениклин.

4. Какие дополнительные методы исследования следует назначить данному пациенту

Проба с В2-аногонистом, фибробронхоскопия, анализ мокроты общий, КУМ, чувствительность к антибиотикам, рентгенографию легких, клинический, биохимический анализ крови      

Так как нельзя исключить хронический кашель, связанный с инфекциями верхних дыхательных путей, больному необходимо назначить рентгенографию (или компьютерную томографию) придаточных пазух носа.

5. Возможно ли диагностировать хроническую    обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) у данного пациента

При постдилатационномпоказателе    ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7, выставляется диагноз ХОБЛ; необходимо провести пробу с В2-агонистом.