Методы определения предполагаемой массы плода

Предполагаемую массу плода определяют по методу Рудакова, Джонсона, Жорданниа, Ланковице.

Метод Рудакова (только при тазовом предлежании):

измеряем длину (А) и ширину (В) полуокружности пальпируемого плода (но не матки или живота беременной). Указанные величины перемножают: условный индекс = АхВ. Величина индекса соответствует определённому значению массы плода.

Метод Джонсона:

m=(ВДМ-11)х155, где

m- масса плода,

ВДМ- высота стояния дна матки,

11- условный коэффициент при m беременной менее 90 кг ( при m более 90 кг коэффициент= 12),

155- специальный индекс.

Метод Ланковице:

m=[ВДМ+ окружность живота (см)+ m тела беременной (кг)+ рост беременной (см)]х10.

Метод Жорданниа:

m(гр) = окружность живота (см) х ВДМ (см).

Неотложная гинекологическая помощь при повреждении наружных половых органов.

1. Разрывы вульвы обычно в области малых половых губ, клитора в виде поверхностных трещин, надрывов, что сопровождается кровотечением. Лечение: разрывы в области малых половых губ зашив тонким кетгутом непрерывным швом или отдельными швами без захвата подлежащих тканей во избежание кровотечения из кавернозных тел. При зашивании разрывов в области клитора в уретру предварительно вводят мочевой катетер. Наложение швов проводится под местной инфильтрационной или внутривенной анестезией.

2.В случае когда непосредственно закрыть рану невозможно выполняют реконструкцию вульвы и влагалища с помощью пластики и кожно-мышечным лоскутом. Выполняя продольные разрезы и закрывая их поперечно при стенозах и деформациях вульвы преддверия влагалища и нижних отделах влагалища нет хороших результатов. Для замещения дефекта перемещаемый лоскут размерами 2,5 – 4,5 выкраивают справа из вульвы .( кровоснабжение от ветви внутренней половой артерии) , чтобы восстановить промежность с задне- медиальной части бедра выкраивают лоскут размером 5,5 –12 и перемещают их вентрально к средней части слизистой оболочки влагалища.

P.S.пластика лоскутом мышц напрягающих широкую мышцу бедра ( дефект паховой области, преддверия влагалища , паховой области); пластика большой ягодичной мышцей (дефект вульвы от лобка до копчика).

Билет № 41.

1. Методы определения предполагаемой даты родов

1.Для определения сроков родов к 1-ому дню последней менструации +280 дней , т.е. 10 акушерских или 9 календарных месяцев. Обычно расчет срока родов производят проще : от даты первого днфя последней менструации отсчитывают назад 3 календ. Месяцев и+ 7 дней

2. можно вычислить поовуляции : от 1-ого дня ожидавшейся , но не наступившей менструации отсчитыват 14-16 дн . и к найденной дате + 274 дня.

3.учитывают также время первого шевеления плода. К дате первого шевеления плода+ 5 акушерских месяцев у первобеременных, 5,5 у повторно ьбеременных _ срок родов.

4. по данным УЗИ

5. поданным объективного исследования: измерение длины плода и длины головки, окружности живота, высота стояния дна матки, степениее возбудимости 9 при пальпации – малые дозы окситацина).

СПИД И БЕРЕМЕННОСТЬ

Заражение ВИЧ-инфекцией происходит главным образом при половых контактах, при контактах с зараженной кровью или путем передачи вируса в перинатальном периоде. Концентрация вируса в семенной жидкости выше, чем в вагинальном секрете, поэтому пере­дача вируса при половом акте от мужчины к женщине в 2 раза веро­ятнее обратного пути. Вагинальный эпителий служит барьером для проникновения вируса, но только в том случае, если на нем нет язв или повреждений. Антиспермициды, используемые для предотвраще­ния беременности, раздражая слизистую влагалища, повышают риск передачи вируса. Наиболее вероятно заражение при половом акте во время месячных. Ссадины слизистой рта и прямой кишки повышают риск инфицирования при анальном и оральном сексе. От момента инфицирования до появления первых симптомов ВИЧ-инфекции проходит 2—4 недели, впрочем, известны случаи ин­кубации до 10 месяцев.

Клинигеские признаки ВИЧ-инфекции:

— немотивированная утомляемость;

— ночная потливость;

— тонзилит с гипертермиейи головными болями длительностью от 3 до 10 дней;

— длительная диарея при отсутствии данных за хроническую кишечную инфекцию;

— немотивированное похудание за короткое время;

— проявления полиморфной кожной сыпи (пятна, розеолы, па­пулы), кожных гнойничков (остиофолликулита), системного фурун­кулеза;

— лимфоаденопатия, тем более генерализованная, лимфоузлы, увеличенные до 2—5 см в диаметре, обычно безболезненны, плотно-эластичны, иногда сливаются в конгломерат с длительностью прояв­ления более 3 месяцев.

Клиническая диагностика ВИЧ-инфекции проводится на основа­нии выявления одного из ВИЧ-индикаторных заболе­ваний;

1) кандидоз пищевода, бронхов или легких;

2) внелегочный криптококкоз;

3) криптоспородиоз с диареей длительностью более 1 месяца;

4) цитомегаловирусные поражения органов, кроме печени, селе­зенки. лимфоузлов;

5) герпетическая инфекция с язвенным поражением кожи, слизи­стых оболочек, бронхов, легких, пищевода;

6) саркома Капоши у лиц моложе 60 лет - заболевание проявля­ется в виде локализованных узлов коричнево-красного или синюшно-красного цвета преимущественно на коже нижних конечностей, далее в процесс вовлекаются слизистые, лимфоузлы, органы желудочно-ки-шечного тракта и легкие;

7) лимфома головного мозга;

8) лимфоцетарная интерстициальная пневмония или легочная

лимфоидная гиперплазия;

9) диссеминированная инфекция, вызванная микобактериями;

10) пневмоцистная пневмония;

11) прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия;

12) токсоплазмоз центральной нервной системы. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции базируется на индика­ции ВИЧ-инфекции и ее компонентов, выявлении антител при ВИЧ-инфекции и изменений в иммунной системе. Между моментом заражения и сероконверсией, т. е. стадии ВИЧ-инфекции, когда в крови появляются антитела к БИЧ, выявляемые стандартными серологиче­скими методами, иногда проходит до полугода. Этот промежуток вре­мени носит название серонегативного окна. В этот период возможны отрицательные результаты серологических реакций.

Всем беременным проводится обязательное обследование на нали­чие ретровируса (Ф50). Инфицированные беременные подлежат обя­зательному лечению. Беременность целесообразно прервать, разумеет­ся, при неуклонном соблюдении норм «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан». Если беременность не прервать, то ребенок рождается с врожденными признаками ВИЧ-инфекции. В связи со стойким дефицитом иммунитета летальность внутриутробных и ново­рожденных детей достигает 90%. Родоразрешение беременных со

СПИДом проводится в специализированных родильных домах инфек­ционных больниц.

ВИЧ-инфицированные беременные представляют опасность для медицинского персонала поликлиник, приемных отделений стациона­ров, выездных бригад «скорой помощи» и сотрудников лабораторий, осуществляющих исследование крови и биологических материалов от больных, инфицированных вирусом иммунодефицита человека.

Профилактика заражения медицинского персонала вирусом СПИД. Профессиональное инфицирование опасно для медицинских работников, соприкасающихся с кровью больных и ее компонентами.

Заражение может произойти при загрязнении поврежденных кож­ных покровов и слизистых биологическими жидкостями и выделени­ями больных. Поэтому медицинский персонал должен неуклонно

выполнять правила профилактики профессионального инфицирова-ния:

— служебные обязанности выполнять только в специальной ме­дицинской одежде и сменной обуви, которые использовать только в служебных помещениях рабочих мест;

— все медицинские манипуляции проводить только в одноразо­вых перчатках, в процессе работы обрабатывать руки, не снимая пер­чаток, 70% спиртом или 3% хлорамином или другими дезинфекцион­ными средствами. Снятые единожды перчатки не использовать по­вторно из-за опасности загрязнения рук;

— при повреждении перчаток, а также кожных покровов кистей рук немедленно обработать перчатки, как сказано выше, затем под проточной водой вымыть руки с мылом, обработать их 70% спиртом,

смазать ранки 5% йодом, затем насухо вытереть руки индивидуаль­ным полотенцем или чистой салфеткой;

— при попадании биологических жидкостей в глаза промыть их водой или 1% раствором борной кислоты; при попадании биологических жидкостей в полость рта прополоскать рот 0,05% раствором марганцево-кислого калия или 1% раствором борной кислоты; при попа­дании биологических жидкостей на слизистую носа обработать нозд­ри 1% раствором протаргола;

— медицинские процедуры и операции, сопровождающиеся угро­зой разбрызгивания выделений и других биологических жидкостей больных, проводить в защитной маске и защитных очках;

— медицинских работников с травматическими повреждениями, экссудативными поражениями или мокнущим дерматитом кистей рук не следует допускать к контакту с ВИЧ-инфицированными пациентами и предметами ухода за ними.

Кроме того, следует соблюдать основныесанитарно-гигиеническиеправила:

— не помещать бланки направлений в лабораторию впробирки скровью;

— не заполнять учетную и отчетную документацию, а такженепринимать пищу и не использовать косметику на рабочих столах;

— в конце рабочего дня поверхность рабочих столов обрабатыва-| ется У/о раствором хлорамина или 6% раствором перекиси водорода \ в смеси с 0,5% раствором моющего средства. Если поверхность стола оказалась загрязненной кровью или сывороткой, обработка по вышеприведенной схеме проводится немедленно, а затем повторно через 15 мин.

В каждом лечебном учреждении следует вести журнал учета ава­рийных ситуаций и травм медицинских работников, где фиксируется фамилия, имя и отчество пострадавшего работника, дата, час и харак­тер травмы и аварии, диагноз пациента, при лечении или обследова­нии которого получена травма, и проведенные медицинские и проти­воэпидемические мероприятия в отношении пострадавшего медицин­ского работника. Пострадавшие медицинские работники наблюдаются в течение года у врача-инфекциониста. Медицинское наблюдение про­водится с обязательным обследованием на ВИЧ-инфекцию.

Обязательному медицинскому обследованию для выявления ВИЧ-инфекции при поступлении на работу при периодических медицин­ских осмотрах подлежат медицинские работники, занятые оказанием медицинской помощи в акушерских стационарах, кратность обследо­вания — 2 раза в год - регламентирована приказом Минздрава РФ от 26.11.97 г. № 345. Круг лиц, подлежащих обследованию, сроки и крат­ность обследования определяются в ходе эпидемиологического обсле­дования.

При возникновении у медицинского работника контакта с кровью и биологическими жидкостями ВИЧ-инфицированных посттравмато-ческая профилактика ВИЧ-инфекции проводится путем применения антивирусных препаратов — азидотимида (ретровира), индинавира (криксивана). эпивира (ламивудина), саквинавира. Химиопрофилак-тика проводится в виде комбинированной терапии в течение 4 недель путем приема указанных препаратов в соответствующих дозах 3 раза в сутки (азидотимидин по 200 мг, ламивудин по 150 мг, индинавир по 800 мг, саквинавир по 600 мг), одновременно назначаются препараты стимулирующие иммунную систему.

Билет № 42.

1. Техника ручного отделения плаценты

Пельвиоперитонит

Пельвиоперитонит — воспаление висцеральной брюши­ны органов и париетальной брюшины малого таза (всегда вторичный воспалительный процесс, развивающийся как ос­ложнение воспаления матки, ее придатков и др.).

Причины: прогрессирующее восходящее инфицирование, сальпингоофорит, эндомиометрит, послеоперационное воспа­ление брюшины малого таза, применение ВМС.

Симптомы: резкие боли в нижних отделах живота; острое начало заболевания; повышение температуры тела до 38-39,5° С; тахикардия; признаки общей интоксикации; тошнота и рвота; боли при мочеиспускании и дефекации; положительные перитонеальные симптомы; лейкоцитоз.

Дополнительные методы исследования: пункция зад­него свода, лапароскопия, УЗИ органов малого таза, бактериологическое исследование перитонеальной жидкости.

Принципы лечения:1. Больные с пельвиоперитонитом требуют срочной госпитализации для оказания неотложной помощи.2.Эффективностьцеленаправленного комплекса лечеб­ных мероприятий оценивается через 6-8 часов по следую­щим признакам: уменьшение симптомов раздражения брюши­ны; снижение температуры тела; уменьшение боли; отсутст­вие прогрессирования интоксикационного синдрома.3. При положительной динамике болезни продолжается консервативная терапия (инфузионно-трансфузиониая, дезинтоксикационная, антибактериальная (внутривенно), противовоспалительная, десенсибилизирующая, антиагрегантная, иммунокорригирующая, симптоматическая).4. Антибактериальнаяя терапия не менее 7-10 дней в/в или в/м (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликрзиды и др.).

5. Обязательно проведение интенсивной инфузионной терапии (объемозамещающие растворы — реополиглюкин, альбумин, плазма нативная, свежезамороженная; базисные растворы - лактосоль, раствор Рингера; раствор Рингера-Локка.

6. Введение антигистаминных препаратов: супрастин, тавегил, пипольфен и др.

7. Показаны препараты, коррегирующие иммунодефицитное состояние: гипериммунная стафилококковая плазма; стафилококковый гаммаглобулин; иммуноглобулин антистафилококковый до­норский, лизоцим.

8. При отсутствии эффекта на фоне проводимой тера­пии или ухудшения состояния больной, появления признаков разлитого перитонита — срочное хирургическое вмешатель­ство.

ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ

Характерно острое начало заболевания, повышение температуры тела до 38-39°С, ознобы, тошнота, рвота, головокружение, общая слабость, потливость, позывы на дефекацию, жидкий стул, затрудненное дыхание, резкие боли внизу живота схваткообразного характера. Пальпа­ция живота резко болезненна, наблюдаются напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздраже­ния брюшины в нижних отделах. Глубокая пальпация жи­вота возможна только в верхних отделах. Живот умерен­но вздут, участвуют в акте дыхания. При покашливании больная отмечает боли внизу живота.

При влагалищном исследовании придатки матки либо не определяются из-за резкой болезненности сводов и на­пряжения мышц передней брюшной стенки, либо опреде­ляются тубоовариальные образования.

При начинающейся перфорации гнойных образований придатков матки интенсивность болей резко нарастает, схваткообразные боли сменяются постоянными, отмечает­ся дальнейшее ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, учащение пульса, диспепсические рас­стройства, распространение симптомов раздражения брю­шины в верхние отделы брюшной полости.

Проведение влагалищного исследования затруднено, матка и придатки представлены резко болезненным единым конгломератом, своды резко укорочены и болезненны.

В первый день заболевания лейкоцитоз может повы­шаться до 9 - 15 X 109/л, а на 2-3 сутки - до 20 - 28 X 109/л.

Для подтверждения диагноза необходимы УЗИ, пунк­ция заднего свода, диагностическая лапароскопия, СОЭ, лейкоцитоз в динамике.РАЗЛИТОЙ ПЕРИТОНИТЭто наиболее тяжелое осложнение у гинекологических больных.Реактивная фазаОбщее состояние тяжелое, жалобы на боли по всему животу с иррадиацией в область крестца и промежность, тошноту, рвоту.Отмечаются повышение температуры тела,иногда с оз­нобом, учащение пульса до 100 в минуту, дыхания - до 24-26 в минуту, нормальное или пониженное артериаль­ное давление, ложные позывы на стул,дизурические явле­ния. Передняя брюшная стенка не принимает участие в

акте дыхания, имеются выраженный дефанс, положитель­ный симптом Щеткина-Блюмберга, при входе западают межреберные промежутки.Токсическая стадия

Боль и локальная болезненность уменьшаются, защит­ное напряжение мышц передней брюшной стенки ослаб­ляется, менее выражен симптомы Щеткина - Блюмберга, исчезновение перистальтических шумов кишечника, появ­ление метеоризма, нарастание общей интоксикации - уча­щение пульса до 110 - 120 в минуту, снижение АД, гектическая лихорадка, поверхностное, частое, шумное дыхание, олигоурия. Наблюдаются адинамия или состоя­ние двигательного возбуждения, лицо осунувшееся, глаза запавшие с лихорадочным блеском, язык сухой, обложен беловатым налетом. Терминальная стадия: Адинамия, редко эйфория, спутанность сознания. Чер­ты лица больной заострены, кожные покровы бледные, слизистые оболочки цианотичные, холодный пот, язык су­хой, обложен коричневатым налетом, икота, тошнота, обильная рвота застойным содержимым или цвета "ко­фейной гущи" (признак нарушения кровообращения в стенке желудка). Частый, слабый пульс более 140 в мину­ту, понижение АД, учащенное поверхностное, шумное дыхание, нарастание дыхательной недостаточности. Жи­вот резко вздут, газы самостоятельно не отходят, стула нет; разлитая боль по всему животу: полное отсутствие перистальтики кишечника,при влагалищно-ректальном исследовании определяется резко болезненный инфильт­рат в малом тазу. В подтверждении диагноза высокоинформативны УЗИ (свободная жидкость в брюшной полости), рентгенологи­ческое исследование (чаши Клойбера; при абсцессе– скопление газа в его полости и смещение рядом расположен­ных органов), диагностические лапароскопия и лапарото-мия. В крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лей-коформулы влево, увеличение СОЭ, снижение гемоглоби­на. Отмечаются нарушения всех видов обмена веществ, ферментативной активности, реологии крови, микроцир­куляции. Возникает ацидоз, гипокалиемия, гипохлоремия, гипокальциемия,тяжелые нарушения функции печени и почек, ДВС-синдром.Неотложная помощь1. Срочная госпитализация женщин с острым гнойным воспалительным процессом придатков матки, пельвиопе-ритонитом, перитонитом в гинекологический стационар.2. При остром гнойном воспалении придатков матки показана комплексная противовоспалительная терапия (антибактериальная, дезинтоксикационная, десенсибили­зирующая, общеукрепляющая, рассасывающая); в случае отсутствия эффекта проводимого лечения в течение 12-24 часов производится лапароскопия и лапароскопическое дренирование на протяжении 24-36 часов: при отсутствии эффекта от лапароскопического дренирования и нараста­ния симптомов интоксикации, ухудшении общего состоя­ния решается вопрос о чревосечении.3. При острой форме пельвиоперитонита проводится консервативное лечение, направленное на борьбу с ин­фекцией и интоксикацией, усиление защитных сил орга­низма, профилактику возможных осложнений. Показаны постельный режим, лед на живот, возвышенный головной конец кровати, лапароскопическое дренирование в тече­ние 24-36 часов. При отсутствии эффекта проводимого

лечения и распространении воспаления в брюшной полос­ти производится лапаротомия.

4.При подозрении на разрыв (перфорацию) или раз­рыве (перфорации) пиосальпинкса, пиовара, тубоовари-ального абцесса или гнойного тубоовариального образова­ния необходимо экстренное чревосечение.

5. При разлитом перитоните показана срочная лапаро­томия.

Объем оперативного вмешательства зависит от:1) степени распространения воспаления в брюшной по­лости;2) выраженности спаечного процесса;3) наличия пиосальпинкса, пиовара, тубоовариального гнойного образования или абсцесса;4) связи с родами, абортами, внутриматочными вмеша­тельствами, ВМС;5) наличия сопутствующей патологии внутренних ге­ниталий (миома матки, кистомы яичников, эндометриоз и др.). Методом выбора при острых воспалительных заболе­ваниях придатков матки после родов, абортов, на фоне ВМС является экстирпация матки с односторонним или двухсторонним удалением придатков (в случае их гнойно­го поражения). Можно ограничиться надвлагалищной ам­путацией матки при выраженной инфильтрации тканей и трудности производства экстирпации.

При гнойном поражении придатков, не связанном с ро­дами, абортами, ВМС, допустимо удаление придатков с одной или обеих сторон, либо надвлагалищная ампутация матки.

Оперативное лечение должно включать дренирование брюшной полости (по возможности с кольпотомией), вве­дение дренажей, микроирригаторов для проведения внут-рибрюшных капельных инфузий антимикробных и деток-сикационных препаратов с постоянной эвакуацией экссу­дата по типу перитонеального диализа.

В раннем послеоперационном периоде необходимо про­водить коррекцию реологических, коагуляционных и им-мунологических нарушений. При антибактериальной те­рапии антибиотики широкого спектра следует сочетать с нитрофуранами, метронидазолом, бисептолом. Необходи­мо введение нативной плазмы, плазмозаменителей. пре­паратов из плаценты, пуповины, ретроплацентарной кро­ви, гаммаглобулина, гистоглобулина, антигистаминных препаратов. При наличии вторичного иммунодефицита показана реинфузия облученной ультрафиолетом крови больной, применение декариса, тимолина, т-активина и др. Для коррекции микрофлоры влагалища - введение бифидумбактерина (по 5 доз) или лактобактерина (по 3 до­зы) в виде тампонов или свеч на 6-10 часов, 5-10 процедур.

Билет №43.