Техника ручного классического пособия при тазовом предлежании плода.

№ этапа:

1. Прободение головки (перфорация).

2. Разрушение и удаление мозга (эксцеребрация).

3. Извлечние плода при помощи краниокласта (краниоклазия).

Показания к краниотомии:

- несоответствие м/ду размерами таза матери и головки плода;

- неправильное вставление и предлежание головки (передний вид лицевого, лобное, заднетеменное предлежание);

- тяжелое состояние бабы (тяж.гестоз, декомп.порок сердца);

- невозможность извлечь головку при тазовом предлежании (невозможно кесарево сечение).

Условия для краниотомии:

1) раскрыт не д.б.абсолютно узким.

2) Головка д.б. плотно фиксирована во входе в малый таз.

3) Остутствие плодного пузыря (амниотомия)

Техника: 1 этап – прободение головки: обнажают волосистую часть головки, фиксируют ч/з перднюю бр.стенку и ч/з влагалище, захват-т 2-мя двузубцами, рассекают кожу, производят прободение головки перфоратором ч/х большой родничок (если лицевое предлежание – ч/з глазницу). Перфораторы Феноменова или Бло буравят головку, после этого обе рукоятки перфоратора сближают, острые края копья разводятся в стороны. Сближая и раздвигая их в различных напр-х на черепе обр-т 4-5 разрезов.

2 этап – разрушение с помощью кюретки и удаление мозга, т.к. одна перфорация свода чрепа не уменьшает объем головки.

P.S. Если маточный зев полностью раскрыт – переходят к краниоклазии, если нет – двузубцы оставляют, кольца их сближают и завязывают марлевым бинтом, к нему – груз 300-500 гр., накладывают кожно-головные щипцы по Уилт-Иванову, что приводит к раскрытию маточного зева.

 3 этап – краниоклазия: Краниокласт – это щипцы, состоят из ложек, замка и рукоятки, а также 2-х веток, перекрещ-ся в центре, имеют изгиб соотв-ий тазовой кривизне. Внетренняя ложка сплошная с бороздами на выпуклой пов-ти, ее вводят в полость черепа, наружная ложка – окончатая. Прибор снабжен винто-гаечным запором.

Техника краниоклзаии:

1. Введение и размещение ложек (вводят внутреннюю ложку в полость черепа, потом наружную).

2. Замыкание ветвей.

3. Извлечение головки ( по направлению оси родового канала).

4. Снятие краниокласта.

После извлечения положить плод в ведро с водой, накрыть салфеткой и вынести из операционной.

Осложнения:

- Травма родовых путей и моч.пузыря в рез-те соскальзывания перфоратора;

Соблюдая правила – м.избежать:

1) дополнительная фиксация головки ч/з влагалище щипцами Мюзо за кожу волосистой чати головы;

2) под контролем зрения;

3) перпендикулярно вводить перфоратор к головке.

2. НЕКРОЗ МИОМАТОЗНОГО УЗЛ Некротические изменения обусловлены нарушением питания опухоли. Чаще подвержены некрозу подслизистые узлы миомы.

Интерстициальные и подбрюшинные узлы нередко некротизируются во время беременности, в послеродовом или послеабортном периоде.

Характерны острые боли, напряжение передней брюш­ной стенки, повышение температуры тела, частый пульс, лейкоцитоз. При влагалищном исследовании определяются не­сколько миоматозных узлов, один из которых резко болез­нен при пальпации. Для подтверждения диагноза следует произвести УЗИ, диагностическую лапароскопию, СОЭ, лейкоцитоз в дина­мике. Неотложная помощь 1. Срочное оперативное лечение (ампутация или экс­тирпация матки). Промедление с операцией может привести к нагноению некротически измененного узла, прорыву его содержимого в брюшную полость и развитию перито­нита.

Показана при запущенном поперечном положении плода и мертвом плоде. Суть операции: отделение головки от туловища и поочередное извлечение.

Наиболее простая и безопасная операция при помощи декапитационного крючка Брауна по Чудановскому.

 При выпавшей ручке ассистент оттягивает ее вниз и вправо при первой позиции или вниз и влево при второй до тех пор пока плечевой пояс и шея не опустятся ниже и станут доступны пальпации. После этого рукой введеной во влагалище захват-т шею так, чтобы 1-й палец был на передней пов-ти (позади лонного сочленения), а указательный на задней. Затем ножницами подсекают кожу на шейке и делают канал в клетчатке. Изогнутый конец крючка вводят в канал и когда доходят до позвоночника поворачивают ручку в одну и в другую сторону, подтягивая вниз, при этом слышим хруст позвоночника. В заключение рассекают кожу ножницами под контролем руки введенной во влагалище. После отделения производят почередной отделение туловища и отсеченной головки. Головку извлечь труднее – приемы: 1) комбинированный, при котором наружной рукой с целью прижатия головки ко входу в малый таз оказывают давление на матку, а двумя пальцами внутренней руки толкают в рот и извлекают.

2) Культю шеи захват-т щипцами Мюзо в затылке, а 2 пальца внутренней руки в рот, извлекают с одновременным давлением на головку сверху в надлобковой обл-ти.

3) Захватывают щипцами Мюзо и накладывают краниокласт (извлекают).

P.S. После осматривают родовые пути иделают ручной обследование стенок матки.

2.Вскрытие абсцесса большой железы предверия влгалища

Подготовка к операции: очистительная клизма и опорож­нение мочевого пузыря; бритье волос на наружных половых органах; спринцевание влагалища дезинфицирующим раство­ром; обработка внутренней поверхности бедер, промежности, вульвы, влагалища спиртом и йодом.

Применяетсяместнаяинфильтрационная анестезия или крат­ковременный внутривенный наркоз.

Техника. Абсцесс большой железы преддверия вскрывают продольным разрезом вдоль малой половой губы с внутренней стороны. После опорожнения абсцесса полость промывают фу-рациллином и дренируют марлевой полоской или тонкой рези­новой трубкой. Дренаж удаляют после прекращения гнойных выделений (5—6-й день после операции). Рану в послеоперационном периоде ежедневно промывают пероксидом водорода, раствором фурациллина 1:5000 до ее очищения, за­тем вводят тампон с мазью Вишневского или синтомициновой эмульсией.

Билет №36

1. . Эвисцерация и спондилотомия.-удаление внутренностей из брюшной или грудной полости (спондилотомия – рассечение позвоночника).

Прим-ся когда шея плода недоступна или труднодоступна. Для вхождения в грудную полость ножницами рассекают ребро, а в брюшную полость – брюшную стенку. При невыпавшей ручке манипуляцию осущ-т после введения широких зеркал, при выпавшей – под контролем руки введенной во влагалище. Внутренние органы (печень, кишечник, легкие) удаляют ч/з перфорационные отв-я, захватывая их абортцангом или костными щипцами. Рассечение позвоночника производят ножницами, введенными в перфорационное отверстие (можно при помощи декапитационного крючка, но высока вероятность смещения туловища плода). Затем под контролем зрения рассекают ножницами грудную (брюшную) стенку и поочередно извлекают головной и ножной концы плода. Трудности эмбриотомии возникают:

1. малое раскрытие маточного зева (прибегают к двустроннему его рассечению).

2. отечность ручки.

3. узость влагалища.

4. недоступность шеи плода.

При выпавшей ручке ее оттягивают в сторону, для облегчения доступа к туловищу и шее плода. Если шея плода сот-ся труднодоступной производят рассечение позвоночника с извлечением внутренних органов. Во избежание травматических повреждений – правила:

1) нельзя сильно тянуть за выпавшую ручку;

2) нельзя отталкивать головку;

3) нельзя манипулировать без контроля зрения или руки;

4) не рекоменд-ся вводить крючок Брауна поверх шеи и сильно тянуть за его рукоятку;

5) нельзя отсекать выпавшую ручку.

Затем осмотр в зеркалах, ручное обследование стенок полости матки- своевременная диагностика осложнений (разрыв матки).

Цель – удержать ножки в теч. Периода изгнания держать ножки в теч. периода изгнания вытянутыми прижатыми к туловищу плода.

№1 : П/е прорезывания ягодиц их захватывают руками, чтобы большие пальцы обеих рук располагались на прижатых к животу бедрах, а остальные 4 пальца на поверхности крестца..Когда рождается туловище врач прижимает ножки к животу большим пальцами, а остальные пальцы рук перемещает вверх по спине постепенно продвигая руки к половой щели. Следует удерживать туловище, чтобы не образовался задний вид.при хорошей родовой деятельности плод рождается до пупочного кольца, а з/м до углов лопаток.При этом поперечный размер плечей переходит в один из косых, а к моменту рождения плечевого пояса в прямой размер выхода таза. Ягодицы надо направить кзади , чтобы облегчит рожденине передней руки из- под лобковой дуги, когда рождается задняя плод приподнимают кпереди. Потом рождается голова сама, если нет, то применяют прием Мориса-Левре ля Шапель

№2 Ручное пособие при ножных предлежаниях.

Стерильной пеленкой покрывают наружные половые органы и ладонью, приложенной к вульве и препятствуют преждевременному выпадению ножек , плод во время потуги как бы садиться на корточки и образует смешанное ягодичное предлежание , (танцует). Когда ягодицы спускаются в предверие влагалища. Ножки плода несмотря на противодействие начинают выступать из боковых сторон ладони, что соответствует полому раскрытию маточного зева. Когда зев открыт противодействие больше не оказывают, так рождаюся ножки и следом ягодицы. П\е рождение туловища до нижних углов лопаток ручное пособие оказывают как и при ягодичном предлежании.

Условия – введение уротоников, системное выслушивание сердечных тонов , наблюдать за высотой стояния контракционного кольца ( ч/з кот. Прыгают тигры)

Перед обработкой акушерка моет и обрабатывает руки одевает стерильную маску и перчатки. Для перв. Обработки применяют стерильный индивидуальный комплект, в кот. Входит стерильный индивидуальный набор для обработки пуповины соскобами роговина. Ребенка помещают на обеззараженный , согретый и покрытый стерильной пеленкой латок , ребенка обтирают стерильными салфетками , п/е рождения обрабатывают глаза и делают проф-ку гонобленореи сразу же и ч/з 3 ч ( 1% р-р нитрата серебра ил и альбуцида. На пуповину , предварительно обработав дез. Р-ром ( 0,5 % р-р хлор гексидина глюконата в 70 % этиловом спирте ) п/е прекращения пульсации, отступя 10 см от пупочного кольца накладывают зажим , 2-ой зажим на 2 см от первого участок между зажимами снова обрабатывают ,потом пересекают. Ребенка помещают на пеленальный столик , смотр неонатолога. Перед обработкой пуповины акушерка снова обрабатывает , моет протирает спиртом руки надевает стерильные перчатки, маску. Остаток пуповины со стороны ребенка протирают стерильным тампоном , з/м пуповину отжимают м/ду большим и указательным пальцами. В специальные стерильные щипцы вкладывают стерильную металлическую скобу Роговина и накладывают ее на пуповину, отступя 0,5 см от кожного края пупочного кольца. Щипцыи со скобой смыкают до их защемления. Остаток пуповины отрезают на 0,5 см выше скобки. Пупочную рану обрабатывают марганцовкой. П/е наложения используют пленко образующие препараты. Если ребенок родился с Rh сенсибилирзацией у матери, то на пуповину сразу п/е рождения накладывают зажим, а з/м шелковую лигатуру на 2 см от кожного края пупочного кольца. Пуповину отсекают пупочными ножницами на 2 см от лигатуры. Культю пуповинызавязывают стерильной марлевой салфеткой, пуповину оставляют, чтобы в случае перелить кровь ч/з сосуды пуповины. Обработку кожи проводят стерильным ватным тампоном или одноразовой бумажной салфеткой удаляют остатки сыровидной смазки ,остатки крови. П\е измеряют рост ребенка размеры головки , плечиков , массу тела, на руки надевают браслеты (золотые, бриллиантовые)

, на кот. написано(кто подарил) имя , фамилия и отчество матери, № истории родов, пол ребенка ,дата рождения . З/м ребенка- в стерильные пеленки и одеяла. В род зале в теч. 1-ого ч п/е рождения в отсутствии противопоказаний прикладывают к груди матери , наблюдение неонатолога.

2. ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС - гестационная трофобластическая болезнь, при которой ворсины хориона приобретают вид пузырьков, заполненных светлой жидкостью (“гроздья винограда”).

Клиника: кровотечение из половых путей (то ослабевая, то усиливаясь, может приобрести угрожающий характер для жизни больной), иногда вместе с кровью выделение оторвав­шихся пузырьков, быстрое увеличение матки, несоответству­ющее сроку беременности; тугоэластическая консистенция матки (в отличие от тестоватой при нормальной беременно­сти); выраженные явления токсикоза беременности (тошно­та, рвота, отеки, альбуминурия); отсутствие достоверных признаков при беременности в 20 недель и более, наличие лютеиновых кист, данные ультразвукового исследования. В крови, моче определяются высокие концентрации хорионического гонадотропина.

Схема лечения:

1. При обильном кровотечении, угрожающем жизни женщины показано активное удаление пузырного заноса: отслойку и выделение лучше производить пальцевым способом, если цервикальный канал проходим хотя бы для одного пальца.

2. Можно для эвакуации содержимого полости матки применить вакуумэкскохлеатор.

3необходимо приме­нить расширение шеечного канала расширителем Гегара под обезболиванием (предпочтительнее общее обезболивание).4. В исключительных случаях при невозможности ввести палец в полость матки пузырный занос очень осторожно уда­ляется тупой кюреткой; после опорожнения матки и ее сокра­щения производится выскабливание.5.Удаление пузырного заноса производится при одновременном внутривенным капельным введением сокращающих средств (окситоцин, метилэргометрин), введение их продол­жается и в лервые 2-3 часа после операции, развернутой операционной, запасом крови и кровезаменителей.6. При большом сроке беременности, сильном маточном кровотечении опорожнение полости матки осуществляется путем операции малое кесарево сечение.7. Деструирующая форма пузырного заноса (измененные ворсины внедряются в толщу мышечной стенки матки, раз­рушают ее, приводя к перфорации и кровотечению в брюш­ную полость) требует удаления матки.8. Через 10-12 дней показано повторное выскабливание полости матки с обязательным гистологическим исследова­нием удалейного соскоба (это важно для выбора соответст­вующей тактики после выписки из стационара).9. Лютеиновые кисты яичников самостоятельно исчезают в течение первых 1-2 месяца после удаления пузырного заноса, при этом необходим контроль за концентрацией ХГ в моче.10. При обильном кровотечении показано его восполне­ние путем переливания объемозамещающих растворов (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, альбумин, плазма, кровь).11. После удаления пузырного заноса женщина подлежит систематическому наблюдению в течение 2-х лет, при этом необходима контрацепция.

12.  При наличии признаков пролиферации такие женщи­ны подлежат направлению в онкологический диспансер для решения вопроса о проведении химиотерапии.

                   Пузырный занос.

 Диагноз пузырного заноса ставится на основании несоответствия размеров матки сроку задержки менструации, что можно определить по данным влагалищного исследования и УЗИ. Важнейшим критерием диагностики пузырного заноса является титр хорионического гонадотропина, который по сравнению с нормально протекающей беременностью, увеличивается более чем в тысячу раз.

 Кровотечение может остановлено только одним путем – выскабливание полости матки. Характерной особенностью этого выскабливания является то, что оно должно проводится обязательно под внутривенным введением утеротоников и необходимо удалить как можно больше измененной ткани абортцангом. Утеротоники вводятся для того чтобы вызвать сокращение матки, чтобы хирург был более ориентирован с полости матки. Необходимо быть осторожным так как пузырный занос может быть деструирующим, то есть проникающим в мышечную стенку матки, вплоть до серозной оболочки. Эффективна вакуум-аспирация содержимого матки. Эта операция исключает опасность перфорации матки и дальнейшего распространения пузырного заноса по сосудам. Если матка увеличена до 20нед бер-ти и более, то изгнание заноса можно добится расширением шейки матки с последующем возбужденим род. Деят-ти окситоцином 5 ед на 500мл 5% р-ра глюкозы в/в кап. При безуспешности консервативных способов возбуждения род. Деят-ти, при профузном кровотечении при неподготовленных род. Путях показано абдоминальное кесарево сечение. При перфорации матки при выскабливании необходимо выполнить ампутацию матки.

Методы определения группы крови:.

1. Прямой – с использованием стандатрных сывороток.

1 группа – альфа, бета.

2 – бета

3 – альфа

Смешать каплю исследуемой крови и каплю стандартной сыворотки, если исследуемая кровь оказалась 1 гр. – см.таб.

2. Обратный метод – с исп-м стандартных эритроцитов.

3. Перекрестный – сочетание 1 и 2 методов.

4. С использованием цоликлонов.

Определение Rh-фактора:

1. Метод опр-я в водяной бане: в чашку Петри наносят стандартную сыв-кау, кот.смешивают с эри исследуемой крови. Чашку петри à водяная баня на 7-10 мин. при темп.45-48 град., спустя указанное время смотрят за р-цией агглютинации. Если произошло склеивание эри, то кровь Rh положительная.

2. Экспресс-метод: на дно пробирки наносят 1 каплю антирезусной сыв-ки и 1 кап. Исследуемой крови, смешивают, затем пробирку переворачивают так, чтобы содержимое растекалось по стенке пробирки, ч\з 3 мин.смотрят на наличие РА. Для исключения ложной агрегации эри необходимо добавить в пробирку 2-3 мл физ.р-ра, если произошло склеивание эри, то кровь Rh+.

Лабораторный метод опр-я Rh-ф-ра:

1. Желатиновая проба.

2. Непрямая проба Кумбса.

3. Опр-е Rh-ф-ра в присутствие полиглюкина или альбумина.