Критерий необходимости лечения

Для того чтобы принудительно поместить пациента в психиатрическую больницу по критерию необходимости лечения, недостаточно утверждения, что пациенту будет лучше получить лечение, чем не получить его. Лечение должно либо существенно увеличивать шансы на полное выздоровление, либо предотвращать необратимые последствия для здоровья.

Критерий необходимости лечения относится скорее к области консеквенциальной этики, нежели к области этики долга. Консеквенциальная этика объясняет этот критерий тем, что последствия принудительного помещения в психиатрическое учреждения будут лучше для самого пациента, чем последствия невмешательства. В это уравнение необходимо также включить негативные последствия принудительного помещения в психиатрическую больницу, поскольку такой опыт может оказаться весьма травмирующим для пациента. Сюда же добавим возможный вред от неправильной постановки диагноза, неправильного подбора лекарства, а также потенциальный ущерб, нанесенный психике больного другими пациентами. И даже если мы обоснованно утверждаем, что отсутствие лечения приведет к необратимым последствиям для здоровья, самого по себе этого недостаточно, чтобы оправдать принуждение, поскольку сначала необходимо сопоставить отрицательные последствия от принудительного вмешательства с отрицательными последствиями отсутствия лечения и определить, что навредит пациенту сильнее. Есть мнение, что использование принуждения, а точнее, даже сама возможность использования принуждения наносит огромный ущерб отношениям между пациентом и медицинским персоналом, что в свою очередь влияет на вероятность успеха лечения. Если мы изучим литературу по этой теме, то увидим, что нет никаких данных о влиянии фактора принуждения на успех лечения. Далее, очевидно, что бремя доказывания должно быть возложено на сторону, утверждающую, что последствия принудительного помещения в психиатрическое заведения будут для пациента благоприятнее последствий невмешательства, поскольку в каждом случае будет действовать презумпция свободы и защиты от принуждения. Свобода является правилом, а принуждение – исключением, и для каждого исключения необходимы веские причины.

Основным критерием использования принудительного лечения должна быть его эффективность, то есть лечение с использованием принуждения должно быть эффективнее других форм лечения либо отсутствия такового. Бремя доказательства в данном случае возлагается на сторонников принудительного лечения. Если у нас нет оснований утверждать, что принудительное лечение принесет пациенту больше пользы, чем лечение без принуждения, то мы не можем использовать критерий необходимости лечения. Принуждение не может стать приемлемым лишь по той причине, что основанное на нем лечение работает. Фактор эффективности лечения является аргументом с точки зрения конвенциализма, но необходимо принимать во внимание соображения, диктуемые этикой долга, например наличие у пациентов прав, которые нельзя нарушать, как бы хороши ни были последствия.

С моей точки зрения, критерий необходимости лечения вызывает слишком много вопросов и проблем. Применение его кажется мне недостаточно обоснованным с позиций как консеквенциальной этики, так и этики долга. Другими словами, необходимо соблюдать предельную осторожность, применяя принуждение к пациентам на основании критерия необходимости лечения.

Презумпция автономии

Мы обязаны соблюдать презумпцию автономии. Из этого следует не только то, что применение принуждения должно быть обоснованным в каждом конкретном случае, но и то, что даже при наличии обоснований степень принуждения должна быть минимально возможной. Основной целью лечения должно быть восстановление автономии пациента. Как уже упоминалось, автономия подразумевает ответственность за себя и свои поступки. Если степень принуждения оказывается выше минимально необходимой, мы лишаем пациента ответственности за самого себя, а это противоречит цели лечения.

Необходимо допускать некоторую вероятность риска. В частности, необходимо настаивать на том, что бремя ответственности всегда несет тот, кто пытается лишить человека права на самоопределение. Это не всегда легко, особенно когда средства массовой информации распространяют панику по поводу «тикающих бомб», но мы обязаны противостоять искушению, пользуясь в том числе существующей статистикой, согласно которой психиатрические пациенты чаще всего совершенно безвредны для окружающих.

По умолчанию каждый человек обладает правом на самоопределение, согласно которому он может распоряжаться своей жизнью по своему усмотрению, однако могут найтись причины изменить этому принципу. В тех случаях, когда можно доказать, что человек представляет существенную опасность для окружающих, применение принуждения не вызывает этических разногласий. Ситуация оказывается несколько сложнее, если человек представляет опасность лишь для самого себя, и в таких случаях может быть оправдано применение принуждения с целью выяснить, удовлетворяет ли пациент критериям автономии. Если пациент не удовлетворяет этим критериям, продолжение принудительного лечения этически допустимо. Если же выясняется, что пациент удовлетворяет критериям автономии, необходимо немедленно прекратить использование принуждения, даже если существует опасность суицида.

Критерий необходимости лечения вызывает больше сложностей. С консеквенциальной точки зрения на авторе принудительного вмешательства лежит значительное бремя доказательства. Необходимо доказать, что отсутствие лечения либо существенно снизит шансы пациента на выздоровление, либо вызовет необратимые последствия для здоровья. Затем, принимая во внимание права человека, необходимо продемонстрировать, что пациент не удовлетворяет критериям автономии, то есть не может принимать автономные решения. Если доказательства не представлены во всей полноте, то применение принуждения этически неприемлемо.

Принципы, изложенные мной выше, ясно демонстрируют необходимость жесткого регламента и гораздо более корректной практики, нежели та, что мы имеем сейчас. Думаю, все понимают, что существуют определенные границы того, насколько дотошный этический анализ медицинский персонал может провести в экстренной ситуации. Я вкратце обрисовал возможные варианты использования принуждения, а также описал различные состояния, в которых может находиться пациент. В настоящее время около 25 % пациентов, помещенных в психиатрические лечебницы принудительно, становятся добровольными в течение суток после поступления, и есть основания полагать, что если бы основные изложенные мной принципы соблюдались, это число было бы существенно выше. Кроме того, очевидно, что применение этического регламента в соответствии с описанными принципами способствовало бы заметному развитию ранней профилактики в психиатрии.

11