Объем и обоснование принуждения

В широком смысле принуждение определяется как применение силы или авторитета для подавления собственной воли другого человека. Принуждение может носить очевидный и физический характер, например связывание пациента ремнями, а может быть более мягким и скрытым, например подмешивание медикаментов в еду и питье пациента без его ведома. Принуждение в более широком понимании включает также угрозы, направленные на пациента, и манипуляции, к примеру, в форме сокрытия информации или дезинформирования пациента, поскольку все это подрывает способность пациента принимать свободное решение на основе достоверной информации.

Моя позиция такова, что применять принуждение к индивидам незаконно и неэтично. Право человека на самоопределение заслуживает уважения. Из этого правила можно делать исключения, но каждое такое исключение должно быть обосновано отдельно. Совершенно очевидно, что чем более сильному принуждению подвергается индивид, тем более убедительно это должно быть обосновано. Учитывая характер и объем принуждения, применяемого в психиатрии, обоснований для него явно недостаточно.

Наиболее достоверная статистика по этой теме содержится в отчете SINTEF (Фонда научных и промышленных исследований) о принудительном психиатрическом лечении[408]. Проведенное фондом исследование показало, что доля пациентов, принудительно помещенных в психиатрическую лечебницу, сокращается и составляла в 2006 году 25 %, тогда как фактическое количество их увеличивается и выросло на 50 % с 2001 по 2006 год. Примерно 25 % всех направлений на принудительное лечение затем заменяются на добровольные, и это число постоянно растет. Можно сделать вывод, что существующая планка, определяющая необходимость принудительного вмешательства, расположена слишком низко, но возможно и другое объяснение, в соответствии с которым состояние здоровья пациентов кардинально улучшается в течение суток после поступления. Еще один любопытный вывод из этого исследования состоит в значительном росте числа случаев применения критерия опасности. В 2003 году всего лишь 3 % всех пациентов, принудительно помещенных в психиатрическую лечебницу, были обозначены как представляющие опасность для себя или окружающих, 82 % обосновывались необходимостью лечения, а остальные 15 % обоими критериями сразу. В 2006 году количество пациентов, принудительно помещенных в психиатрические лечебницы исключительно по критерию опасности, составляло 6 %, по критерию необходимости лечения 71 % и по обоим критериям 23 %. Такое увеличение частоты использования критерия опасности едва ли можно объяснить тем, что всего за три года пациенты стали намного более опасны для себя и окружающих, однако поиск истинных причин не входит в мои задачи. И хотя использование критерия необходимости лечения снизилось с 82 до 71 %, он по-прежнему является причиной для более чем 2/3 направлений на принудительное лечение, поэтому особенно важно разобраться, насколько он обоснован.

Выяснить реальное количество психиатрических пациентов в Норвегии, помещенных на лечение принудительно, – довольно сложная задача, в том числе и потому, что некоторая часть официально добровольных пациентов дает согласие на лечение потому, что они понимают: их будут лечить независимо от их согласия. Какую долю они составляют в общем числе добровольных пациентов, сказать сложно. Цифры соответствующих исследований, проведенных в других странах, составляют от 5 до 50 %, причем большинство исследований говорят о довольно высоком проценте[409].

Здесь полезно было бы задержаться на одном принципиальном моменте. Как отмечают Аслак Сюсе и Туре Нильстун, понятие «согласие» должно пониматься строго симметрично, то есть каждый, кто имеет полномочия дать свое согласие, должен быть также наделен полномочиями отказа от лечения[410]. И наоборот: если пациент считается недостаточно адекватным, чтобы отказаться от лечения, он должен считаться недостаточно адекватным и для того, чтобы дать на него согласие. Именно поэтому распространенная практика, при которой человека сначала спрашивают, согласен ли он на лечение, а потом направляют на лечение принудительно, если он отказывается, в корне неверна. Спрашивать согласия пациента и не принимать отказ – значит полностью лишить его положенного ему уважения. Человек имеет право знать, будет ли его решение принято. Дополнительное преимущество строго симметричного понимания согласия заключается в том, что так мы получим более достоверную статистику по принуждению в психиатрических лечебницах.

Как сами пациенты впоследствии оценивают принудительное помещение в психиатрическую лечебницу и последующее лечение? В крупнейшем метаисследовании, которое мне удалось найти, цифры очень противоречивы[411]. От 33 до 81 % после улучшения рассматривали принудительное помещение в психиатрическую лечебницу как оправданное и признавали пользу от лечения. Если говорить только о первой части – помещении в психиатрическую лечебницу, – то эта цифра составит от 33 до 68 %, при этом от 24 до 48 % заявляют, что они не нуждались в этом заведении. На основании этого материала можно сделать два общих вывода. Бо́льшая часть пациентов признают, что помещение их в психиатрическую лечебницу было необходимо и помогло им, однако значительная часть пациентов – согласно некоторым исследованиям, до половины от общего числа, – утверждает обратное. Это совсем не хорошо. Тот факт, что большинство считает лечение полезным, не перевешивает того факта, что меньшинство придерживается противоположного мнения.

Лишение человека свободы должно быть подкреплено серьезными основаниями. Фундаментальный критерий, который должен быть соблюден в психиатрическом контексте: наличие у пациента серьезного психиатрического заболевания. Однако даже этого недостаточно для обоснования направления на принудительное лечение. Вдобавок требуется, чтобы пациент удовлетворял критерию необходимости лечения или критерию опасности.

Критерий опасности

Человек, представляющий опасность для других, безусловно, может быть подвергнут принуждению независимо от того, страдает ли он психическим заболеванием. Это общепризнанный этический и юридический принцип, касающийся всех без исключения. С такой точки зрения в нем нет никаких сложностей и этических противоречий. Однако само понятие опасности является довольно многозначным, и дать ему определение не так просто. В целом люди, страдающие психическими заболеваниями, не опаснее психически здоровых[412], однако внутри этой категории имеется значительный разброс. Способны ли психиатры предсказать случаи насильственного поведения своих пациентов? Статистика показывает, что они могут предсказывать агрессию психиатрических пациентов с той же степенью вероятности, что и обычные люди[413]. И эта степень вероятности достаточно низка, что связано с распространенной как среди психиатров, так и среди обычных людей тенденцией переоценивать вероятность насильственных действий.

Теперь обратимся к людям, которые представляют опасность для самих себя. В принципе любой человек, чьи поступки подвергают опасности лишь его самого, должен иметь возможность поступать согласно своим желаниям, если таков его автономный выбор. В этом отношении люди, страдающие серьезными психическими заболеваниями, могут отличаться от всех остальных, если их заболевание существенным образом подрывает их способность к автономии. В теории это означает, что мы имеем право помешать человеку, страдающему психическим заболеванием, выполнить действие, представляющее опасность только для него самого, тогда как психически здоровому человеку мы бы предоставили возможность действовать на свое усмотрение. Мне не удалось найти ясной статистики относительно того, какая часть пациентов, принудительно помещенных в психиатрическое заведение в соответствии с критерием опасности, представляет опасность только для самих себя, а какая – для окружающих.

Психиатрам чаще всего удается выявить острые суицидальные кризисы, однако предсказать возникновение суицидальных склонностей в долгосрочной перспективе они практически не в состоянии[414]. Целый ряд исследований показывает, что пациентам с острым суицидальным кризисом идет на пользу краткосрочное пребывание в психиатрическом заведении, однако оно практически не помогает пациентам, имеющим более глубокую и продолжительную предрасположенность к суициду[415]. Нет никаких данных, свидетельствующих о том, что принудительное лечение помогает предотвратить самоубийство[416]. При отсутствии таких данных мы не можем безоговорочно принять заботу о жизни пациента как обоснование принуждения в психиатрии. Насколько нам известно, травмы, нанесенные пациенту принудительными вмешательствами, сами могут послужить причиной самоубийства.

Насколько велика должна быть опасность, чтобы оправдать принудительное вмешательство? Отдельные теоретики утверждают, что критерии должны быть такими же, как в уголовном праве, то есть необходимы достаточные доказательства для обоснованного сомнения. Однозначного и общепринятого ответа на вопрос не существует, но речь должна идти о значительном риске, а не просто небольшой вероятности.

Многие согласятся с тем, что принудительное помещение пациента в психиатрическую лечебницу по критерию опасности будет легитимно, по крайней мере, в тех случаях, когда пациент представляет опасность для окружающих. Однако очевидно, что уровень принуждения должен быть пропорционален степени опасности. При этом следует по возможности минимизировать количество принуждения в разумных рамках. Экстремальные же случаи могут потребовать экстремальных мер.

Что касается случаев, когда пациент представляет опасность лишь для самого себя, должна быть предусмотрена возможность принудительного помещения пациента в психиатрическую больницу для оценки его способности принимать автономные решения, если есть основания думать, что такая способность у него отсутствует. Это будет соответствовать описанной ранее мягкой форме патернализма. Если выяснится, что пациент имеет когнитивные и/или эмоциональные нарушения, которые опускают уровень его автономии ниже минимального порога, это может послужить основанием для принудительного вмешательства. Если же пациент удовлетворяет минимальным критериям автономии, использование принуждения будет неоправданно с точки зрения этики, даже если будет установлен значительный риск суицида.