Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1). Основной диагноз: ЖКБ: Флегмонозный калькулёзный холецистит. Сопутствующая патология: Гипертоническая болезнь 2 стадия, 3 степень. Гипертонический криз.

Обоснование диагноза основного заболевания: типичная клиническая картина флегмонозного холецистита, подтверждённая УЗ – диагностикой.

2). Больная поступает в неотложном порядке, имеются показания к экстренной операции. Диагностическая программа в подобной ситуации сокращённая, включает только необходимые методы обследования. В плане подготовки к операции необходимо проведение рентгеноскопии лёгких. Для уточнения степени деструкции желчного пузыря, распространённости перитонита возможно проведение диагностической лапароскопии.

3). Исходя из условия задачи и диагноза неотложные лечебные мероприятия следующие: обследование в приёмном покое; консультация кардиолога, анестезиолога; проведение интенсивной гипотензивной терапии, мониторинг АД; определение объёма операции в соответствии с рекомендациями смежных специалистов и эффективности предоперационной подготовки. При нормализации АД решение вопроса о выполнении операции полного объёма (холецистэктомия); при высокой степени анестезиологического риска и сохранении высоких цифр АД проведение операции в минимальном объёме (холецистостомия).

4). В плане подготовки к экстренной операции необходимы консультации кардиолога, анестезиолога.

5). У больной имеются показания к экстренной операции. Условия задачи предполагают определение объёма оперативного вмешательства и вида обезболивания в зависимости от соматической патологии, степени анестезиологического риска. Наиболее вероятно проведение операции минимального объёма (холецистостомия).

6). Ошибкой догоспитального этапа можно считать несвоевременная диагностика желчнокаменной болезни, отсутствие адекватной гипотензивной терапии, «Д» учёта кардиолога.

Неотложная ситуация № 4

Пациент М., 72 лет, пенсионер, доставлен в приемное отделение хирургии из кардиологического отделения, куда он был госпитализирован 2 суток назад по поводу острого инфаркта миокарда. При поступлении жалуется на слабость, сильное головокружение.

Из анамнеза: В течение суток трижды был жидкий черный стул, однократная рвота темным желудочным содержимым. Около 3 часов назад появилась слабость, головокружение, потерял сознание. Подобное состояние впервые. В последние несколько лет часто беспокоит изжога, иногда – тупая боль в эпигастрии через 1-1,5 ч. после еды.

Объективно: Состояние тяжелое. Сознание ясное, положение пассивное. Кожа и слизистые бледные, липкий холодный пот. Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД = 100/50 мм рт.ст. Пульс = 112 в 1 мин. Язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот участвует в дыхании, мягкий, безболезненный.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр. = 2,1 х 10¹² /л., Hb = 58 г/л, лейкоциты = 6,2 х 10⁹ /л., СОЭ = 5 мм/час.

ОАМ: уд. плотность = 1020, белок = 0,033 г/л., лейкоциты и плоский эпителий – ед. в п/зр.

ЭКГ:ритм синусовый, 100 в мин., подъем сегмента ST в виде монофазной кривой в отве­дениях I, II, aVL, VI - V6 и депрессия ST в отведениях III, aVF.

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующих заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.

Какие лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условий задачи и диагноза?

Требуются ли дополнительные консультации «смежных» специалистов?

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?

Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1). Основной диагноз: Язвенная болезнь: хроническая язва ДПК, осложнённая кровотечением. Кровопотеря тяжёлой степени.

Сопутсвующая патология: ИБС. Отрый инфаркт миокарда (давность 2 суток).

Обоснование основного диагноза: типичная клиническая картина, данные анамнеза, показатели гемодинамики, лабораторные тесты.

2). Больной поступает в неотложном порядке, исходно в тяжёлом состоянии (в условиях задачи описывается клиника тяжёлой постгеморрагической анемии), обусловленным основным заболевание, тяжёлой кровопотерей. Для определения тактики необходимо выполнить: зондирование желудка, очистительная клизма, ФГДС. При клинике продолжающегося кровотечения возможна попытка эндоскопической остановки кровотечения, при её неэффективности – экстренная операция по жизненным показаниям. 

Помимо этого необходимо выполнить биохимическое исследование крови, коагулограмму, определение группы крови, так как имеются абсолютные показания к гемотрансфузии.

3). Исходя из условия задачи и диагноза неотложные лечебные мероприятия следующие: обследование в приёмном покое; консультация кардиолога, анестезиолога; проведение терапии ИБС. В случае остановившегося кровотечения максимально консервативное ведение, целесообразно лечение в условиях РАО.

4). В плане подготовки к экстренной операции необходимы консультации кардиолога, анестезиолога.

5). Основная тактическая задача – определение показаний к оперативному или консервативному лечению, что определяется характером кровотечения (продолжающееся – остановившееся).

6). Ошибкой догоспитального этапа можно считать отсутствие проведения противоязвенной терапии у больного с острым инфарктом миокарда в терапевтическом стационаре.

Неотложная ситуация № 5

Пациентка Ж., 72 лет, пенсионерка, доставлена в приемное отделение бригадой «Скорой помощи» с жалобами на боль в правой паховой области, тошноту, однократную рвоту. Кроме того, беспокоит сердцебиение в сочетании с одышкой, ощущением «дискомфорта» в области сердца, чувством страха, головокружением, резкой слабостью.

Из анамнеза: Больна около 3 часов, начало заболевания связывает с физической нагрузкой. Принимала но-шпу – без эффекта. Подобный приступ впервые. В анамнезе гипертоническая болезнь и ИБС с эпизодами аритмии (какой – не помнит).

Объективно: Состояние тяжелое. Сознание ясное, положение активное. Кожа и слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 22 в 1 мин. Граница сердца перкуторно определена смещенной влево на 0,5 см. Тоны сердца умеренно приглушены, аритмичны, соотношение и звучность тонов изменчивы. АД = 130/90 мм рт.ст. ЧСС = 146 в 1 мин. Пульс = 114 в 1 мин., аритмичный. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот участвует в дыхании, мягкий, умеренно болезненный в правой паховой области, где пальпируется болезненное образование размером 5 х 5 х 4 см, расположенное ниже паховой связки

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр. = 4,0 х 10¹² /л., Hb = 118 г/л, лейкоциты = 11,4 х 10⁹ /л., СОЭ = 14 мм/час.

ОАМ: уд. плотность = 1020, белок = 0,033 г/л., лейкоциты и плоский эпителий – ед. в п/зр.

Обзорная рентгенография брюшной полости: В мезогастрии, в проекции тонкой кишки имеются единичные уровни.

ЭКГ:Зубцы Р отсутствуют, определяются волны f малой амплитуды с частотой 450 в 1 мин, интервалы R-R разные по длительности, частота комплексов QRS - 144 в 1 мин.

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующих заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.