Какие лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условий задачи и диагноза?

Требуются ли дополнительные консультации «смежных» специалистов?

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?

Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1). Основной диагноз: Ущемлённая бедренная грыжа справа.

 Сопутствующая патология: ИБС, аритмический вариант, пароксизм трепетания и фибрилляции предсердий.

Обоснование основного диагноза: наличие опухолевидного болезненного выпячивания в паховой области, определяемого ниже паховой связки, невозможность вправления в брюшную полость.

2). Больная поступает в неотложном порядке, ущемлённая грыжа является абсолютным показанием к проведению экстренной операции. Оперативное лечение проводится во всех случаях по жизненным показаниям. Даже тяжёлая сопутствующая патология не может служить противопоказанием для операции. Диагностическая программа в подобной ситуации сокращённая, включает только необходимые методы обследования. В плане подготовки к операции необходимо проведение рентгеноскопии лёгких, биохимическое исследование крови, коагулограмма, УЗИ сердца.

3). Исходя из условия задачи и диагноза неотложные лечебные мероприятия следующие: обследование в приёмном покое; консультация кардиолога, анестезиолога; проведение антиаритмической терапии (b-блокаторы, кордарон); проведение предоперационной подготовки в кратчайшие сроки (на операционном столе); определение вида обезболивания; операция.

4). В плане подготовки к экстренной операции необходимы консультации кардиолога, анестезиолога.

5). У больной имеются показания к экстренной операции. Условия задачи предполагают определение неотложной хирургической тактики (экстренная операция по жизненным показаниям) как единственно правильного метода ведения больной. Определение вида обезболивания в зависимости от соматической патологии, степени анестезиологического риска. Наиболее вероятно проведение операции под местным обезболиванием в сочетании с медикаментозной седацией.

6). Ошибкой догоспитального этапа можно считать несвоевременная диагностика бедренной грыжи (плановое грыжесечение является более безопасным видом лечения), отсутствие «Д» учёта кардиолога.

2. Внутренние болезни + акушерство/гинекология

ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 1

Пациентка И., 50 лет, главный бухгалтер, обратилась в женскую консультацию по поводу отсутствия менструаций в течение двух месяцев, упорные запоры и прибавку массы тела. Кроме того, жалуется на одутловатость лица, слабость, утомляемость, снижение работоспособности, сухость кожи, замедление скорости реакции и нарушение способности сосредоточиться, частые позывы на мочеиспускание.

Из анамнеза: Менархе в 13 лет, цикл установился сразу. Менструации были умеренные по 4 дня через 28 дней. Родов 2, абортов 2. В 35 лет перенесла аппендэктомию, без осложнений. Ранее отмечала периодические повышения АД до 170/100 мм рт. ст. систематического лечения не получала. В течение последнего года менструации стали скудными и нерегулярными, за это же время прибавила около 10 кг массы тела.

Объективно: Состояние средней тяжести. Лицо одутловато, кожа бледная, сухая, холодная на ощупь. Пальпируется перешеек и обе доли щитовидной железы, однородные, безболезненные. Голени пастозны. Пульс = 54 в 1 мин. АД 160/100 мм рт. ст. Температура тела = 35,8°С. Окружность талии 102 см. Масса тела 89 кг, рост 162 см.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище - рожавшей женщины. Шейка матки деформирована старыми разрывами в родах. Матка увеличена до 14 нед. беременности, из передней стенки матки исходит узел до 8 см в диаметре. Придатки не определяются, область их безболезненная. Выделения слизистые, умеренные.

ОАК:  Эр. = 3,9 х 10¹²/л., Нb = 105 г/л. Лейкоциты = 6,2 * 10⁹/л, СОЭ = 4 мм/час.

ОАМ:плотность = 1025; белок не обнаружен. Лейкоциты и пл. эпителий - ед. в п/зр., эритроциты 1 – 2 в п/зр.

ЭКГ: Ритм синусовый, 48 в 1 минуту. R_I>R_II>R_III, R_V5>R_V4, R_V5 + S_V1= 40 мм. PQ= 0,18 c.

Биохимический анализ крови: Общий холестерин 7,2 ммоль/л, глюкоза 5,4 ммоль/л, общий белок 66 г/л, креатинин 88,4 мкмоль/л.

Гормоны крови: ФСГ 36 МЕ/мл, ТТГ 6,3 ММе/л

УЗИ органов малого таза: объем матки 661 см³, внешний контур деформирован – подслизистый узел на широком основании диаметори 77 мм, миометрий диффузно неоднородный с гиперэхогенными включениями, полость матки сомкнута, толщина эндометрия 2 мм.Яичники объемом 2,1 и 2,4 см³, фолликулы единичны, преобладает строма.

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующих заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики и дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.

Какие лечебные мероприятия должны быть в первую очередь проведены?

Требуются ли дополнительные консультации «смежных» специалистов?

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?