Необходимость в каких тактических и неотложных лечебных мероприятиях вытекает из условия задачи и ведущего патологического синдрома?

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. На основании изложенных в ситуационной задаче жалоб ( длительная гипертермия, одышка, малопродуктивный кашель, наростающие симптомы интоксикации: вялость, отсутствие аппетита, повторные рвоты), данных анамнеза ( с 6 месяцев ребенок ежемесячно переносит ОРВИ, последнее 17 дней назад, данное заболевание развилось через день после выписки из стационара), данных объективного обследования (t39, бледность кожных покровов с локальным цианозом, ЧД = 70 в мин., ЧСС = 138 в мин, перкуторно и аускультативно определяется зона инфильтрации слева под лопаткой, обращают на себя гепатоспленомегалия и олигурия), показателей ОАК ( выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, анемия, ускорение СОЭ), Rö-графия грудной клетки-определяется негомогенная инфильтрация слева в проекции 2,6,10 сегментов, - можно сформулировать диагноз: Острая госпитальная левосторонняя полисегментарная пневмония осложненное течение. Инфекционно-токсический шок гиподинамическая фаза?

2. Ведущими являются проявления эндотоксикоза и нарушения гемодинамики.

3. КОС, электролиты, протеинограмма и острофазовые белки, коагулограмма, бактериологическое исследование бронхиального аспирата.

4. Проявления метаболического ацидоза, дизэлектролитемии, гиперкоагуляции.

5. Не требуются.

6. Введение антиперетиков, назначение антибактериальной терапии (цефалоспорин III-IV поколения в/в, аминогликозид в/м), иммуноглобулин в/в,

Инфузионная терапия (коллоиды, кристаллоиды до 20 мл/кг) с введением ингибиторов протеаз, дезагрегантов.

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 3

Мальчик 6 мес. поступил в приемный покой детской больницы. Жалобы на подъем температуры до 38,5⁰С, одышку.

Из анамнеза: Болен в течение недели, отмечался кашель, насморк, повышение температуры тела, за день до госпитализации появилась одышка. Кашель сухой, приступообразный мучительный. Амбулаторно получал: бисептол, настой отхаркивающих трав, жаропонижающие препараты. Доставлен в клинику в порядке неотложной помощи.

Родился без признаков асфиксии, от I беременности, протекавшей на фоне анемии, срочных родов, с массой тела 3000 г, длиной 50 см. К груди приложен в первые сутки, выписан на 5 сутки, БЦЖ вакцинирован. На грудном вскармливании до 1 мес., далее получал смесь "Пилти". Периодически на коже щек легкие проявления аллергического дерматита. Не болел. Наследственность: у матери- пищевая аллергия.

Объективно: t = 37,5⁰С. Телосложение правильное. Масса тела = 8800г, длина = 66 см. Ребенок беспокоен. Аппетит снижен, пьет охотно. Кожа бледная, пастозная, мраморность. Периорбитальный и периоральный цианоз в покое. Большой родничок 2,0 х 2,0 см, пульсирующий, края плотные.  Гиперемия миндалин. Грудная клетка вздута (горизонтальное расположение ребер). В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Перкуторно: над симметричными участками легких определяется коробочный оттенок легочного звука. Аускультативно: удлиненный свистящий выдох, жесткое дыхание, множество хрипов: сухие, средне- и мелкопузырчатые. ЧД = 60 в 1 мин. Тоны глухие. ЧСС = 130 в 1 мин. АД = 80/ 50 мм рт.ст. Живот вздут, печень у края реберной дуги. Стул кашицеобразный 2 раза в сутки.

Результаты обследования:

ОАК: Эр. = 3,5 х 10¹²/л; Hb = 100 г/л, L = 6,4 x 10⁹/л: эоз. = 4%, п/я = 0, с/я = 35%, Лимф. = 56%, Мон. = 5%. СОЭ = 10 мм/час.

ОАМ: реакция кислая, относительная плотность = 1015, белок не обнаружен, микроскопия осадка: лейкоциты 1-2 в п/зр, плоский эпителий = 1-2 в п/зр. солей не обнаружено.

Рентгенография органов грудной клетки: наблюдается разрежение легочной картины в латеральных отделах легких и сгущение медиальных.

Сформулируйте диагноз, обосновав его имеющимися в задаче сведениями. Выделите ведущий патологический синдром или синдромы.

Какие дополнительные лабораторные и/или инструментальные исследования должны быть проведены для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого исследования.

Какие результаты в дополнительных исследованиях могут ожидаться, исходя из условия задачи?

Требуются ли дополнительные консультации смежных специалистов?

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?

Необходимость в каких неотложных лечебных мероприятиях вытекает из условия задачи и ведущего патологического синдрома?

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. На основании жалоб (малопродуктивный, приступообразный кашель, экспираторная одышка, субфебрильная температура, нарушение самочувствия), данных анамнеза (респираторные проявления у ребенка, находящегося на искусственном вскармливании и имеющего проявления аллергического диатеза), клинических проявлений ( катаральные проявления на слизистых, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, экспираторная одышка, жесткое дыхание, тахипноэ с тахикардией), данных ОАК ( изменения, свидетельствующие о вирусной этиологии заболевания), рентгенографических показателей (скрытая эмфизема) можно поставить диагноз: острый обструктивный бронхит, ДН II?

2. Необходимо исследовать показатели КОС, РаО₂ и РаСО₂ с целью уточнения степени дыхательной недостаточности и метаболического ацидоза. Последнее определяет тактику лечения.

3. Не требуются.

4,5. Ребенок помещается в палату интенсивной терапии. Назначается ингаляционная терапия ч/з «Небулайзер» b2-агонистами короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол) 3-4 раза в сутки.

Показано использование комбинированного препарата «Беродуал» из расчета 1 капля на КГ веса ребенка с 2-3 мл физраствора. Кратность назначения таже.

При отсутствии эффекта возможно ингаляционное введение кортикостероидов (пульмикорт).

6. После купирования обструктивного синдрома проводится лечение аналогично острому бронхиту.

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 4

В приемный покой поступил 4х-летний мальчик по поводу повышения температуры тела и многократной рвоты.

Из анамнеза: Со слов матери ребенок заболел сегодня. Во второй половине дня поднялась температура до 38,8⁰С, появилась головная боль, неоднократная рвота, не приносящая облегчения.

Родился от первой не осложненной беременности, срочных родов. Рос и развивался соответственно возрасту. Перенес: ОРВИ 2-3 раза в год, краснуху. Эпиданамнез: мать в настоящее время болеет ринофарингитом.

Объективно: Ребенок сонливый, вялый. t = 39,9⁰С. Кожа бледная, горячая. Гиперемия миндалин, зернистость задней стенки глотки. Дыхание жесткое. ЧД = 32 в 1 мин. Тоны сердца приглушены. ЧСС = 120 в 1 мин. АД = 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Печень пальпируется у края реберной дуги. Ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига. Поколачивание в проекции почек безболезненное. Стул оформленный.

Результаты обследования:

ОАК: Эр. = 4,0 х 10¹²/л; Hb = 118 г/л, L = 10,8 x 10⁹/л: эоз. = 0%, п/я = 3%, с/я = 69%; Лимф. = 25%, Мон. = 3%. СОЭ = 28 мм/час.

ОАМ: реакция кислая, относительная плотность = 1015, белок не обнаружен, микроскопия осадка: лейкоциты 1-2 в п/зр, плоский эпителий = 1-2 в п/зр. солей не обнаружено.

Рентгенография органов грудной клетки: корни структурны, легочные поля чистые.

Сформулируйте диагноз, обосновав его имеющимися в задаче сведениями. Выделите ведущий патологический синдром или синдромы.

Какие дополнительные лабораторные и/или инструментальные исследования должны быть проведены для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого исследования.