Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. ЮРА, преимущественно суставная форма, моноартрит, низкая степень активности. Диагноз формулируется на основании клинических проявлений (моноартрит, развившийся у ребенка с атопическим диатезом после травмы), данных ОАК (нейтрофилез со сдвигом влево, ускорение СОЭ), данных БАК (явления диспротеинемии, увеличение глобулинов (особенно α2 и γ фракций). Следует дифференцировать с посттравматическим артритом при гемофилии. При этом берутся во внимание данные анамнеза (поздние проявления, возраст ребенка, отсутствие геморрагических проявлений ранее и в настоящее время, результаты дополнительного обследования).

2. Показанием к госпитализации является развитие системных проявлений или выраженное обострение суставного синдрома (наш случай).

Организуется режим с ограничением двигательной нагрузки. Полная иммобилизация сустава противопоказана.

Назначается гипоаллергенная диета, терапия НПВП (индометацин 1-2 мг/кг, ибупрофен 35-40 мг/кг в сутки и т.д.). Целесообразно применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам). Глюкокортикоиды назначаются локально. ЛФК, реабилитация.

3. Проведение исследования числа тромбоцитов в ОАК, определение времени свертывания венозной крови по Ли-Уайту (норма 8 минут), определение времени рекальцификации плазмы активированного частичного тромбопластинового времени, желательно определение уровня факторов VIII или IX (нормальные показатели). Определение концентрации CРБ, IgM и IgG в сыворотке крови (повышение показателей прямо определяющее активность патологического процесса).

4. Инструментальные исследования: ЭКГ, Эхо-КГ, Рентгенография органов грудной клетки (изменения ожидаются при вовлечении сердца). УЗИ сустава.

5. Консультация офтальмолога.

6. В ходе проведения лечения решается вопрос о назначении иммуносупрессивной терапии и возможном оформлении инвалидности.

ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 5

Коля С., 11 лет, по направлению врача общей практики поступил в соматическое отделение центральной районной больницы Алапаевского района с жалобами на боли в эпигастральной области, возникающие до и после приема пищи, чувство жжения за грудиной, отрыжку кислым, снижение аппетита, утомляемость.

Из анамнеза: ребенок болен в течение четырех лет, но до настоящего времени не обследован. За последнее время состояние ухудшилось, боли возникают ежедневно, иногда беспокоят ночью, интенсивность болей усилилась.

Родился доношенным, от первой беременности. Период новорожденности протекал без особенностей. Грудное вскармливание до 6 месяцев. Психофизическое развитие по возрасту. До 2 лет - аллергический диатез. Из перенесенных заболеваний: ОРВИ, дизентерия Зонне в 8 лет. Наследственность - у отца язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

 Объективно: Активен. Кожа бледная, сухая, периорбитальный цианоз. Зев без катаральных проявлений. Язык обложен белым налетом. В легких - везикулярное дыхание. ЧД = 20 в 1 мин. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, левая на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя по 3-му ребру. Тоны ясные, над верхушкой в V точке - систолический шум. ЧСС = 72 в 1 мин. АД = 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, пилородуоденальной зоне. Печень пальпируется на 1 см ниже реберной дуги. Отмечается болезненность при пальпации в точке Кера. Селезенка не пальпируется. Покалачивание в проекции почек безболезненное. Стул оформлен.

Результаты обследования:

ОАК: Эр.= 4,2х10¹²/л; Hb = 120 г/л; L = 6.5x10⁹/л: э - 0%, п/я -6%, с/я - 61%, Лимф. - 26%, Мон. - 7%. СОЭ = 10 мм/час.

ОАМ: реакция кислая, относительная плотность = 1019, белок не обнаружен, микроскопия осадка: эритроцитов нет, лейкоциты = 2-3 в п/зр., плоский эпителий = 1-2 в п/зр.

Биохимический анализ крови: общий белок = 70 г/л, альбумины = 58,8%, глобулины = 41,2%: a1- 3,9%, a2- 9,4%,  b - 12,3%, g - 16,5%.

ФГДС: диффузная гиперемия слизистой оболочки желудка и луковицы 12-перстной кишки, отек, гипертрофия складок, лимфофолликулярная гиперплазия. При морфологическом исследовании Нb.р. (++).

Сформулируйте диагноз, обосновав его имеющимися в задаче сведениями.

Необходимость каких лечебных мероприятий вытекает из условия задачи и диагноза?

Какие дополнительные лабораторные и/или инструментальные исследования должны быть проведены для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого исследования.

Какие результаты в дополнительных исследованиях могут ожидаться, исходя из условия задачи?

Требуются ли дополнительные консультации смежных специалистов?