Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: Окклюзия внутреннего зева цервикального канала.Гематометра.Кандидоз влагалища.

Обоснование диагноза:

· появление боли в срок ожидаемой менструации после выполнения аборта, но менструальных выделений не было. Форма матки, ее положение и консистенция указывают на скопление в полости матки «жидкости», менструальной крови, т.е.наличие гематометры .Наличие нитей мицелия при проведении бактериоскопического исследования подтверждает диагноз –кандидоз влагалища.

2. Для верификации диагноза и дифференциальной диагностики необходимо провести УЗИ органов малого таза.

3. Лечебные мероприятия: расширение цервикального канала и опорожнение матки, применение утеротоников (окситоцин, внутримышечно, 3-5 дней), антибиотиков широкого спектра действия (ципрофлоксацин внутримышечно, 1 г в день, 10 дней), метрогил (100 мл, №3,в сутки, внутривенно капельно), назначение гормональной терапии для восстановления эндометрия и профилактики эндометриоза – комбинированная оральная контрацепция, как минимум на 6 месяцев (низкодозированные –регулон, марвелон и т.д.), а в дальнейшем - подбор средств адекватной контрацепции.

4. Из условий задачи следует необходимость консультации анестезиологом-реаниматологом для подготовки к оперативному вмешательству.

5. Тактически оправдана госпитализация в отделение неотложной гинекологии

6. Ошибки догоспитального этапа :перед выпиской женщины после искуственного прерывания беременности,и,не исключается нарушение техники проведения аборта.

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 5

Больная З., 35 лет, поступила в гинекологическую клинику 02.06 с жалобами на периодически повторяющиеся схваткообразные боли внизу живота.

Из анамнеза: Считает себя больной с 15.05, когда после задержки месячных на 10 дней появились незначительные кровянистые выделения из половых путей, продолжающиеся до настоящего времени. 25.05 внезапно появились резкие боли слева внизу живота, тошнота и головокружение. Эти явления скоро исчезли. 02.06 утром приступ болей повторился, температура тела повысилась до 37,4°С. Больная вызвала бригаду СМП и была госпита-лизирована.

Менструации с 14 лет, установились сразу, регулярные. Последняя менструация 07.04.

Первая беременность наступила на первом году замужества и закон-чилась медицинским абортом, осложнившимся метроэндометритом. В даль-нейшем, периодически лечилась по поводу воспаления придатков. Вторичное бесплодие в течение семи лет.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизис-тые бледноваты, склеры с желтушным оттенком. Ps = 80 уд в 1 мин. АД = 115 - 75 мм рт.ст. Живот мягкий, немного болезненный при пальпации в нижних отделах. Влагалищное исследование: влагалище не рожавшей, шейка цилин-дрической формы, цианотична, из цервикального канала небольшие темно-кровянистые выделения, матка несколько больше нормы, плотноватой кон-систенции, безболезненная. Слева и сзади от нее нечетко определяется обра-зование ретортообразной формы, размерами 4*6 см, мягковатой консис-тенции, болезненное. Правые придатки уплотнены, безболезненны

Результаты стационарного обследования:

Группа крови: B(III) Rh-положительная.

ОАК: Эритр. = 3,0*10¹²/л, Hb = 100 г/л, ЦП = 0,8; Лейкоциты = 9,4*10⁹/л: (э = 1%, п/я = 4%, с/я = 70%; Лимф. = 20%, Мон. = 5%), Тромб. = 212*10⁹/л. СОЭ = 17 мм/ч.

ОАМ: Цвет - соломенно-желтый, удельная плотность = 1013, реакция - кислая, белок - отрицательный, сахар - отр., эпителий плоский = 2-4 в п/зр., лейкоциты = 2-4 п/зр.

Анализ влагалищного мазка: Плоскийэпителий – до 10 в п/зр., лейкоциты = 30-40 в п/зр., флора – кокковая, обильная, «ключевые клетки». Gn–диплококки - внеклеточно. Трихомонады – не обнаружены.

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующих заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.

Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условия задачи и диагноза?

Требуются ли дополнительные консультации «смежных» специалистов?

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?

Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: Левосторонняя трубная беременностьАнемия.. Бактериальный вагиноз.Вторичное бесплодие.

Обоснование диагноза:

· данные влагалищного исследования, при котором определяется ретортообразное образование в области левых придатков; наличие в анамнезе – хронического аднексита,вторичного бесплодия.

· болезненность в области нижних отделов живота при пальпации может свидетельствовать о перфорации образования

· обнаружение «ключевых клеток» и внеклеточных диплококков дает право ставить диагноз бактериального вагиноза и гонореи под вопросом.

2. Для верификации диагноза основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:

· бакпосев из цервикального канала,

· мазок из влагалища и цервикального канала,уретры окрашенный по Грамму,

· ПЦР для исключения других ИППП,

· RW, ВИЧ

· УЗИ органов малого таза

· Диагностическая лапароскопия

· выявление и обследование половых партнеров, уточнение сроков заражения (до 2 месяцев – свежая, острая – до 2 недель, подострая – более 2 недель, торпидная – без выраженной клинической симптоматики)

3. Лечебные мероприятия, исходя из условия задачи и диагноза, должны включать: Госпитализация в неотложном порядке,оперативное лечение;

•  лечение с использованием антибиотиков широкого (ципрофлоксацин, внутримышечно – доза подбирается в зависимости от состояния до 3 раз в день до 10 дней; метрогил, 100 мл внутривенно капельно,з раза в сутки, 3 дня),
• дезинтоксикационная терапия ;
• спазмолитики – папаверин, 2,0 мл 2раза в день внутримышечно 5-7 дней,
• ненаркотические анальгетики – анальгин 2,0 мл 2 раза в день внутримышечно 5-7 дней,
• местно во влагалище – обработка влагалища и шейки перекисью водорода 3% или раствором хлогексидина, свечи – клион Д №10, противогрибковые препараты – микосист 150 мг.

4. Из условий задачи следует необходимость консультации анестезиологом-реаниматологом (перед оперативным лечением) и направления больной на консультацию к дерматовенерологу - постановка больной на учет и снятие с учета после трехкратного (в течение 3-х менструальных циклов) отрицательного результата исследования гонококков в отделяемом из цервикального канала и уретры..

5. Тактически оправдана госпитализация больной в гинекологический стационар для выполнения необходимых уточняющих исследований и лечения.

6. Ошибки догоспитального этапа: несвоевременное обращение пациентки за медицинской помощью.

ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ

ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 1

Мальчик 5-ти лет находится на лечении в стационаре. Поступил с жалобами на недомогание, слабость, снижение аппетита.

Из анамнеза заболевания: заболел через семь дней после перенесенной ОРВИ, ухудшилось самочувствие, на коже появилась геморрагическая сыпь, болезненность и припухлость правого голеностопного сустава, ограничение объема активных движений.

 Из анамнеза жизни: ребенок от II нормально протекавшей беременности, II срочных родов. Масса тела при рождении = 3100 г, длина тела = 50 см. Период новорожденности протекал без особенностей. Грудное вскармливание до 2 мес., далее искусственное с использованием неадаптированных смесей. С 4-х мес. - аллергический диатез, с 3 лет - нейродермит, ограниченная форма, минимальные проявления. С 5 лет - хр. тонзиллит. Наследственность: у отца - атопическая бронхиальная астма.

 Объективно: Т = 36,9^оС. Телосложение правильное, Масса тела = 20 кг, длина тела = 100 см. Кожа бледная, периорбитальный цианоз. На разгибательных поверхностях нижних конечностей - множественные петехии и пятнисто-папулезные элементы. Сыпь расположена симметрично, при надавливании не исчезает. Слизистые оболочки чистые, лимфоузлы не увеличены. Правый голеностопный сустав отечный, горячий на ощупь, при пальпации болезненный. В легких дыхание везикулярное. ЧД = 22 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС = 100 в мин. АД = 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 1,5 см., селезенка не пальпируется. Поколачивание в проекции почек безболезненное. Стул оформленный.

Результаты обследования:

ОАК: Эр.= 4,0х10¹²/л; Hb = 116 г/л; Тр. = 280,0х10⁹/л; L =12.1x10⁹/л, (Э - 8%, П -4%, С - 61%, Лимф. - 20%, Мон. - 7%), СОЭ = 20 мм/час.

ОАМ: реакция кислая, относительная плотность = 1021, белок не обнаружен, микроскопия осадка: эритроцитов нет, Лейкоциты = 2-3 в п/зр, плоский эпителий = 2-3 в п/зр.

ЭКГ: ритм синусовый, 100 в 1 мин.

Биохимический анализ крови: амилаза = 4,2 мг/с-л, сахар = 4,4 ммоль/л, билирубин общий = 13,0 мкмоль/л, АЛТ/АСТ = 0,5/0,4 ммоль/ч-л, Холестерин = 4,6 ммоль/л, калий = 4,2 ммоль/л, Креатинин = 57 мкмоль/л.

Общий белок = 62 г/л, альбумины = 45,9%, глобулины = 54,1%: a1- 3,9%, a2 - 13,4%, b - 12,3%, g - 24,5%. АСЛО =350 ед, СРП – (++).