Диагноз. Проникающее ранение грудной клетки справа. Напряженный (клапанный) пневмоторакс. Эмфизема средостения. Подкожная эмфизема.

Диагноз поставлен на основании осмотра больного: наличия раны справа 3х2см, особенности шумовых явлений, возникающих во время дыхания: рана присасывает воздух только во время вдоха. Это признаки напряженного пневмоторакса. Быстро возникшая подкожная эмфизема лица, шеи, грудной клетки, гнусавый голос, набухшие вены шеи указывают на эмфизему средостения.

Дальнейшее дообследование, учитывая тяжесть состояния, не показано. С каждым вдохом, в связи с поступлением в плевральную полость воздуха, его количество и давление в плевральной полости возрастает, легкое на стороне повреждения спадается, выключается из дыхания, средостение смещается в здоровую сторону, происходит перегиб крупных сосудов, а эмфизема средостения опасна экстраперикардиальной тампонадой сердца.

Поэтому задачей оказания первой медицинской помощи является превращение клапанного пневмоторакса в более легкий – открытый.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. Производится наложение окклюзионной повязки (техника наложения окклюзионной повязки: см. задачу про открытый пневмоторакс).

2. Пункция плевральной полости иглой с широким просветом во втором (третьем) межреберье по срединно -ключичной линии с целью превращения напряженного пневмоторакса в более легкий -открытый.

3. Для ликвидации (или уменьшения степени выраженности) эмфиземы средостения производится шейная медиастинотомия.

В яремной ямке прямо над рукояткой грудины от внутреннего края одной грудинно-ключично-сосцевидной мышцы до внутреннего края другой производится поперечный разрез. Последовательно рассекаются кожа, подкожная клетчатка. Тупо указательным пальцем правой руки раздвигают мягкие ткани и проникают по задней поверхности грудины в средостение. Затем производят его дренирование толстостенной резиновой трубкой с широким просветом и фиксирование трубки к краям кожной раны булавкой.

4. Вводятся анальгетики (анальгин, баралгин 5мл в/в,2пр промедол 1мл с 1пр димедрола 2мл), сердечные дыхательные аналептики (строфантин, кордиамин 2мл, коргликон 0,06 пр 1мл в 10мл из.р.на хл в/в), проводится оксигенотерапия или осуществляется лечебный ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом (1:1).

5.Транспортировка производится на носилках в положении на спине с приподнятой верхней половиной туловища (полусидя).

Техника торакоцентеза при напряженном пневмотораксе. Для подтверждения наличия напряженного пневмоторакса первоначально может выполняться диагностическая плевральная пункция во 2 меж-реберье по срединно-ключичной линии. Тонкой иглой со шприцом, наполовину заполненным новокаином в направлении, перпендикулярном грудной стенке, предпосылая новокаин, упираются в 3ребро. Затем изменяют направление иглы кверху, и ее по верхнему краю ребра продвигают в плевральную полость. При этом вначале ощущается эластическое сопротивление, а затем - провал. Оттягивают поршень шприца назад. При наличии воздуха в плевральной

полости - поршень идет свободно, и в растворе новокаина появляются пузырьки воздуха.

Для выполнения торакоценте-за используется готовый набор либо изготавливается дренажная трубка длиной 40-50 см из стерильной полихлорвиниловой трубки диаметром 0,5 см от системы переливания крови. На ее конце, который вводится в плевральную полость, ножницами вырезаются 2-3 отверстия, не превышающие треть диаметра трубки. Отступив от последнего отверстия 3 см, отмеряется отрезок, примерно соответствующий толщине грудной стенки в месте введения дренажной трубки (3-5 см), и на ней туго завязывается лигатура, чтобы отметить, до какой глубины вводить дренаж. Под местным обезболиванием производится поперечный разрез кожи во втором межреберье по срединно-клю-чичной линии длиной 1,0-1,5 см. При наличии троакара, торако-центез (прокол грудной стенки) выполняется им, затем удаляется стилет и через гильзу вводится дренажная трубка

При отсутствии троакара дренирование плевральной полости следует произвести, используя зажим Бильрота, которым захват ывается трубка так, чтобы концы его браншей немного выступали впереди конца трубки. Затем вращательным движением этого

зажима через кожный разрез прокалываются ткани межреберья. После ощущения провала зажим удаляется, а трубка вводится в плевральную полость до метки. Дренажная трубка подшивается к коже обоими концами предварительно завязанной на трубке лигатуры и присоединяется к заранее приготовленной удлинительной трубке. На конце этой трубки привязывается палец от резиновой перчатки с продольной насечкой, который опускается в банку, на треть заполненную стерильным 0,9% раствором натрия хлорида (дренаж по Бюлау).

Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача № 8

Мужчина 50 лет обратился на прием к фельдшеру ФАП с жалобами на экспираторную одышку приступообразного характера, кашель с трудноотделяемой слизистой мокротой. Страдает бронхиальной астмой. Ухудшение связывает с перенесенным ОРВИ. Количество ингаляций беродуала вынужден увеличить до 10 раз. Последние 2 дня приступ полностью не купируется. Состояние тяжелое. Ортопноэ. ЧДД 24 в мин. Шумный свистящий выдох. Кожа цианотичная , покрыта потом. Дыхание ослабленное, участки “немого” легкого. ЧСС 120 в мин. АД 140/90 мм рт.ст.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Какие дополнительные исследования следует провести.

2. Определите тактику ведения пациента на догоспитальном этапе и составьте алгоритм оказания доврачебной помощи с обоснованием каждого этапа.

3. Продемонстрируйте на фантоме постановку периферического венозного катетера.

4. Осуществите контроль состояния пациента и эффективности проводимых мероприятий.

5. Определите показания к госпитализации и подберите оптимальный вид транспортировки пациента.

6. Оформите медицинскую документацию.

Медицинское оснащение фельдшера.

Эталон ответа к задаче8

Приступ бронхиальной астмы тяжелой степени (астматический статус).

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

усадить с упором на руки, расстегнув стесняющую одежду для облегчения дыхания;

отменить прием бронходилятаторов ввиду блокады рецепторов бронхов и опасности развития синдрома рикошета;

дать 30-40пр увлажненный кислород для снижения гипоксии. Использование кислорода в более высоких концентрациях не целесообразно из-за чрезмерного высушивания слизистой оболочки дыхательных путей и ухудшения условий выделения углекислоты;

ввести метилксантины (эуфиллин, аминофиллин). Эуфиллин вводят в/в сначала в дозе 5-6 мг/кг/час, затем в дозе 0,6-0,9 мг/кг массы тела в час до улучшения состояния с целью бронходилятации;

начать введение больших доз глюкокортикоидов- гидрокортизон 7 мг/кг в/в струйно или капельно. Указанную дозу можно повторять каждые 8 часов. Глюкокортикоиды восстанавливают чуствительность В - адренорецепторов к адреноергическим стимулам;

осуществлять контроль за ЧДД, PS, АД, ЭКГ;

госпитализировать в реанимационное отделение из-за опасности развития асистолии, фибрилляции желудочков и для полного купирования асматического статуса.

3. Студент демонстрирует технику постановки периферического венозного катетера.

.

Задача № 9

Мужчина 42 лет почувствовал сильнейшую боль в верхнем отделе живота, которую сравнил с ударом кинжала. Боль появилась в момент физической нагрузки, рвоты не было. Много лет страдает язвенной болезнью желудка по поводу чего многократно лечился в терапевтических клиниках. Вызвана скорая медицинская помощь, приехавший фельдшер осмотрел больного. Больной бледен, покрыт холодным потом, выражение лица страдальческое, положение вынужденное- лежит на боку, ноги приведены к животу, пульс 80 уд. в мин, язык суховат, обложен слегка белым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, пальпацией определяется резкое напряжение мышц, болезненность, положительный симптом Щеткина – Блюмберга.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Какие дополнительные исследования следует провести.

2. Определите тактику ведения пациента на догоспитальном этапе и составьте алгоритм оказания доврачебной помощи с обоснованием каждого этапа.

3. Продемонстрируйте на фантоме технику применения пузыря со льдом.

4. Осуществите контроль состояния пациента и эффективности проводимых мероприятий.

5. Определите показания к госпитализации и подберите оптимальный вид транспортировки пациента.

6. Оформите медицинскую документацию.