Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области нижних 43 42 41 31 32 33 зубов. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из поднижнечелюстной и подъязычной областей и лимфогенным путем.

Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны подподбородочной области

Жалобы на боль в подподбородочной области усиливающуюся при жевании, глотании.

Объективно. Припухлость тканей подподбородочной области. При пальпации определяется инфильтрат, давление на который вызывает боль. При распространении инфекционно-воспалительного процесса на подкожную клетчатку кожа над воспалительным инфильтратом гиперемирована, может определяться флюктуация.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Поднижнечелюстная область, область сонного треугольника шеи (по протяжению и лимфогенным путем).

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны подподбородочной области

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации, наркоз (внутривенный, ингаляционный).

2. При абсцессе подподбородочной области разрез кожи и подкожной клетчатки проводят вертикально по средней линии, отступя на 1-1,5 см от нижнего края челюсти, длиной 3-4 см (рис. 74, А, Б). При флегмоне используют разрез в подподбородочной области параллельно краю нижней челюсти на середине расстояния между челюстью и подъязычной костью.

3. Отслойка краев раны от подкожной мышцы шеи (m. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis)

4. При абсцессе подподбородочной области рассекают по средней линии поверхностный листок собственной фасции шеи на всем протяжении кожной раны (рис. 74, Г), а при флегмоне-производят дополнительно крестообразное рассечение подкожной мышцы шеи с целью создания условий для лучшего зияния краев операционной раны (с. 126, Д, Е, Ж). Гемостаз.

5. Вскрытие гнойного очага расслоением клетчатки подподбородочного пространства с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к центру воспалительного инфильтрата, эвакуация гноя (рис. 74, Д). Окончательный гемостаз.

6. Введение через операционную рану в подподбородочное клетчаточное пространство ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 74, Е).

7. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками.

35. Флегмона окологлоточного пространства. Топографическая анатомия, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение;

Топографическая анатомия

Окологлоточное или парафарингеальное пространство (spatium peripharyngeum) располагается сзади и сбоку от глотки. В нем различают боковой отдел — spatium lateropharyngeum (его называют собственно парафарингеальным или окологлоточным) и задний отдел — spatium retropharyngeum (его называют ретрофарингеальным или позади глоточным пространством). Границу между ними образует соединительнотканный листок, натянутый между предпозвоночной фасцией и собственной фасцией глотки — aponeurosis pharyngopraevertebralis.

Собственно парафарингеальное пространство имеет следующие границы:

внутренняя — стенка глотки с покрывающей ее фасцией, мышцы, поднимающие и натягивающие мягкое нёбо;

наружная — глубокий листок капсулы околоушной слюнной железы и медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis);

верхняя — основание черепа;

нижняя — m. hyoglossus; передняя — межкрыловидная, щечно-глоточная фасция и латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis);

задняя — глоточно-предпоззоночный апоневроз.

К парафарингеальному пространству медиально примыкает нёбная миндалина, латерально — глоточный отросток околоушной слюнной железы (в промежутке между внутренней крыловидной мышцей и шиловидным отростком.

 Наиболее латеральное положение занимает внутренняя яремная вена.

Кнутри от нее проходит внутренняя сонная артерия, а также нервы: n. glossopharyngeus. n. vagus, n. accessorius, n. hypoglossus, а на предпозвоночной фасции — truncus sympathicus.

Здесь же располагается верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов. В переднем отделе парафарингеального пространства находятся ветви восходящей небной артерии с одноименными венами.

Киника: характеризуется самопроизвольными и резко выраженными болями при глотании, затрудненным дыханием и нарастающим сведением челюстей. При осмотре задних отделов полости рта (после анестезии по Берше —Дубову) гиперемию и выраженную отечность нёбных дужек, язычка и выбухание к средней линии боковой стенки глотки, появление припухлости в височной области, при наличии приведенных симптомов, позволяет почти с полной уверенностью ставить диагноз флегмоны окологлоточного пространства.

При дифференциальной диагностике флегмоны окологлоточного пространства с флегмоной крыловидно-челюстного пространства можно отметить следующие их общие признаки: самопроизвольные боли, резко болезненное глотание, выраженное ограничение открывания рта, отсутствие выраженной асимметрии лица.

Лечение: — обезболивание — наркоз (ингаляционный, внутривенный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, В.М.Уварову, А.В. Вишневскому на фоне премедикации.

— разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 4-5 см вдоль края нижней челюсти, отступя от него книзу на 2 см

— отслойка верхнего края раны от подкожной шейной мышцы (m. platysma) и покрывающей ее поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis) с помощью кровоостанавливающего зажима, куперовских ножниц или марлевого тампона до появления в ране края нижней челюсти .При этом вместе с подкожножировой клетчаткой смещается вверх и краевая ветвь лицевого нерва.— пересечение подкожной мышцы шеи (m. platysma) в месте прикрепления ее к краю нижней челюсти

Гемостаз (может потребоваться перевязка лицевой вены, а в тех случаях, когда для ревизии поднижнечелюстного пространства необходимо продлить разрез тканей кпереди, вскрыть капсулу поднижнечелюстнои слюнной железы,— лицевой артерии), отведение верхнего полюса поднижнечелюстной слюнной железы от края нижней челюсти книзу.

— вскрытие гнойно-воспалительного очага в окологлоточном пространстве рас-слоением, клетчатки вдоль внутренне.и поверхности внутренней крыловидной мышцы (m. pterygoideus medial is) с помощью кровоостанавливающего зажима, эвакуация гноя

— окончательный гемостаз. — введение через операционную рану в окологлоточное пространство ленточного или трубчатого дренажа

— наложение асептической ватномарлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками, а при использовании трубчатого дренажа — подключение его к аппарату, системеобеспечивающей возможность диализа и вакуумного дренирования раны без снятия повязки.

36. Флегмона позадичелюстной ямки. Топографическая анатомия, клиника, диагностика, лечение;

Границами по-задичелюстной области являются: сверху — нижняя стенка наружного слухового прохода; спереди — задний край ветви нижней челюсти и медиальная крыловидная мышца; снизу — нижний полюс околоушной слюнной железы; сзади — сосцевидный отросток височной кости и грудино-ключично-сосцевидная мышца; внутри — шиловидный отросток височной кости и отходящие от него мышцы риоланова пучка; снаружи — околоушно-жевательная фасция. В позадичелюстной яме располагается околоушная слюнная железа и сосудисто-нервный пучок шеи.

Основным путем инфицирования служит распространение воспалительного процесса из окологлоточного, крылочелюстного пространства, околоушножевательной области и подвисочной ямки. Возможен лимфогенный путь проникновения инфекции (при конъюнктивитах, инфицированных ранах кожи в области наружного угла глаза).

Источником инфицирования может быть патологический процесс в молярах нижней челюсти, в частности перикоронит, нагноение пародонтальной кисты и др.
При осмотре выявляется припухлость мягких тканей данной области. Пальпаторно определяется плотный болезненный инфильтрат. Кожа над ним может быть гиперемирована, напряжена, в складку не берется,боль при глотании, жевании, повороте головы. Тщательно собранный анамнез, изменение слизистой оболочки вокруг выводного протока и характер выделяющейся слюны дают возможность правильно установить диагноз.
Распространение гнойного процесса на соседние клетчаточные пространства подкожно-жировой основы вызывает воспалительную контрактуру, отягощает течение заболевания и может явиться причиной развития грозных осложнений.
Лечение:Вскрытие абсцесса и флегмоны позадичелюстной области производят разрезом, который проведен параллельно заднему краю ветви нижней челюсти. Послойно рассекают кожу, подкожно-жировую основу, околоушно-жевательную фасцию и тупо проникают к гнойному очагу. Если гнойно-воспалительный процесс распространяется в окологлоточное или крылочелюстное пространства, то линия разреза должна быть обращена вниз, окаймлять угол нижней челюсти и переходить в поднижнечелюстную область. Рану дренируют сдвоенным активным трубчатым дренажем с перфорационными отверстиями.

37. Абсцессы и флегмоны языка. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение;

Клетчаточное пространство корня языка расположено между фиксирующими его мышцами (подъязычная и подбородочно-язычная). Сзади это пространство сообщается с подъязычным пространством. Сосуды (язычные артерия и вены) и нервы (язычный и подъязычный) проходят в продольном направлении по нижней поверхности языка.
Источником инфицирования языка служат раны, эрозии, воспаление язычной миндалины.

Клиника:при абцессеболями в языке, которые усиливаются при приеме пищи, глотании, а при флегмоне и абсцессе корня языка боли усиливаются при разговоре и глотании, дыхание затруднено. При локализации процесса ближе к кончику языка он асимметричен, одна из его половин увеличена, язык смещен в здоровую сторону, ощущается гнилостный запах изо рта. Слизистая оболочка языка над припухлостью отечна, синюшна. При пальпации определяют плотный болезненный инфильтрат. В неясных случаях пункция разрешает сомнения. При абсцессе тела языка он увеличен, может не помещаться во рту, рот полуоткрыт. Пальпацией определяют инфильтрат в теле языка.
Больной занимает вынужденное сидячее положение, его лицо одутловатое, отмечается одышка. Рот приоткрыт, из него вытекает слюна, ощущается гнойный запах. При надавливании на язык больной ощущает боли в горле. Обращает на себя внимание припухлость тканей в подподъязычной области. Кожа над ней не изменена, а при пальпации определяют болезненный инфильтрат. Кожа над инфильтратом подвижна, легко смещается. Инфильтрат с выраженной болезненностью четко определяется при его ощупывании между указательным пальцем, введенным в полость рта, и большим пальцем, расположенным в подподбородочной области. Пальпируемый при этом инфильтрат не имеет четких границ, расположен выше подъязычной кости снаружи и книзу от корня языка в полости рта.
Абсцесс языка, расположенный ближе к его поверхности, выбухает, имеется размягчение или изъязвление спинки языка. Такой абсцесс вскрывают разрезом по тыльной или боковой поверхности. Предварительно пунктируют гнойник и разрез производят по игле. Вскрыв гнойник, удаляют гной.
Лечение:Вскрыть и дренировать глубокий абсцесс или флегмону корня языка можно через срединный подподбородочный разрез. Операцию выполняют под общим обезболиванием, в тяжелых случаях при выраженной дыхательной недостаточности предварительно накладывают трахеостому, через которую выполняют интубационный наркоз.Больного укладывают на спину с валиком под плечами и запрокинутой головой. Налаживают общее внутривенное обезболивание. Разрез кожи проводят по средней линии от подбородка до подъязычной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасции между передними брюшками двубрюшной мышцы и через шов челюстно-подъязычной мышцы проникают в подъязычное пространство. Вскрывают флегмону, абсцесс корня языка; полость гнойника дренируют.

38. Флегмона дна полости рта. Топографическая анатомия, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение;

Топографическая анатомия:

Верхняя — слизистая оболочка дна полости рта, нижняя — кожа подбородочной и подчелюстных областей, передненаружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти, внутренняя — основание языка, задняя — мышцы, прикрепляющиеся к шиловидному отростку, и заднее брюшко двубрюшной мышцы.

Основные источники и пути инфицирования:

Очаги инфекции в пародонте зубов нижней челюсти, раны и инфекци-онно-воспалительные поражения слизистой оболочки дна полости рта, кожа подбородочной и подчелюстных областей, распространение инфекции по протяжению из крыловидно-челюстного, позадичелюстного и окологлоточного пространств.

Клиническая картина:

Больные жалуются на боль при глотании, разговоре, общее недомогание. Дыхание часто затруднено. Больные при этом принимают характерную вынужденную позу: сидят, наклонив голову вперед, руками опираясь о край кровати или стула и полуоткрыв рот. Резко выражены симптомы повышаться до 40°С, число лейкоцитов — о 12-15*10 /л и более, СОЭ резко возрастает. Вид страдальческий, рот полуоткрыт, из него вытекает слюна, речь невнятная, из полости рта исходит гнилостный запах. Выражена разлитая припухлость тканей подбородочной и поднижнечелюстных областей с двух сторон. Кожа над ней напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает боль. Увеличенный подъязычный валик выступает над нижним зубным ря- дом. Слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована. Язык приподнят отечными тканями дна полости рта, покрыт серым налетом, отечен, на нем видны отпечатки зубов. Пальпация со стороны рта вызывает боль.

Возможные осложнения:Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекционного процесса — позадичелюстная, околоушно-жевательная и щечная области, окологлоточное пространство, средостение. Возможен тромбоз пещеристого синуса, а также возможно развитие сепсиса.

Лечение:При лечении больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области проводится комплексная терапия.

Основная задача сводится к тому, чтобы ограничить зону распространения инфекционного'процесса, восстановить равновесие.

 Дренирование операционной раны после вскрытия инфекционного очага может быть осуществлено несколькими способами:

1) Введение хлопчатобумажных, летилан-лавсановых, полиэтиленовых выпускников, резиновых полосок (лент), трубок. Лучше использовать в качестве дренажей резиновые й полихлорвиниловые трубки, а также полоски, нарезанные из резиновых перчаток. Для лучшего оттока экссудата из раны сверху накладывают асептическую ватно-марлевую повязку, пропитанную 25% раствором сульфата магния или 10% раствором хлорида натрия. Смену повязки производят ежедневно до очищения раны и появления в ней грануляционной ткани. С появлением в ране грануляционной ткани повязки с гипертоническим раствором заменяют мазевыми повязками.

2) Диализ — промывание раны с целью удаления микробов, их токсинов, продуктов распада тканей. Для диализа применяют растворы антибиотиков; антисептиков — димексида, этония, эктероцида; поверхностно-активных веществ — катамина, антибиотиков, сульфанола, биг-люконата хлоргексидина, протеолитических ферментов.

3) Прерывистое или постоянное отсасывание экссудата с помощью катетера, введенного в инфекционный очаг через операционную рану либо дополнительный разрез-прокол.

Снижение вирулентности инфекционного начала достигается также путем подавления жизнедеятельности возбудителей заболевания , нейтрализации их токсинов. Для этого проводят целенаправленную антибактериальную терапию. Целесообразно дополнить назначением метронидазола (в дозе 0,25-0.5 г 2 разв в день).

Показана гаПосенсибилизирующая терапия — антигистаминные препараты (димедрол, тавегал, супрастин), препараты кальция, производные кислоты (аскофен, асфен), а у больных с особо тяжелыми формами заболевания — глюкокортикоиды.

Некоторым больным показана пассивная иммунизация введением гипериммунного гамма-глобулина, антистафилококковой плазмы, антигангрен-нозной сыворотки. Активизация иммунологических процессов, достигается приемом таких препаратов как пилокарпин или тимоген.

Для улучшения реологических свойств крови и коррекции гиперкоагуляции используют внутривенное введение гемодеза, реополиглюкина, поли-глюкина, раствора Рингера-Локка, 5% раствора глюкозы, гепарина.

Диета должна быть молочно-растительной, богатой витаминами, кроме того, внутрь или парентерально вводят препараты-витаминов A, Bl, B2, С, PP.

Ускорение заживления раны после ее очищения от некротизированной ткани достигается применением препаратов, стимулирующих тканевой обмен, физио- и диетотерпапией.

Оперативный доступ:

При одностороннем поражении клетчатки поднижнечелюстной и подъязычной областей производят разрез кожи длиной 6-7 см в поднижнечелюстной области и раскрывают клетчаточное пространство поднижнечелюст-ного треугольника. Инфекционный очаг в подъязычной области дренируют внутриротовым доступом, рассекая слизистую оболочку дна полости рта вдоль внутренней поверхности альвеолярного края нижней челюсти.

При двустороннем поражении производят наружные разрезы в правой и левой подчелюстных областях, оставляя между ними по средней линии кожную перемычку шириной 1-2 см. При необходимости дополнительно проводят внутриротовые разрезы для дренирования инфекционно-воспалительного очага в подъязычной области.

39. Гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение;

Гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта, "Ангина Людвига"

представляет собой особую разновидность разлитой флегмоны дна полости рта, поднижнечелюстной и подподбородочной областей

Клиника:наблюдается резкий отек и некроз тканей без гнойного их расплавления. Вместо гноя отмечается небольшое количество зловонной жидкости цвета мясных помоев. Чаще всего процесс начинается с очагового поражения челюстно-подъязычной мышцы. Лимфатические узлы и слюнные железы в первые дни отечны, но без особых изменений. Мышцы дна полости рта утолщаются, местами содержат очаги с пузырьками газа с резким ихорозным запахом. При осмотре больного отмечается бледность с землистым оттенком кожных покровов лица. Выраженная инфильтрация верхнего и нижнего этажей дна полости рта. Через 3-4 дня на коже в области инфильтрата появляются сине-багровые пятна, иногда - пузыри. Состояние больного прогрессивно ухудшается, нарастают явления интоксикации.

Дифференцировать ангину Жансуля-Людвига прежде всего необходимо с флегмоной дна полости рта, обусловленной, гнойным процессом.

Лечение: заключается в раннем широком вскрытии очагов поражения.

Техника операции:
Голова больного несколько откинута кзади. Прощу­пывают углы и край нижней челюсти, отступая от которых на 1-1,5 см, проводят, так называемый, "воротниковый" разрез от одного до другого угла нижней челюсти. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция с подкожной мышцей шеи. Затем тупо раздвигают подлежащие ткани в месте их наибольшего напряжения. Омертвевшие ткани и небольшое количество ихорозной жидкости эвакуируют. Рану дренируют. Проводится регионарная инфузия антибиотиков. Широко применяются протеолитические ферменты для ускорения очищения раны от некротизированных тканей.
ФТЛ - УФ облучение раны.

Кроме того назначают: антибактериальную (антибиотики фторхинолонового ряда, трихопол и его аналоги: метронидазол, метрогил /метроджил/ )…, антитоксическую, (дезинтоксикация достигается введением большого количества жидкостей - до 4 л в сутки или по другим данным до 50 - 60 мл на 1 кг массы тела больного. Применяются кровезаменители дезинтоксикационного действия: гемодез, реополиглюкин; белковые кровезаменители. Внутривенно переливают кровь, вводят изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера-Локка, 5% раствор глюкозы. Назначается обильное питье.

Этиопатогенез гнилостно-некротических флегмон.
Ангина Жансуля -Людвига возникает в результате распространения инфекции из периапикальных тканей нижних больших коренных зубов, а также воспаленных миндалин, изъязвлений слизистой оболочки полости рта, вызванных стоматитом и др.

40. Острый одонтогенный верхнечелюстной синуит. Клиника, диагностика, лечение;

Острый гайморит- острое воспаление преимущественно слизистой оболочки и подслизистого слоя верхнечелюстной пазухи, иногда распространяющееся на надкостницу и в редких случаях, при особо вирулентной инфекции, - на костную ткань с переходом в хроническую форму.

Причины острого гайморита:развивается как осложнение острого ринита, гриппа, кори, скарлатины и других инфекционных болезней, а также вследствие воспалительных заболеваний зубов (одонтогенный гайморит).

Патогенез: острого гайморита определяется источником инфекции, который может быть риногенным наблюдается при острых воспалительных процессах в верхних дыхательных путях, а также при внутриносовых оперативных вмешательствах.  (в подавляющем большинстве случаев ),одонтогенным, травматическим и гематогенным. Иногда первичный воспалительный процесс развивается в ячейках решетчатого лабиринта, или в лобной пазухе, и вторично распространяется на верхнечелюстной пазухе.