Лечение хронического периодонтита

Хирургическое лечение хронического периодонтита заключается в удалении зуба, реплантации, трансплантации, имплантации, ре­зекции верхушки корня зуба и иногда гемисекции, ампутации корня зуба.

После удаления зуба при гранулирующем и гранулематозном пе­риодонтите следует тщательно выскоблить грануляционные разра­стания или гранулемы. При наличии свищевого хода на десне следует провести его ревизию и выскоблить грануляции по всей его протяженности. При хроническом грану­лирующем периодонтите, после удаления зуба проводят выскабливание гранулематозных разрастаний из-под слизистой обо­лочки, надкостницы, подкожной клетчатки, кожи. При удалении патологических тканей в подкожной клетчатке и на коже лица предварительно рассекают тяж по переходной складке и образовав­шуюся рану тампонируют йодоформной марлей. Очаг в мягких тканях выскабливают, иссекают свищевой ход и рану ушивают. С эстетической целью, проводят пластику тканей путем перемещения двух встречных треугольных лоскутов. В послеоперационном периоде назначают анальгин, амидопирин и другие анальгетики, на 3—4-й день — физические методы лечения.

Реплантация зуба— возвращение в лунку удаленного зуба.. Она заклю­чается в удалении зуба, выскабливании патологических тканей из альвеолы и с поверхности корня. После пломбирования каналов и резекции верхушек корней зуб вводят в лунку и фиксируют там. Производят реплантацию преимущественно многокорневых зубов.

Удаление зуба проводят осторожно, стараясь не травмировать тканей зубной альвеолы и прилегающих мягких тканей. Осторожно делают кюретаж альвеолы, убирая грануляционные разрастания или гранулему, стараются сохранить волокна периодонта по боковой поверхности альвеолы и круговую связку. Промывают рану теплым изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением антибио­тиков (грамицидин и др.) и рыхло тампонируют стерильной марлей. Удаленный зуб временно помещают в какую-либо емкость, содер­жащую теплый (36,6°С) изотонический раствор хлорида натрия с добавлением антибиотиков или нитрофурановых препаратов. Плом­бируют полость зуба и каналы цементом или быстротвердеющей пластмассой, отпиливают верхушки его корней. После туалета кости зуб помещают в альвеолу и фиксируют его при помощи проволочной шины, защитной пластинки из быстротвердеющей пластмассы, кап-пового аппарата на 2—3 нед. В послеоперационном периоде назначают анальгин, амидопирин, метиндол и другие пре­параты, щадящую диету, дают рекомендации по гигиеническому содержанию полости рта, особенно при наложении закрепляющих шин.

При острых и обострившихся хронических периодонтитах, реже при других острых одонтогенных воспалительных процессах, также применяется метод реплантации зуба. В одних случаях операцию производят двухэтапно. Первый этап состоит в удалении зуба и введении в зубную альвеолу тампона, пропитанного смесью анти­биотиков, назначении противовоспалительного лечения. Удаленный зуб помещают в емкость, содержащую изотонический раствор хло­рида натрия и антибиотики, и хранят при температуре 4—5°С. Через 5—6 дней после стихания острых воспалительных явлений, удалив из зубной альвеолы тампон, проводят реплантацию. Иногда при острых одонтогенных заболеваниях реплантацию проводят од-ноэтапно. В таких случаях делают разрез по переходной складке, дренируют рану резиновой полоской. Костную рану тщательно об­рабатывают и удаляют волокна периодонта. Пломбированный зуб, не резецируя его верхушки, помещают в лунку и укрепляют. После одноэтапной реплантации лечение дополняют назначением сульфа­ниламидов, антибиотиков, антигистаминных препаратов. Процесс приживления длится от 3—4 до 6—10 нед. Время функционирования реплантированных зубов не превышает 5 лет, затем постепенно происходит рассасывание корней, зуб ста­новится подвижным и подлежит удалению.

Аутотрансплантацию зуба (пересадку зуба в другую альвеолу) производят редко. Она показана при удалении разрушенного зуба и при возможности пересадки на его место сверхкомплектного зуба. Методика операции идентична реплантации зуба, однако ее исходы не всегда бывают благоприятными. Заживление часто осложняется из-за травмы кости при формировании зубной альвеолы для зуба.

20. Острый одонтогенный периостит челюстей. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение и меры профилактики;

Острый гнойный периостит челюсти — острое гнойное воспаление надкостницы альвеолярного отростка или тела челюсти. Чаще процесс развивается на нижней челюсти..

На нижней челюсти причиной развития острого гнойного пери­остита чаще всего являются первые большие коренные зубы, зуб мудрости, реже — вторые большие коренные зубы и вторые малые коренные, первые малые коренные, вторые резцы и одинаково ча­сто — первые резцы и клыки.

На верхней челюсти острый гнойный периостит возникает при распространении инфекции от первых больших коренных зубов, первых малых коренных и затем вторых малых коренных зубов. Реже причиной воспалительного процесса являются большие коренные зубы и вторые резцы, далее — первые резцы, клык, зубы мудрости.

Этиология. При исследовании гноя в случае острых гнойных периоститов находят смешанную микрофлору, состоящую из стреп­тококков и стафилококков различных видов, грамположительных и грамотрицательных палочек и нередко гнилостных бактерий.

Клиническая картина острого гнойного периостита че­люсти может быть разнообразной и зависит от этиологических, патогенетических факторов, локализации и протяженности воспа­лительного процесса. Чаще поражается надкостница с вестибулярной поверхности челюстей. В таких случаях наблюдаются жалобы на боли, припухлость мягких тканей лица, нарушение общего само­чувствия, повышение температуры тела. Вначале боли и припухлость небольшие, затем быстро, на протяжении 2—3 дней, усиливаются. Боли распространяются иногда на всю челюсть, иррадиируют по ходу ветвей тройничного нерва: в ухо, висок, глаз. Под влиянием тепловых процедур боль усиливается, холод на некоторое время ее успокаивает. Могут наблюдаться общие жалобы на головную боль, недомогание, плохой сон.

Больной нередко отмечает, что вначале появились боли в области зуба, а через 1—3 дня припухли мягкие ткани. При возникновении припухлости на лице боль в зубе значительно уменьшилась.

Общее состояние при остром гнойном периостите удовлетвори­тельное, у отдельных больных при поражении надкостницы альве­олярного отростка и тела челюсти — средней тяжести. Температура тела повышена в пределах 37,5—38°С, но иногда она достигает 38,5—39°С В результате возникающей интоксикации наблюдаются общая слабость, разбитость, потеря аппетита, бессонница, связанная со значительными болями.

При остром гнойном периостите альвеолярного отростка или тела челюстей с вестибулярной стороны в области окружающих челюсть мягких тканей появляется воспалительный отек. Его локализация и распространение зависят от зуба, явившегося источником инфек­ции. Третий верхний большой коренной зуб может служить источни­ком инфекции, и периостит возникает в области бугра верхней челюсти. Отек на лице появляется позже обычного и локализуется в щечной и височной области.

Для острого гнойного периостита, причиной которого являются нижние резцы, характерна отечность нижней губы, подбородочной области и иногда переднего отдела подподбородочного треугольника. При распространении инфекции от клыка и малых коренных зубов появляется коллатеральный отек нижнего отдела щечной области, угла рта, опускающийся в поднижнечелю­стной треугольник.

Гнойные периоститы в области больших коренных зубов нижней че­люсти характеризуются коллатераль­ным отеком нижнего отдела щечной, поднижнечелюстной и околоушно-же-вательной области (рис. 56). Наиболее выражены общие симптомы и местная

разлитая отечность тканей при рас- _Рис. ₅₆. _0стрый гнойный пери-пространении процесса на надкостни- остит нижней челюсти в резуль-цу основания нижней челюсти. Распрост- тате обострения хронического пе-ранение процесса на надкостницу ветви риодонтита. нижней челюсти вызывает воспали­тельную инфильтрацию жевательной и медиальной крыловидной мышц, что приводит к воспалительной их контрактуре (I, II степени).

При остром гнойном периостите наблюдается в разной степени выраженности регионарный лимфаденит.

В преддверии рта при остром гнойном периостите челюсти на­блюдаются гиперемия и отек слизистой оболочки альвеолярного отростка, переходной складки и щеки на протяжении 3—5 зубов. Переходная складка вследствие воспалительной инфильтрации утол­щается, сглаживается и при ощупывании отмечается диффузный болезненный валикообразный инфильтрат.

Через 5—6 дней, а иногда и раньше участок периоста прорывается в результате омертвения и расплавления его под действием гноя, который проникает под слизистую оболочку. Боли значительно уменьшаются. По переходной складке возникает ограниченная при­пухлость в виде валика, покрытая тонкой слизистой оболочкой. Гной нередко просвечивает через нее, придавая желтоватый цвет слизистой оболочке, при пальпации четко определяется флюктуация. Гнойник может самопроизвольно вскрываться в полость рта, после чего боли стихают и воспалительные явления идут на убыль.

Острый периостит нижней челюсти с язычной поверхности аль­веолярного отростка характеризуется коллатеральным отеком и уве­личением лимфатических узлов в поднижнечелюстном треугольнике. Иногда отмечается нерезко выраженный отек тканей щечной обла­сти. Открывание рта свободное, но у отдельных больных в связи с инфильтрацией медиальной крыловидной мышцы может быть бо­лезненным и ограниченным.

При периостите нижней челюсти с язычной поверхности альвео­лярного отростка больной испытывает боли при глотании и разговоре. При осмотре отмечаются отек и инфильтрация надкостницы во внутренней поверхности челюсти, при пальпации в этом участке — болезненность. Отек и гиперемия слизистой оболочки могут появ­ляться в области подъязычной складки. Наблюдается отек небно-язычной и небно-глоточной дужек. Движения языка становятся затрудненными и болезненными, появляются ограничение и болез­ненность при открывании рта.

При остром гнойном периостите альвеолярного отростка верхней челюсти со стороны собственно полости рта (небный абсцесс) из­менений на лице нет, пальпируются увеличенные поднижнечелю-стные лимфатические узлы.

При небном абсцессе на твердом небе возникает припухлость, которая быстро приобретает полушаровидную или овальную форму. В ее окружности нет значительного воспалительного отека из-за отсутствия подслизистого слоя. Увеличение гнойника ведет к сгла­живанию поперечных небных складок. При пальпации в централь­ном отделе инфильтрата появляются размягчение и флюктуация. Развитие небного абсцесса характеризуется распространением вос­палительной припухлости с твердого неба на слизистую оболочку мягкого неба, небно-язычную и небно-глоточную дужки, вследствие чего появляется болезненность при глотании.

Скопление под надкостницей твердого неба гнойного экссудата вызывает отслаивание мягких тканей от кости. Это сопровождается болями, нередко пульсирующего характера, усиливающимися при разговоре и приеме пищи. Через неделю и более от начала забо­левания гнойник прорывается наружу и гной изливается в полость рта.

Диагноз основывается на данных клинической картины и лабораторных исследованиях.

У больных с острым гнойным периоститом челюсти увеличение содержания лейкоцитов до 10,0—12,0» 10⁹/л, значительный нейтрофилез (до 70—78. Увеличение На рентгенограмме изменений в кости челюсти нет.

Лечение острого гнойного периостита челюсти должно быть комплексными состоять из оперативного вскрытия гнойника, кон­сервативной лекарственной терапии и др. В начальной стадии раз­вития острого периостита челюсти (острый серозный периостит) лечение можно начать с вскрытия полости зуба, удаления распада из канала и создания условий для оттока, в других случаях — с удаления зуба, являющегося источником инфекции. Все манипуля­ции проводят под инфильтрационной или проводниковой анестезией. При остром гнойном периостите челюсти проводят неотложное хирургическое вмешательство — вскрытие гнойного поднадкост-ничного очага и создание оттока экссудата (первичная хирурги­ческая обработка гнойной раны).

Оперативное вмешательство по поводу острого гнойного пери­остита производят под местным обезболиванием — проводниковой или инфильтрационной анестезией. Для инфильтрационной анесте­зии используют тонкую иглу, через которую обезболивающий рас­твор медленно вводят под слизистую оболочку и инфильтрируют ткани по намеченной линии разреза. Иглу не следует вводить в полость гнойника. Хороший эффект дает лекарственная подготовка больных. Иногда операцию проводят под наркозом.

Если поднадкостничный гнойник расположен в области преддве­рия рта, то разрез лучше проводить клювовидным скальпелем па­раллельно переходной складке через весь инфильтрированный уча­сток;

При локализации гнойника под надкостницей в области бугра верхней челюсти разрез следует производить по переходной складке в области моляров верхней челюсти,

Воспалительный очаг при периостите с язычной поверхности нижней челюсти рекомендуется вскрывать разрезом слизистой обо­лочки альвеолярного отростка до кости, в месте наибольшего вы­бухания инфильтрата.

При небном абсцессе разрез проводят в области наибольшего выбухания тканей, немного отступя от основания альвеолярного отростка, или у средней линии неба, параллельно ей. Затем в операционную рану вводят широкую полоску из тонкой (перчаточ­ной) резины, что позволяет избежать слипания краев раны и создает условия для хорошего оттока гноя.

При периостите на внутренней поверхности ветви челюсти разрез производят серповидным скальпелем с огра­ничителем или обычным скальпелем до кости, рассекают ткани в ретромолярной области (у основания небно-язычной дужки), рас­патором проходят на внутреннюю поверхность ветви челюсти, со­здавая отток экссудата из очага воспаления.

В рану после вскрытия очага обязательно глубоко вводят резиновую полоску для дренирования. Отсутствие на следующие сутки эффекта от такого вмешательства является основанием для госпитализации и проведения оперативного вмешательства наруж­ным доступом.

После вскрытия гнойного очага целесообразно дать больному прополоскать рот слабым раствором перманганата калия или 1—2% раствором гидрокарбоната натрия, а также промыть рану раствором этакридина лактата, грамицидина, хлоргексидина. Хороший эффект дают орошение полости абсцесса раствором димексида с оксацил-лином (50 мл дистиллированной воды) и аппликации на рану 40% линимента димексида в течение 15 мин.

Если зуб, явившийся источником инфекции, разрушен и не представляет функциональной или эстетической ценности, то его следует удалить одновременно с вскрытием поднадкостничного гной­ника.

Лекарственное лечение острого гнойного периостита заключается в назначении сульфаниламидных препаратов (норсульфазол, сульфа-диметоксин, сульфадимезин и др.), нитрофурановых препаратов (фу-разолидон, фурадонин), пиразолоновых производных (анальгин, ами­допирин, фенацетин и др., а также их комбинации), антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, диазолин и др.), препаратов каль­ция, витаминов (поливитамины, витамины С по 2—3 г в сутки).

Больного назначают на прием на 2-й день после операции.

В условиях поликлиники целесообразно применять антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины, тетрациклин, олететрин, окса-циллин, производные метронидазола и др.) по 100 000 ЕД 5—6 раз в сутки в течение 5—6 дней; в стационаре — инъекции этих препаратов 3—4 раза в день в течение 6—7 дней.

21. Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти. Этиология, теории патогенеза, клиника, диагностика, лечение, меры профилактики;

Одонтогенный остеомиелит челюсти¹ — это инфекционный гной­но-некротический воспалительный процесс в костной ткани челю­стей.

Этиология. Острый гнойный остеомиелит развивается в ре­зультате внедрения одонтогенной инфекции. Среди микрофлоры остеомиелитических гнойных очагов чаще встречаются золотистыеи белые стафилококки, стрептококки и другие кокки, некоторые палочковидные формы, нередко в сочетании с гнилостными бакте­риями. При тяжелых формах остеомиелита челюсти часто обнару­живаются анаэробные стрептококки и патогенные штаммы стафи­лококков. Клиническая картина. Одонтогенный остеомиелит че­люсти имеет три стадии или фазы: острую, подострую и хрониче­скую.

 Общепринято различать ограниченное (альвеолярный отро­сток, тело челюсти в пределах 3—4 зубов) и диффузное поражение челюсти (половины или всей челюсти).

Острая стадия остеомиелита челюсти.Больного беспокоят ос­трые, часто интенсивные боли в области одного зуба, затем ряда зубов и участка челюсти, общее недомогание. При развитии диф­фузного остеомиелита челюсти больной жалуется на боли в зубах, половине или всей челюсти, а также в половине лица и головы. Кроме того, наблюдаются боли во всем теле, значительная слабость, потеря аппетита, плохой сон, нередко бессонница.

Общее состояние чаще средней тяжести, иногда удовлетвори­тельное и у отдельных больных тяжелое. Обычно больной бледен, вял, черты лица заострены. Сознание сохранено, но при выраженной интоксикации иногда бывает бред. Тоны сердца глуховатые или глухие. Пульс учащен, даже в покое, часто аритмичен. При дви­жении больной бледнеет, покрывается липким потом, появляются головокружение, общая слабость. Можно отметить нарушения дея­тельности других органов и систем, в том числе кишечника (обычно бывает запор, реже — понос).

При ограниченных остеомиелитах челюсти температура тела мо­жет быть субфебрильной, но часто в течение 1—3 дней повышается до 39—40 °С. Могут быть ознобы, профузные поты в течение не­скольких дней или только ночью. Интоксикация бывает умеренной.

При диффузном остеомиелите челюсти температура тела может быть высокая — до 39,5—40 °С, тип температурной кривой лихо­радочный. Колебания температуры достигают 2—3 °С. Интоксикация бывает различной степени выраженности. Озноб и пот являются ее характерными симптомами.при паль­пации определяется болезненность по наружной поверхности челю­сти в области воспалительного очага. На протяжении 2—3 дней появляется коллатеральный отек околочелюстных мягких тканейПри диффузном остеомиелите челюстей инфекция из кости и прилегающей к ней надкостницы распространяется в прилежащие мягкие ткани, возникают гнойные воспалительные процессы — аб­сцессы и флегмоны, утяжеляющие его течение (рис. 58).

Поднижнечелюстные, подбородочные, иногда передние шейные лимфатические узлы значительно увеличены, болезненны при паль­пации. Перкуссия зубов в очаге воспаления болезненна, отмечается нарастающая их патологическая подвижность. Зуб, являющийся источником инфекции, бывает подвижен больше других, а болез­ненность при перкуссии выражена меньше. Десна в его окружности на 3—4-й день становится отечной, цианотичной, отслаивается от альвеолярного отростка и при надавливании из нее выделяется гной

При ограниченных остеомиелитах вовлекается в воспалительный процесс надкостница альвеолярного отростка, иногда и тела челюсти, с обеих сторон кости с вестибулярной и язычной поверхности об­разуются поднадкостничные гнойники. При диффузных остеомие­литах эти изменения выражены на значительном протяжении кости и по обе стороны челюсти образуется несколько поднадкостничных очагов.

При остром остеомиелите тела ветви нижней челюсти гнойный процесс распространяется на жевательную и медиальную крыловид­ную мышцы, возникает ограничение открывания рта — воспали­тельная контрактура жевательных мышц.

При быстром распространении гнойного процесса из кости в околочелюстные мягкие ткани и развитии остеофлегмон в тканях, прилегающих к верхней челюсти, — подвисочной и крыловидно-небной ямке, височной области; от нижней челюсти — в околоуш-но-жевательной, поднижнечелюстной области, крыловидно-нижне­челюстном пространстве и др., когда на первый план выступают симптомы флегмон.

Подострая стадия остеомиелита челюсти.Острый период одон-тогенного остеомиелита челюсти обычно длится от 10—12 дней до 2 нед, при диффузном — до 3 нед, переходя далее в подострую стадию. При подострой стадии остеомиелита (ограниченном процес­се) общее состояние больного полностью нормализуется; при диф­фузном — улучшается (восстанавливается сон, появляется аппетит, нормализуется функция кишечника). Снижается температура тела и уменьшаются ее колебания в течение суток. Утренняя температура у больных, как правило, лишь немного превышает 37 °С. У неко­торых больных температура тела нормализуется.

Регионарные лимфатические узлы становятся плотными, более подвижными, болезненность их уменьшается .

Открывание рта свободное и ограничено только при локализации остеомиелитических очагов в области угла и ветви нижней челюсти, бугра верхней челюсти.

В полости рта слизистая оболочка, цианотична, отечна. Из лунки зуба выбухают грануляции. Отмечается подвижность зубов в области пораженной кости, стоящие по периферии зубы становятся менее подвижными.

При рентгенографии пораженных участков кости видны патоло­гические изменения костной ткани — участки резорбции кости, не имеющие четких границ.

Диагноз .В хронической фазе важное значение приобретает рент­генологическое исследование.

Рентгенологическая картина хронического остеомиелита разно­образна. На рентгенограмме при секвестрирующем варианте видны один или несколько очагов резорбции кости, чаще неправильной формы, в центре которых — тени секвестров, чаще небольших,наряду с отделением секвестров видно новообразование костной ткани, из-за чего изменяются контуры челюсти — утолщается и становится неровным ее край. При длительном течении хрониче­ского остеомиелита в различных отделах челюсти образуются уча­стки уплотнения костной ткани — очаги остеосклероза.

.При хроническом гиперпластическом остеомиелите нижней че­люсти на рентгенограмме выраженность продуктивных изменений характеризуется эндостальной и периостальной перестройкой кост­ной ткани. Отмечаются нечеткость губчатого строения, значительная его плотность, склероз кости. С трудом удается отметить небольшие очаги разрежения костной ткани .

Лечение.

Она состоит из хирургического вмешательства — первичной обработки гнойных очагов в надкостнице, кости, прилежащих к ней мягких тканей и противовоспалительной, дезинтоксикационной, об­щеукрепляющей, стимулирующей, симптоматической терапии.

При местном лечении проводят срочную первичную хирургиче­скую обработку гнойных очагов (удаление зуба — источника ин­фекции), вскрытие гнойных очагов под надкостницей, в кости и околочелюстных мягких тканей, дренирование.

В начальном периоде острого остеомиелита при удалении зуба со­здаются условия для оттока гноя. Подвижные зубы укрепляют металлической шиной. Удале­ние зуба следует сочетать с одновременным вскрытием гнойных очагов в кости, под надкостницей и в мягких тканях. Оперативное вскрытие околочелюстных гнойных очагов внутриротовыми или внеротовыми разрезами проводят под общим или местным потенцированным обез­боливанием с тримекаиновыми или лидокаиновыми блокадами. По­следние повторяют через день, на курс лечения 3—6, иногда более блокад. Большое значение необходимо придавать уходу за гнойными ранами с использованием орошения, инсталляции, промывания, ме­стного диализа (применяют различные антисептические растворы, нитрофурановые, антибактериальные и иммунные препараты).

.

При нормергическом течении острого остеомиелита челюсти про­водят противовоспалительную (антибиотики, сульфаниламиды, нит-рофураны), десенсибилизирующую, общеукрепляющую, стимулиру­ющую и симптоматическую терапию. Лекарственные вещества вво­дят внутримышечно и внутривенно. Активная иммунотерапия, ан­тигенные стимуляторы эффективны в общем комплексе терапии.

При гиперергическом течении острого остеомиелита челюсти, сопровождающегося значительным некрозом кости, а также разви­тием осложнений, необходима интенсивная терапия. Назначение антибиотиков, сульфаниламидов, нитрофуранов, десенсибилизиру­ющих средств сочетают с коррекцией гемодинамических и метабо­лических процессов и обеспечением деятельности органов и систем организма. Применение антигенных стимуляторов не показано. Им­мунотерапия возможна только пассивная. При особой тяжести те­чения заболевания, особенно в случае недостаточности коры над­почечников, показано назначение глюкокортикоидов.

При диффузных поражениях кости, сопровождающихся распро­странением остеофлегмон, и других осложнениях необходимы ин­тенсивная терапия, реанимационные мероприятия.

При гипергическом течении острого остеомиелита комплексная те­рапия должна начинаться с проведения общеукрепляющих и стиму­лирующих мероприятий. Антибиотики следует назначать только с уче­том чувствительности к ним выделенной микрофлоры. Применяют спе­цифическую активную иммунотерапию и антигенные стимуляторы.

Отдельным больным старческого возраста назначают кортикостероиды.

Используют сульфаниламидные препараты — стрептоцид, норсуль­фазол, сульфадимезин, этазол по 1 г 4—6 раз в сутки и сульфа-пиридазин, ортосульфин, сульфадиметоксин по 1 г 2 раза в сутки; ферменты — лизоцим, трипсин, химопсин и др. в виде внутримы­шечных инъекций; нитрофурановые препараты — фуразолидол, фу-радонин.

Лечение антибиотиками, сульфаниламидами, нитрофуранами, ферментами проводят при ограниченных формах остеомиелита 8—10 дней, при диффузных — 2 нед и более до стихания острых воспа­лительных явлений.

Для профилактики осложнений, особенно при применении ан­тибиотиков широкого спектра действия, назначают противогрибко­вые препараты: леворин, нистатин, а также антигистаминные сред­ства, бактериальные полисахариды, адаптогены и биологически ак­тивные препараты.

В общем комплексе лечения больных острым остеомиелитом челю­сти имеют значение антигистаминные препараты, снижающие инток­сикацию и оказывающие противовоспалительное действие, а также улучшающие проникновение лекарственных веществ в очаг воспале­ния. Целесообразно назначать димедрол, супрастин, диазолин, дипра-зин, тавегил, фенкорол, перитол и др. по 0,025—0,03 г 2—3 раза в день. Назначают также препараты кальция, оказывающие десенсиби­лизирующее влияние на организм и уменьшающие проницаемость со­судов. Вместе с десенсибилизирующими средствами вводят 40% рас­твор глюкозы, раствор хлорида кальция. Лекарственные вещества вво­дят внутривенно, иногда в составе капельных вливаний.

В комплексном лечении используются витамины, особенно ви­тамины С, группы В, антигенные стимуляторы — метилурацил, пентоксил, оротат натрия, продигиозан; адаптогены — дибазол, женьшень, лимонник китайский и др.

Физическое лечение в острой фазе одонтогенного остеомиелита челюсти проводят на 3—4-й или 4—6-й день: УФО в аритмической дозе по 7—10 мин при выходной мощности 5—20 Вт, УФ-облучение очага поражения начинают с 4—6 биодоз ежедневно, повышая дозу до 10—12. Хороший эффект дает электрофорез антибиотиков. Фи­зические методы целесообразно сочетать с ГБО при давлении в 2 ата, времени насыщения 45 мин, с периодами компрессии и деком­прессии по 10 мин, всего 5—10 сеансов.

.

Оперативное вмешательство — удаление секвестрировавшегося участка кости (секвестрэктомия) — осуществляют на основании клинической и рентгенологической картин. Секвестрэктомия в области тела, ветви нижней челюсти осуще­ствляется внеротовым путем. Обычно разрез проводится параллельно нижнему краю нижней челюсти и ниже его на 1,5—2 см;. Для удаления секвестров иногда необходимо при помощи костных кусачек не­сколько расширить вход в секвестральную полость, кусачками и ножницами разделить секвестр на несколько фрагментов и удалить его по частям. Грануляции не удаляют. В полость вводят порошки антибиотика или сульфаниламидного препарата (если в ткани не введен новокаин), а также ферменты, антистафилококковую плазму. Рану зашивают послойно, на кожу накладывают швы волосом или полиамидной нитью. Между швами оставляют резиновый выпускник, который удаляют на следующий день после операции. Обычно в первые дни после оперативного вмешательства между наложенными на рану швами по резиновому выпускнику вытекает немного кровяной жид­кости. Швы снимают на 7-й день.

В послеоперационном периоде назначают анальгетики, десенси­билизирующие препараты, средства, стимулирующие костеобразо­вание и кальфицикацию, и при определенных клинических микро­биологических и иммунологических показателях — антибактери­альные и сульфаниламидные препараты.

22. Острый одонтогенный остеомиелит верхней челюсти. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, меры профилактики;

Одонтогенный остеомиелит челюсти – это инфекционный гнойно-некротический процесс в костной ткани челюстей.

Этиология: развивается в результате внедрения одонтогенной инфекции. Среди микрофлоры остеомиелитических гнойных очагов чаще встречаются золотистые и белые стафилококки, стрептококки и др.кокки, также гнилостные бактерии. Большое значение в этиологии заболевания имеет анаэробная инфекция и среди них неспрогенные анаэробы.

Патогенез: главным источником инфекции для развития остеомиелита челюсти является микрофлора околоверхушечных, реже – маргинальных зубных очагов. Иногда этот патологический процесс развивается при нагноении околокорневой кисты, др. опухолеподобных поражений, а также при стоматогенных входных воротах инфекции.

Пат.анатомия: как гнойно-некротический процесс характеризуется поражением всех компонентов кости – костного мозга, основного вещества кости, надкостницы и околочелюстных мягких тканей. Гнойная инфекция, распространившись из периодонта в кость, вызывает отёк и гиперемию отдельных участков костного мозга челюсти.

Клиника: имеет три стадии (острую, подострую и хроническую). Бывает ограниченное (альвеолярный отросток, тело челюсти в пределах 3-4 зубов) и диффузное поражение челюстей (половина или вся челюсть). Клиническое течение может быть разнообразным и зависит от особенностей микрофлоры, неспецифических и специфических факторов противоинфекционной защиты, протяжения и стадии заболевания. Пациенты предъявляют жалобы на очень сильную локализованную боль в челюсти, которая может иррадиировать по пути ветвей тройничного нерва. При поражении нижней челюсти больной отмечает онемение нижней губы, болезненность при глотании, плохо открывает рот. Практически всегда у пациентов ухудшено общее состояние (причем, местные признаки становятся более отчетливыми только через несколько дней, вначале преобладают общие нарушения). Головная боль, повышение температуры, сонливость, слабость и утомляемость, раздражительность, потеря аппетита и сна – большинство эти симптомы могут встречаться при остром остеомиелите челюстей. При осмотре определяется коллатеральный отек мягких тканей, кожа над которым гиперемирована, отечна, при пальпации можно определить болезненный инфильтрат. В полости рта причинный зуб подвижен, болезненный при перкуссии. Соседние зубы также расшатываются, при их постукивании тоже отмечаются болезненные ощущения. Слизистая оболочка переходной складки отечна и гиперемирована, альвеолярный отросток утолщен (на протяжении нескольких зубов).

Rg: при рентгенографии отмечаются изменения, характерные для различных форм периодонтита, признаки остеомиелита на рентгенограмме появляются только через несколько недель и характеризуются нечеткостью костной ткани и развитием очагов некроза.

Диагностика острого остеомиелита челюсти проводится с:

Ø Острым и острым гнойным периодонтитом

Ø Острым гнойным периоститом

Ø Нагноившейся кистой

Ø Абсцессами и флегмонами

Ø Актиномикозом

Лечение: лечение больных с одонтогенным остеомиелитом в острой фазе комплексное, проводится в стационаре. Основные направления лечения – хирургическое (обработка гнойного очага, создание условий для оттока гноя, удаление причинного зуба), антибиотикотерапия, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, противовоспалительная, симптоматическая терапия. Важное внимание уделяют уходу за послеоперационной раной (полоскания антисептиками), общеукрепляющей терапии. Физиолечение проводят начиная с 5 дня после возникновения заболевания.

23. Хронический одонтогенный остеомиелит челюстей. Этиология, патогенез, клинико-рентгенологическая диагностика, лечение, возможные осложнения и меры профилактики;

Хронический остеомиелит челюсти – это инфекционный гнойно-некротический процесс в костной ткани челюстей.

Этиология: развивается в результате внедрения одонтогенной инфекции. Среди микрофлоры остеомиелитических гнойных очагов чаще встречаются золотистые и белые стафилококки, стрептококки и др.кокки, также гнилостные бактерии. Большое значение в этиологии заболевания имеет анаэробная инфекция и среди них неспрогенные анаэробы.

Патогенез: главным источником инфекции для развития остеомиелита челюсти является микрофлора околоверхушечных, реже – маргинальных зубных очагов. Иногда этот патологический процесс развивается при нагноении околокорневой кисты, др. опухолеподобных поражений, а также при стоматогенных входных воротах инфекции.

Пат.анатомия: как гнойно-некротический процесс характеризуется поражением всех компонентов кости – костного мозга, основного вещества кости, надкостницы и околочелюстных мягких тканей. Гнойная инфекция, распространившись из периодонта в кость, вызывает отёк и гиперемию отдельных участков костного мозга челюсти.

Клиника: хронический остеомиелит характеризуется улучшением общего состояния организма, уменьшением болей и отека мягких тканей. Отмечается утолщение кости и инфильтрированные окружающие мягкие ткани. Также возле послеоперационных разрезов можно обнаружить свищи, из которых выбухает грануляционная ткань. Ранее подвижные зубы укрепляются (за исключением причинных). Характерной особенностью хронического остеомиелита является секвестрация – отторжение отдельных участков альвеолярного отростка и кости.

Rg: если провести рентгенологическое исследование, то можно обнаружить секвестры – различной формы и размера участки затемнения, ограниченные зонами просветления (грануляционная ткань).

Диагностика хронического остеомиелита челюсти проводится с:

Ø Острым и острым гнойным периодонтитом

Ø Острым гнойным периоститом

Ø Нагноившейся кистой

Ø Абсцессами и флегмонами

Ø Актиномикозом

Лечение: лечение хронического остеомиелита челюстей включает в себя хирургическую составляющую (удаление причинного зуба, при задержке гноя – создания условий для его оттока (вплоть до проведения первичной хирургической обработки гнойного очага), секвестрэктомия, антибактериальную терапию. Также проводится физиолечение.

24. Абсцессы и флегмоны ЧЛО. Этиология, патогенез, классификация, диференциальная диагностика, клиника, принципы лечения;

Абсцесс – это ограниченный очаг гнойного воспаления, приводящий к расплавлению участка клетки или другой ткани с образованием полости (осложнение периостита).

Флегмона – это разлитое гнойное воспаление подкожной, мышечной и межфасциальной клетчатки (осложнение острого одонтогенного остеомиелита).

Этиология: в качестве возбудителей при абсцессах и флегмонах выделяют резидентную смешанную микрофлору одонтогенных очагов, в которой преобладают различные виды стафилококков или стрептококков в симбиозе с другими видами кокков, а также кишечной и другими палочками. Наиболее часто в качестве возбудителя выделяется белый или золотистый стафилококк. В последние годы установлена значительная роль анаэробной инфекции в развитии абсцессов и флегмон. Среди анаэробов при флегмонах доминируют облигатные и факультативные анаэробы. Отмечено также ассоциативное участие аэробных и анаэробных бактерий.

Патогенез. источники инфекции имеют одонтогенную природу. Они возникают в результате распространения инфекции из апикальных очагов при обострении хронического периодонтита, реже — при остром периодонтите, а также при затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости, нагноившейся радикулярной кисте, при инфицировании лунки удаленного зуба (альвеолит), обострении болезней пародонта. Абсцессы и флегмоны областей головы и шеи могут сопутствовать острому и хроническому одонтогенному остеомиелиту, развиваться как осложнение острого периостита челюсти. Среди других источников инфекции могут быть слизистая оболочка полости рта, носа и верхнечелюстной пазухи, кожа лица и шеи, редко — конъюнктива глаза.

Классификация:

В зависимости от анатомо-топографической локализации одонтогенные абсцессы и флегмоны можно условно разделить на 3 группы:

I.Околочелюстные абсцессы и флегмоны:

1) тканей, прилегающих к нижней челюсти;

2) тканей, прилегающих к верхней челюсти.

Каждая из этих подгрупп делится на:

Поверхностные

а) в поднижнечелюстной области, подподбородочном треугольнике, околоушно-жевательной области;

б) в подглазничной, щечной области;

глубокие:

а) в крыловидно-нижнечелюстном и окологлоточном пространствах, подъязычной области, дне полости рта;

б) подвисочной области, крыловидно-небной ямке.

II. Абсцессы и флегмоны соседних с околочелюстными тканями областей, в которые гнойный процесс распространяется по протяжению (позадичелюстная, скуловая, височная области и др.), абсцессы и флегмоны языка.

III. Распространенные флегмоны лица и шеи.

Клиника: при абсцессе больные жалуются на боли в участке пораженных тканей, при локализации гнойного очага вблизи жевательных мышц — на ограничение открывания рта и нарушение жевания, при локализаций в подъязычной области, крыловидно-нижнечелюстном, окологлоточном пространствах, языке — на болезненное глотание. Некоторые больные отмечают и общее недомогание, головную боль, слабость.

Абсцессы протекают во многих случаях при удовлетворительном состоянии больного. Температура тела может быть субфебрильной.

Клиническая картина абсцесса или флегмоны отличается развитием воспалительных явлений в области одонтогенного очага и перемещением их за пределы челюсти — в околочелюстные мягкие ткани.

В последние годы наблюдается изменение клинической картины абсцессов, которые отличаются более медленным и вялым течением. Жалобы незначительны. Болевые ощущения в основном появляются при пальпации гнойного очага. Общее состояние удовлетворительное, температура тела может быть нормальной. В крови наблюдается нормальное количество лейкоцитов или лейкопения, СОЭ может быть в пределах нормы и лишь иногда незначительно повышена до 11—20 мм/ч.

Клиническое течение флегмон областей головы и шеи отличается значительным разнообразием. Следует различать флегмоны, локализующиеся в одной, реже в двух смежных областях, распространённые — в двух — трех участках и более, прогрессирующие флегмоны — во многих областях лица и шеи, нередко с развитием грозных для жизни осложнений.

Флегмоны в одной — двух областях чаще характеризуются нормергической воспалительной реакцией организма: состояние больных удовлетворительное, редко средней тяжести; температура тела — от субфебрильной до 38,5 °С, интоксикация выражена умеренно.

25. Комплексное лечение воспалительных процессов ЧЛО. Особенности разрезов на лице и в полости рта;

Комплексное лечение: хирургическое, адекватное дренирование раны, антимикробную терапию, дезинтоксикационную терапию, санацию и местное лечение гнойной раны, корригирующую иммунотерапию, устранение нарушений функций жизненно важных органов, общеукрепляющее и физиотерапевтическое лечение. Лечение в таком объеме может проводиться только в стационарных условиях отделений и клиник челюстно-лицевой хирургии, где возможен также своевременный и полноценный контроль за течением и лечением заболевания, его прогнозирование и выявление осложнений.

Хирургический метод лечения при абсцессах и флегмонах ЧЛО является основным и заключается в проведении первичной хирургической обработки гнойной раны: вскрытие гнойно-воспалительного очага и эвакуация гноя, некрэктомия, создание условий для широкого оттока и лекарственное воздействие на рану. При одонтогенных ГВЗ ЧЛО в хирургическое пособие обязательно включают удаление причинного зуба, являющегося источником одонтогенной инфекции.

Дренирование гнойной раны осуществляется после вскрытия абсцесса или флегмоны, эвакуации гноя и промывания гнойного очага антисептическими растворами (3% раствор перекиси водорода, 1:5000 фурацилина, 0,02% раствор хлоргексидина и др.) под давлением (с помощью шприца). При абсцессах и поверхностных флегмонах для дренирования ран используют резиновые выпускники из перчаточной резины, марлевые турунды с гипертоническим раствором (10% раствор хлорида натрия) или их сочетание, а также асептические повязки, пропитанные гипертоническим раствором. Их смену производят, как правило, 1 раз в сутки с обязательным промыванием гнойной раны антисептическими растворами.

Антимикробная терапия занимает важное место в лечении ГВЗ ЧЛО. Она является этиотропной и включает, прежде всего, применение антибиотиков, воздействующих на аэробную и анаэробную микрофлору. До получения антибиотикограмм назначают: при острых одонтогенных остеомиелитах челюстей, осложненных абсцессами, пенициллин по 0,5-1 млн ЕД 6 раз в сутки, внутримышечно в сочетании с метронидазолом (трихополом) по 0,5 г 3 раза в сутки внутрь в течение 5 дней или пенициллин меняют на линкомицин по 600 мг 2 раза в сутки. При флегмонах ЧЛО — пенициллин 1 млн ЕД 6 раз в сутки в сочетании с гентамицином по 80 мг 3 раза в сутки внутримышечно с метронидазолом по 500 мл 2 раза в сутки внутривенно. При тяжелом течении флегмон (полифлегмонах) показано внутривенное введение антибиотиков (пенициллин 10 млн ЕД. и др.) уже во время наркоза и проведения операции (вскрытие флегмон).

Интенсивную терапию с целью детоксикации и коррекции изменений сердечно-сосудистой, дыхательной и др. систем организма назначают больным с момента их поступления в стационар при распространенных ГВЗ и их осложнениях, сопровождающихся тяжелым течением и выраженной интоксикацией (гипертермия, гиперлейкоцитоз и др.). Она предполагает в/в введение (капельно) следующих препаратов: гемодез, неокомпенсан (200—400 мл), реополиглюкин, реоглюман (400 мл), 5-10% растворы глюкозы (400-1000 мл) с инсулином, 0,9% раствор натрия хлорида (400 мл), 4% раствор гидрокарбоната натрия (100-200 мл), растворы витаминов группы В и С, а также по показаниям глюкокортикостероиды (гидрокортизон, преднизалон), диуретические средства (фуросемид, лазикс) и сердечные гликозиды (коргликон, строфантин).

Профилактика одонтогенной инфекции. Основу профилактики одонтогенных инфекций составляет плановая санация полости рта — комплекс организационных, диагностических и лечебных мероприятий, регулярно проводимых врачами-стоматологами и направленных на раннее выявление и устранение очагов одонтогенной инфекции терапевтическими и хирургическими методами.

26. Флегмона подвисочной и крылонебной областей. Топографическая анатомия, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, возможные осложнения и меры профилактики;

Флегмона подвисочной области: границы: верхняя — подвисочный гребень основной кости, нижняя — щечно-глоточная фасция, передняя — бугор верхней челюсти и скуловая кость, задняя — шиловидный отросток с прикрепляющимися к нему мышцами, внутренняя — наружная пластинка крыловидного отростка, наружная — внутренняя поверхность верви нижней челюсти.

Основные источники и пути инфицирования: очага инфекции в пародонте 47-48 зубов, инфицирование во время проводниковой анестезии у бугра верхней челюсти, распространение инфекционного процесса по протяжению из крыловидно-челюстного пространства, щечной области, околоушно-жевательной области.

Клиническая картина: больные жалуются на сильные боли в покое, иррадиирующие в соответствующую половину головы. Ввиду глубокой локализации инфекционно-воспалительного процесса местные проявления воспаления выражены неярко. При осмотре снаружи можно обнаружить асимметрию лица за счет припухлости тканей выше и ниже скуловой дуги. Кожные покровы в этом месте нормальной окраски, пальпация вызывает появление умеренной боли. При обследовании со стороны полости рта обращает на себя внимание наличие инфильтрата в задних отделах свода преддверия рта. Покрывающая его слизистая оболочка гиперемирована, пальпация инфильтрата за бугром верхней челюсти вызывает боль. Из-за боли больные избегают широко открывать рот. Может наблюдаться ограничение амплитуды бокового смещения нижней челюсти в здоровую сторону как результат распространения инфекционно-воспалительного процесса. Общее состояние больного нередко бывает тяжелым или средней тяжести.

Возможные осложнения: наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекции — височная область, позадичелюстная и крыло-нёбная ямки, крыловидно-челюстное и окологлоточное пространство. Возможно распространение инфекции в глазницу, основание черепа, оболочки головного мозга и головной мозг.                                           

Лечение: оперативный доступ проводят разрез слизистой оболочки длиной 3-4 см по переходной складке заднего отдела свода преддверия рта. Далее, тупо расслаивая ткани кровоостанавливающим зажимом, продвигаются вдоль поверхности бугра верхней челюсти к центру инфекционно-воспалительного очага.

Флегмона крыловидно-челюстного пространства: границы: наружная — внутренняя поверхность ветви нижней челюсти и нижний отдел височной мышцы, внутренняя, задняя и нижняя — наружная поверхность медиальной крыловидной мышцы, верхняя — наружная крыловидная мышца, передняя — щечно-глоточный шов.

Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте зубов, инфицирование во время проводниковой анестезии нижнего луночкового нерва, распространение инфекционного процесса по протяжению с небной миндалины.

Клиническая картина: больные жалуются на затрудненное открывание рта, боль в горле, которая иррадиирует в ухо, усиливающаяся при глотании. Из-за этого больные отказываются от приема пищи, стараются меньше говорить.. Общее состояние оценивается обычно как состояние средней тяжести. Гематологические и биохимические сдвиги выражены умеренно. Ассиметрия лица отсутствует, цвет кожных покровов не изменен. Характерно резко выраженное ограничение открывания рта за счет воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы. С контрактурой наружной крыловидной мышцы связано уменьшение амплитуды бокового смещения нижней челюсти в здоровую сторону. При осмотре полости рта после блокады по Берше-Дубову выявляются отек и гиперемия слизистой оболочки крыловидно-челюстной складки. При пальпации в этом месте определяется болезненный инфильтрат. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Пальпация нижнего отдела медиальной крыловидной мышцы также болезненно, мышца напряжена.

Возможные осложнения: наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекции — окологлоточное пространство, подчелюстная, область, подвисочная ямка. Возможно развитие медиастенита и сепсиса.

Лечение: оперативный доступ при ограниченном поражении крыловидно-челюстного пространства применяют внутриротовой доступ. Для этого под проводниковой (по Берше-Дубову) и местной инфильтрационной анестезией делают разрез слизистой оболочки вдоль крыловидно-челюстной складки на протяжении 2-2,5 см. Затем, расслаивая ткани кровоостанавливающим зажимом, проникают вдоль внутренней поверхности ветви челюсти в крыловидно-челюстное пространство. В рану вводят дренаж. При флегмонах крыловидно-челюстного пространства поднижнечелюстным доступом. С этой целью делают разрез кожи длиной 5-6 см, окаймляющий угол нижней челюсти и продолжающийся в подчелюстную область. Разрез производят, отступя 1,5-2 см от края нижней челюсти. Обнажив край челюсти, пересекают сухожилие медиальной крыловидной мышцы и с помощью распатора отслаивают указанную мышцу от внугренней поверхности ветви челюсти, т.е. вскрывают крыловидно-челюстное пространство.

27. Флегмона височной области. Топографическая анатомия, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, возможные осложнения и меры профилактики;

Границы. Верхняя и задняя — височная линия лобной и теменной костей, нижняя — подвисочный гребень основной кости, передняя — скуловая кость и скуловой отросток лобной кости, внутренняя — височная площадка, образованная лобной, височной, теменной и основной костями, наружная — скуловая дуга. Различают поверхностную флегмону височной области, расположенную между кожей и височным апоневрозом, между височным апоневрозом и височной мышцей, а также глубокую, находящуюся между височной мышцей и дном височной ямки.

Основные источники и пути инфицирования. Раны и инфекционно-воспалительные поражения кожи височной области, распространение инфекции по протяжению из подвисочной ямки, а по ходу жирового комка — из щечной и околоушно-жевательной области.

Клиническая картина: при поверхностной локализации инфекционно-воспалительного процесса, особенно между кожей и височным апоневрозом, наблюдается выраженная припухлость тканей височной области и гиперемия кожных покровов. Пальпация инфильтрата вызывает боль, нередко удается определить флюктуацию. При глубокой локализации инфекционно-воспалительного процесса местные признаки выражены в меньшей мере, зато больные жалуются на сильные самопроизвольные боли. Ввиду распространения инфекционно-воспалительного процесса на височную мышцу возникает сведение челюстей. При глубокой флегмоне височной области в большей мере страдает общее состояние больного, наблюдаются выраженные общие реакции организма.

Возможные осложнения: наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекции — мозговой череп, оболочки головного мозга, головной мозг.

Лечение: оперативный доступ при поверхностной локализации флегмоны проводят разрез кожи в височной области параллельно ходу волокон височной мышцы либо параллельно краю скуловой дуги. В случае скопления гноя под височным апоневрозом последний рассекают на всю длину кожной раны. При вскрытии глубоких флегмон разрез кожи и височного апоневроза делают параллельно ходу волокон височной мышцы с таким расчетом, чтобы он проходил через центр инфильтрата. Затем кровоостанавливающим зажимом расслаивают мышечные волокна и проникают к центру инфекционно-воспалительного очага. Иногда для лучшего оттока гноя приходится делать 2-3 таких радиальных разреза.

28. Флегмона околоушно-жевательной области. Топографическая анатомия, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение;

Границы. Верхняя — нижний край скуловой кости и скуловой дуги, нижняя — нижний край тела нижней челюсти, передняя — передний край жевательной мышцы, задняя — задний край ветви нижней челюсти. Различают поверхностные флегмоны этой области, расположенные между кожей и околоушно-жевательной фасцией либо между околоушно-жевательной фасцией и наружной поверхностью жевательной мышцы и глубокие, находящиеся между жевательной мышцей и наружной поверхностью ветви нижней челюсти.

Основные источники и пути инфицирования. Очаги инфекции в пародонте зубов, раны, инфекционно-воспалительные поражения кожи околоушно-жевательной области, распространение инфекции по протяжению из щечной, позадичелюстной, подчелюстной областей, подвисочной ямки, околоушной слюнной железы. Возможен также лимфогенный путь проникновения инфекции с первичным поражением расположенных в этой области лимфатических узлов с последующим распространением инфекционно-воспалительного процесса на окружающие ткани.

Клиническая картина. При поверхностном расположении инфекционного очага больные жалуются на боль в этой области, которая усиливается при широком открывании рта. Лицо асимметрично за счет припухлости в околоушно-жевательной области. Особенно она выражена при распространении инфекционно-воспалительного процесса над околоушно-жевательной фасцией. Кожа над припухлостью напряжена, гиперемирована. Пальпация сопровождается появлением боли. При локализации инфекционного процесса под околоушно-жевательной фасцией припухлость, гиперемия кожных покровов выражены слабее, а болевой синдром — интенсивнее. Открывание рта несколько ограничено из-за боли. Глубокая флегмона данной области характеризуется сильными болями и резко выраженным сведением челюстей за счет контрактуры жевательной мышцы. Внешние признаки воспаления выражены весьма скудно. Видна умеренная асимметрия лица за счет небольшой припухлости соответственно проекции жевательной мышцы. Кожа над припухлостью подвижна, цвет ее не изменен. При осмотре со стороны полости рта обнаруживается отечная, гиперемированная слизистая оболочка заднего отдела щеки с отпечатками на ней зубов. Жевательная мышца напряжена, пальпация ее переднего края болезненна.

Возможные осложнения. Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекции — щечная, позадичелюстная области, подвисочная ямка, височная область.

Лечение. Оперативный доступ при поверхностной флегмоне разрез кожи производят через центр воспалительного инфильтрата параллельно предполагаемому ходу ветвей лицевого нерва. Длина разреза зависит от протяженности инфильтрата. Рассекают на всю длину кожного разреза подкожную клетчатку и околоушно-жевательную фацию. Затем ткани расслаивают кровоостанавливающим зажимом. При локализации воспалительного процесса в нижних отделах данной области разрез кожи длиной около 5-6 см производят вдоль края нижней челюсти, отступя от него книзу 1-1,5 см. Расслаивая ткани кровоостанавливающим зажимом, проникают вверх до края нижней челюсти и дальше в клетчатку над околоушно-жевательной фасцией. Затем над зондом Кохера рассекают эту фасцию в горизонтальном направлении и проникают под нее.

При глубокой флегмоне проводят разрез кожи длиной 5-6 см, окаймляющий угол нижней челюсти. Разрез ведут на 1,5-2 см ниже края нижней челюсти. Рассекают подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию шеи, расслаивая ткани вдоль наружной поверхности подкожной мышцы, достигают угла нижней челюсти и пересекают сухожилие жевательной мышцы. Отслоив мышцу от кости распатором, проникают в поджевательное пространство.

При тотальном поражении данной области для лучшего оттока гноя целесообразно применение комбинированного доступа — поднижнечелюстного и подскулового.

29. Флегмона подглазничной области. Топографическая анатомия, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение;

Границы. Верхняя — нижний край глазницы, нижняя — альвеолярный отросток верхней челюсти, внутренняя - край грушевидного отверстия, наружная — скулочелюстной шов.

Основные источники и пути инфицирования. Очага инфекции в пародонте зубов, раны, инфекционно-воспалительные поражения кожи подглазничной области, инфицирование во время местной инфильтрационной анестезии, распространение инфекционного процесса из щечной области и бокового отдела носа.

Клиническая картина. При глубокой локализации инфекционно-воспалительного процесса (абсцессы клыковой ямки) больные жалуются на сильную пульсирующую боль. Припухлость тканей подглазничной области выражена умеренно. В области свода преддверия рта определяется инфильтрат. Покрывающая его слизистая оболочка гиперемирована. Пальпация инфильтрата вызывает боль.При поверхностной локализации инфекционно-воспалительного процесса в подкожной жировой клетчатке наблюдается выраженная инфильтрация тканей подглазничной области, отек нижнего и верхнего века. Кожа над инфильтратом напряжена, гиперемирована.Пальпация инфильтрата вызывает боль. При этом нередко в центре его удается определить флюктуацию. Общая реакция организма выражена умеренно.

Возможные осложнения. Наиболее вероятные пути распространения инфекции — клетчатка глазницы, щечная, околоушно-жевательная, подвисочная (по щечному жировому комку), височная и скуловая области. Возможно возникновение тромбофлебита лицевой вены и угловой вены, тромбоза пещеристого синуса, сепсиса, гнойного менингита, менингоэнцефалита.

Лечение: оперативный доступ при глубокой локализации инфекционно-воспалительного очага производят разрез слизистой оболочки с подлежащими тканями вплоть до надкостницы по переходной складке свода преддверия рта. Далее, отслаивая распатором ткани от передней поверхности тела верхней челюсти, проникают в клыковую ямку — к месту локализации гнойника. При поверхностной локализации инфекционно-воспалительного процесса проводят разрез кожи по ходу носогубной складки либо параллельно нижнеглазничному краю и тупо расслаивая ткани кровоостанавливающим зажимом, проникают к центру инфекционного очага.

30. Флегмона щечной области. Топографическая анатомия, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение;

Границы. Верхняя — нижний край скуловой кости, нижняя — нижний край нижней челюсти, передняя — линия, соединяющая скулочелюстной шов с углом рта, задняя — передний край жевательной мышцы. Различают поверхностные флегмоны этой области, расположенные над щечной мышцей, и глубокие, находящиеся под этой мышцей,

Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте зубов, раны и инфекционно-воспалительные поражения и инфекционно-воспалительные поражения кожи, слизистой оболочки щеки, выводного протока околоушной слюнной железы, распространение инфекционно-воспалительного процесса по протяжению из подглазничной, скуловой и околоушно-жевательной областей.

Клиническая картина: при поверхностной локализации инфекционно-воспалительного процесса наблюдается выраженная инфильтрация тканей щеки с коллатеральным отеком верхнего и нижнего век. Кожа над инфильтратом напряжена, гиперемирована, пальпация его вызывает боль. В центре инфильтрата нередко можно определить флюктуацию. Боль в покое умеренная, усиливается при открывании рта. Состояние больного обычно бывает удовлетворительным. Общие реакции организма выражены умеренно.При локализации флегмоны род щечной мышцей симптомы воспаления со стороны кожных покровов выражены в меньшей мере: припухлость не достигает больших размеров, отсутствует гиперемия кожи, не удается определить флюктуация. В то же время все перечисленные местные проявления воспалительного процесса обнаруживаются при обследовании со стороны полости рта.

Возможные осложнения: наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекции — подглазничная, скуловая, подчелюстная области, а по отросткам жирового комка щеки — околоушно-жевательная, подвисочная, височная области и крылочелюстное пространство.

Лечение: оперативный доступ, поверхностно расположенную флегмону вскрывают наружным доступом, проводя разрез кожи над центром инфильтрата или вблизи его нижнего края параллельно ходу ветвей лицевого нерва и выводного протока околоушной слюнной железы. После этого, тупо расслаивая ткани кровоостанавливающим зажимом, проникают к центру инфекционно-воспалительного очага. Глубокую флегмону вскрывают со стороны рта. С учетом локализации воспалительного инфильтрата проводят разрез слизистой оболочки щеки в горизонтальном направлении выше или ниже выводного протока околоушной слюнной железы. Затем, раздвигая ткани кровоостанавливающим зажимом, продвигаются к центру инфекционно-воспалительного очага.

31. Флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства. Топографическая анатомия, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение;

Границы. Наружная — внутренняя поверхность ветви нижней челюсти и нижний отдел височной мышцы, внутренняя, задняя и нижняя — наружная поверхность медиальной крыловидной мышцы, верхняя — наружная крыловидная мышца, передняя — щечно-глоточный шов.

Основные источники и пути инфицирования. Очаги инфекции в пародонте зубов, инфицирование во время проводниковой анестезии нижнего луночкового нерва,' распространение инфекционного процесса по протяжению с небной миндалины.

Клиническая картина. Больные жалуются на затрудненное открывание рта, боль в горле, которая иррадиирует в ухо, усиливающаяся при глотании. Из-за этого больные отказываются от приема пищи, стараются меньше говорить. Общее состояние оценивается обычно как состояние средней тяжести. Гематологические и биохимические сдвиги выражены умеренно. Асимметрия лица отсутствует, цвет кожных покровов не изменен. Характерно резко выраженное ограничение открывания рта за счет воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы. С контрактурой наружной крыловидной мышцы связано уменьшение амплитуды бокового смещения нижней челюсти в здоровую сторону. При осмотре полости рта после блокады по Берше-Дубову выявляются отек и гиперемия слизистой оболочки крыловидно-челюстной складки. При пальпации в этом месте определяется болезненный инфильтрат. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Пальпация нижнего отдела медиальной крыловидной мышцы также болезненно, мышца напряжена.

Возможные осложнения. Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекции — окологлоточное пространство, подчелюстная, область, подвисочная ямка. Возможно развитие медиастенита и сепсиса.

Лечение: оперативный доступпри ограниченном поражении крыловидно-челюстного пространства применяют внутриротовой доступ. Для этого под проводниковой (по Берше-Дубову) и местной инфильтрационной анестезией делают разрез слизистой оболочки вдоль крыловидно-челюстной складки на протяжении 2-2,5 см. Затем, расслаивая ткани кровоостанавливающим зажимом, проникают вдоль внутренней поверхности ветви челюсти в крыловидно-челюстное пространство. В рану вводят дренаж. При флегмонах крыловидно-челюстного пространства поднижнечелюстным доступом. С этой целью делают разрез кожи длиной 5-6 см, окаймляющий угол нижней челюсти и продолжающийся в подчелюстную область. Разрез производят, отступя 1,5-2 см от края нижней челюсти. Обнажив край челюсти, пересекают сухожилие медиальной крыловидной мышцы и с помощью распатора отслаивают указанную мышцу от внутренней поверхности ветви челюсти, т.е. вскрывают крыловидно-челюстное пространство.