Для обсуждения по вопросам внутренних болезней (кардиология) и хирургии.

Мужчина 58 лет. Жалобы на сильную одышку при незначительной физической нагрузок и в покое, отеки на ногах. В течение последних пяти лет пациент отмечает появление давящих, сжимающих болей за грудиной и умеренной одышки на высоте физической нагрузке при быстрой ходьбе 500-800 м или подъеме по лестнице на 2-3 этаж. После прекращения нагрузки боль и одышка быстро проходили, никаких специальных препаратов не применял. 3 года назад стали появляться сильные тянущие боли в икроножных мышцах при ходьбе на расстояние 300-400 м, которые вынуждали останавливаться и отдыхать, после чего проходили и снова появлялись при возобновлении движения. Одышку при ходьбе стал испытывать реже, так как быстрее появлялись боли в ногах. С 40-летнего возраста отмечалось АД до 165/100 мм рт. ст., но регулярного лечения не получал. 10 дней назад больной поскользнулся на улице и упал, ударившись животом и грудной клеткой. Переломов не было, боль после удара в течение нескольких часов прошла. Однако на следующий день появилась одышка, которая стала прогрессировать. 5 дней назад появились отеки на ногах, которые быстро нарастали. Курит 40 лет по 1 пачке в день. Алкоголь употребляет умеренно.

При осмотре выраженные отеки на ногах до средней трети бедер. Пульсацию артерий на ногах из-за отеков определить затруднительно. В легких дыхание проводится по всем полям, в нижних отделах с обеих сторон умеренное количество незвучных мелкопузырчатых хрипов. Границы относительной тупости сердца слева – до задней аксиллярной линии, справа – на 3 см от правого края грудины. Тоны сердца глухие, ЧСС 98 в 1 мин. АД 135/90 мм рт. ст. Пальпация грудной клетки и живота безболезненна, печень и селезенка не увеличены. ОАК и ОАМ без особенностей. Рентгенограмма – треугольное расширение тени средостения. ЭКГ – синусовая тахикардия, низкий вольтаж зубцов во всех отведениях, очаговых изменений нет. УЗИ сердца расхождение листков перикарда до 6 см. Диагностическая пункция перикарда обнаружила наличие крови.

Вопросы.

1. Ведущий клинический синдром в настоящее время

2. Какие заболевания были у больного в анамнезе? Сформулировать диагноз.

3. Могли ли эти заболевания обусловить тяжесть состояния больного в настоящее время?

4. С чем, вероятнее всего, связана тяжесть его состояния?

5. На основании чего была выполнена диагностическая пункция перикарда?

6. Какова тактика лечения пациента?

Ответ:

1.Ведущий синдром – недостаточность кровообращения. Также: синдром дыхательной недостаточности, отечный синдром.

2.В анамнезе: признаки ИБС, стенокардии напряжения II ФК, гипертонической болезни 2 степени. Далее присоединились симптомы облитерирующего атеросклероза нижних конечностей как проявление системного атеросклероза. Главный фактор риска - злостное курение, употребление алкоголя, АГ без лечения. Учитывая сочетание АГ с выявленными заболеваниями, риск сердечно-сосудистых осложнений 4 (очень высокий). Имелись признаки ХСН IIa ст. ФК II по NYHA. Однако на первый план выступило внезапное быстрое прогрессирование и декомпенсация сердечной недостаточности, что не может быть объяснено только указанными заболеваниями и, вероятно, имеет острую причину. Учитывая глухость сердечных тонов, низковольтажную ЭКГ, трапецевидное расширение средостения, можно предположить скопление жидкости в перикарде, что подтверждается УЗИ. Пункция перикарда свидетельствует о наличии гемоперикарда как осложнения травмы грудной клетки.

Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения II ФК. АГ II степени, стадия 2 риск 4. ХСН IIa ст. ФК II по NYHA. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей IIа.

В настоящее время: предполагаемый диагноз: Травма грудной клетки. Тампонада сердца. Гемоперикард. НК 4 ФК

3.Эти заболевания негативно влияют на нынешнее состояние, ухудшают прогноз.

4.Тяжесть состояния связана с наличием гемоперикарда, вызывающим недостаточность кровообращения: отеки, одышка, сердечная астма

5.На основании: глухости тонов сердца, смещение границ относительной тупости сердца, рентгенограмма - треугольное расширение тени средостения, ЭКГ – низкий вольтаж зубцов во всех отведениях, очаговых изменений нет. УЗИ сердца расхождение листков перикарда до 6 см можно предположить гемоперикард и провести диагностическую пункцию.

6.Перикардиоцентез (эвакуация жидкости из полости перикарда) под контролем ЭхоКГ.

Далее: гипотензивная терапия (регулярная),b-адреноблокаторы (бисопролол, карведилол и метопролол) и диуретики. гиполипидемические препараты(розувастатин 20 мг), пролонгированные нитраты,( кардиоцитопротекторы. Исключить курение и прием алкоголя.

На заметку: В большинстве клиник перикардиоцентез проводится под контролем ЭхоКГ. Больной лежит на спине или слегка повернувшись на левый бок. Головной конец кровати приподнят на 30°. Перед процедурой проводят стандартную ЭхоКГ, при этом определяют место, где расстояние между кожей и перикардиальным выпотом минимально. Учитывают и расположение печени, чтобы не задеть ее иглой во время процедуры. Легкие служат препятствием для ультразвука, поэтому при проведении иглы через хорошее акустическое окно риск пневмоторакса очень мал. Измеряют расстояние до выпота и замечают направление центрального ультразвукового луча: направление иглы должно быть точно таким же.

Задача № 77