Показания к оперативному лечению.

Особенности течения заболевания, с учетом сопутствующей патологии.

Собеседование.

Методы обследования для подтверждения или исключения диагноза.

Дозировки лекарственных препаратов.

Показания к оперативному лечению.

Противопоказания к оперативному лечению.

Осложнения лечения, диагностика, профилактика.

Ответ

Пояснение( особенность течения): в начале у пациента был тромбофлебит поверхностных вен (2 степень – сегментарный варикоз с рефлюксом по венам перфорантам), скорее всего большой подкожной вены (о чем свидетельствует местная болезненность при пальпации, местная гипертермия, отсутствие отеков.Скорее всего, при пальпации там определялся шнуровидный плотный тяж, не смещаемый при изменении положения тела пациента). Далее тромбоз прогрессировал и пациентка обратилась повторно. Ее госпитализировали и провели перевязку большой подкожной вены в области ее впадения в бедренную вену в скарповском треугольнике. Третье ее обращение после выписки из хирургического стационара скорее всего связано с переходом тромбоза по сафено-феморальному соустью на глубокие вены левой конечности, с развитием тромбофлебита глубоких вен левой голени. Но учитывая анамнез пациента: СД, состояние после хирургического вмешательства, позднее обращение за медицинской помощью через трое суток от начала рецидива, произошло нагноение тромботических масс с нагноением мягких тканей левой голени и стопы, развитием флегмоны

Диагноз: СД 2 типа. Варикозная бол 2 ст, Острый тромбофлебит глубоких вен левой голени с формированием абсцесса/флегмоны?

Собеседование.

1)Д-димер в плазме-это продукт распада стабилизированного фибрина, его нарастание-признак внутрисосудистого свертывания крови. СРБ и нейтрофильный лейкоцитоз.

Дуплексное ультразвуковое ангиосканирование с использованием доплеровского картирования кровотока. Основной признак тромба-эхопозитивные тромботические массы в просвете сосуда, увеличение диаметра пораженной вены, вена не реагирует на компрессию датчиком.

Радионуклеотидное исследование с меченным фибриногеном(меченный радиоактивный изотоп накапливается в тромбе)

2) амоксиклав 1г 2 р/с,(аугментин 1г 2 р в с.) ацетилсалиц к-та 500мг по ½ 1 р в с. Флебодиа-600 600мг (вазопротектор). Гепарин (антитромботич) 5000Ед ввболюсно, затем 500 Ед/кг/сутвв капельно или пк в 2 приёма(под контролем АЧТВ). Инсулин. Анальгетики/НПВС

3)Флегмона-показание к хирургическому лечению (лампасные разрезы, дренирование. При неэффективности ампутация).

4)Уровень гликемии-16 ммоль/л-противопоказание. После нормальзации уровня сахара и проведения дезитоксикационной терапии, можно оперировать

5)Посттромбофлебитичс-м (отёчно-болевая, варикозная, язвенная и смеш формы). После выписки из стационара использовать компрессионное белье. Флебодиа-600 600мг (вазопротектор).

Кровотечения. Поражение ЖКТ- омепрозол20мг 1 раз в сутки, либо лансопрозол 20мг 1р/с.

Задача № 44

Больная 22 года жалуется на снижение аппетита, боли в эпигастральной области через 20-30 минут после еды, сопровождающиеся тошнотой. Из анамнеза известно, что вышеописанные жалобы появились 2 года назад со сменой периодов обострения и ремиссии. Питается нерегулярно, курит с 16 лет. За сутки перед госпитализацией была кратковременная потеря сознания. Последняя менструация пришла в ожидаемый срок, 2 недели назад. Объективно: кожные покровы бледные, лоб влажный, АД 80/60 мм рт. ст. Пульс 128 уд/мин. Эр - 2,8 х1012/л, Hb - 90 г/л, лейкоциты 7,8х109/л. Живот несколько вздут, мягкий, умеренная болезненность в гипогастральной области и в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. При пальцевом исследовании прямой кишки умеренная болезненность слева, нависание передней стенки, на перчатке кал черного цвета. При влагалищном исследовании: матка не увеличена. Придатки матки пальпаторно не определяются, небольшая болезненность слева. Имеется нависание заднего свода влагалища. Бели светлые, слизистые. Пациентка незамужняя, половой жизнью живет с постоянным партнером. От беременности предохраняется ритмическим методом.

Основные вопросы.

Диагноз?

Методы дообследования.

Тактика при данной патологии.

Собеседование.

Диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, апоплексии, показания к оперативному лечению обоих заболеваний.

Способы гемостаза при кровотечении из язвы.

Фармакотерапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Ответ

1.ЯБЖ, осложненная кровотечением. Апоплексия левого яичника.

2.обслед: Узибрюш пол и малого таза, трансвагинальноеУзи, лапароцентез (щарящий катетер), кульдоцентез, лапароскопия, ЭФГДС с биопсией, обнаружение Н.р.

3.Консервативное лечение: Подавление продукции соляной кислоты и пепсина: блокаторы Н2-рец – фамотидин по 1т(20-40мг) 3 р в д или по 40мг на ночь(3-6 нед), холинолитики – гастроцепин 50мг(2т). Уменьшение кровоснабжения слизистой – вазопрессин, питуитрин. Промывание желудка холодной водой с добавлением адреналина к последней порции воды. При эндоскопии ввести склерозир в-ва(сульфакрилат), тромбин, электрокоаг. Инфузионная тер: реополиглюкин до 400-600мл, физ р-р, 10-20% глюкоза. ЭрадикацияН.р.: тройная схема: ИПП омепразол 20мг 2 р в с, кларитромицин 500мг(2 таб) 2 р в с, амоксициллин 1000мг(2 таб) 2 р в с. Квадротер: ИПП, де-нол 120мг, метронидазол 500мг(2т) 3 р в д, тетрациклин 500мг(2т) 4 р в с. Антациды: альмагель по 1 десерт ложке 4 р в д чз 1-2 ч после еды. Регуляторы моторики: церукал по 1т(10мг) 3 р в д. Стимуляторы репарации: солкосерил, пентоксил, метилурацил.

Лечение апоплексии: дицинон по 2мл 12,5% р-ра 2 р в с вв(при боли), 0.025% р-раадроксона по1мл в сутвм, витамины, 10% ррСа хлорида по10 мл вв. При анемии – хир лечение.

Собеседование:

1)Рентгеноскопия желудка,ЭФГДС с биопсией, обнаружение Н.р. Узи малого таза, пункция заднего свода (кровь, содержимое кисты). Показ к экстренной опер при ЖК кровотеч : продолжающееся кровотечение, тяж ст кровопотери, рецидив кровотеч. Показ к срочной опер(12-24 часа): кровотеч средней ст, высокий риск рецидива, нестабильный гемостаз(тромб в сосуде, сгусток кр, легко снимается, пульсирующий сгусток, фибрин, с-м «росы»). *Показ к опер при апоплексии?

ПРИ АПОПЛЕКСИИ: Диагноз апоплексии яичника устанавливают на основании жалоб, анамнеза и данных осмотра. При осмотре отмечают бледность кожного покрова и видимых слизистых, тахикардию, незначительную гипертермию, АД может быть нормальным или пониженным. Отмечают незначительное вздутие живота, болезненность при пальпации на стороне поражения, симптомы раздражения брюшины той или иной степени выраженности.

Наиболее информативны в диагностике УЗИ и лапароскопия. УЗИ — неинвазивный безопасный метод, позволяющий выявить как физиологические, так и патологические изменения яичников. УЗИ — метод выбора в диагностике апоплексии яичника.

Эхографичесую картину поражённого яичника (размер, структура) следует оценивать в соответствии с фазой менструального цикла и с учётом состояния второго яичника.

Клинико-лабораторное обследование

Лапароскопическая диагностика обладает довольно высокой точностью (98%).

Хирургическая картина апоплексии яичника характеризуется наличием ряда критериев:

- в малом тазу кровь, возможно, со сгустками;

- матка не увеличена, её серозный покров розовый;

- в маточных трубах нередко выявляют признаки хронического воспалительного процесса в виде перитубарных спаек.

Спаечный процесс в некоторых случаях может быть выраженным;

- повреждённый яичник обычно нормальных размеров. При разрыве кисты (фолликулярная, жёлтого тела) яичник багрового цвета, может быть увеличенным в зависимости от размеров кисты;

- по краю яичника или кисты разрыв не более 1,5 см. Область повреждения на момент осмотра либо кровоточит, либо прикрыта сгустками.

Клиника апоплексии яичника развивается по типу острых заболеваний брюшной полости, в связи с чем показана консультация хирурга и терапевта.

ЛЕЧЕНИЕ

Цель лечения: остановка кровотечения из яичника, восстановление его целостности и ликвидация последствий кровопотери.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При подозрении на апоплексию яичника показана госпитализация в гинекологический стационар в экстренном порядке. Необходим дифференцированный подход при выборе метода лечения. Важный момент в лечении больных с апоплексией яичника — максимально щадящая тактика, которая во многом зависит от степени внутрибрюшного кровотечения. Немедикаментозное лечение не проводят.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

У гемодинамически стабильных пациенток при исчезновении перитонеальных симптомов при небольшом объёме жидкости в малом тазу достаточно консервативного лечения с дальнейшим наблюдением.

Консервативная терапия включает: покой, холод на низ живота (способствующий спазму сосудов), препараты гемостатического действия, спазмолитики, витамины: этамзилат 2 мл внутримышечно 2–4 раза в сутки, дротаверин 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки, аскорбиновая кислота 5% 2 мл внутримышечно 1 раз в сутки или внутривенно в разведении с раствором глюкозы 40% 10 мл, витамин В1 1 мл внутримышечно 1 раз через день, витамин В6 1 мл внутримышечно 1 раз через день, витамин В12 200 мкг внутримышечно 1 раз через день.

Консервативное лечение необходимо проводить в стационаре под круглосуточным наблюдением медицинского персонала. Ухудшение общего состояния, появление объективных признаков внутреннего кровотечения или нарастание анемии — показания к оперативному лечению.

Следует отметить, что консервативное ведение больных с лёгкой формой апоплексии, невозможность при таком ведении больных удаления сгустков крови и промывания брюшной полости (т.е. всего того, что возможно во время лапароскопии) приводят к развитию спаечного процесса органов малого таза в 85,7% случаев, бесплодию — в 42,8% случаев и рецидиву апоплексии яичника — в 16,3% случаев. При лёгкой форме апоплексии в настоящее время пересматривают вопросы тактики в пользу лапароскопии в тех случаях, когда женщина заинтересована в сохранении репродуктивной функции. Показания к экстренному проведению лапароскопии:

жалобы на боль внизу живота;

наличие жидкости в малом тазу, видимой при УЗИ.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При необходимости диагностическая лапароскопия становится лечебной.

Оперативное вмешательство у больных с апоплексией яичника осуществляют лапароскопическим или лапаротомным доступом. Операцию выполняют максимально консервативно. Яичник удаляют только при массивном кровоизлиянии, целиком поражающем его ткани. В случае разрыва жёлтого тела беременности его ушивают, не производя резекцию, иначе беременность будет прервана. Нередко апоплексия сочетается с внематочной беременностью и острым аппендицитом.

При выявлении острого аппендицита во время операции показана консультация хирурга. Апоплексия может быть двусторонней. В связи с этим во время операции обязателен осмотр обоих яичников, маточных труб и аппендикса.

У женщин с апоплексией яичника во время лапароскопии целесообразно проведение органосохраняющих операций: гемостаз (ушивание или коагуляция яичника), эвакуация и удаление сгустков крови, реже резекция яичника.

Рекомендованы следующие этапы эндоскопической операции при апоплексии яичника:

- остановка кровотечения из разрыва яичника: коагуляция, ушивание или резекция яичника;

- удаление сгустков крови из брюшной полости;

- осмотр яичника после промывания брюшной полости санирующими растворами.

При разрыве белочной оболочки проводят коагуляцию кровоточащих сосудов с помощью биполярного коагулятора, при диффузном кровотечении из разрыва жёлтого тела используют эндотермию или длительную аппликацию электрокоагулятора. Недопустимо применение вазоконстрикторов в ходе операции, в связи с возможным рецидивом кровотечения после окончания их действия.

Аднексэктомиявозможна при сочетании с другой патологией придатков (перекрутом ножки кисты, маточной трубы с выраженным нарушением кровообращения).

Сроки нетрудоспособности зависят от оперативного доступа: после лапаротомии —12 дней, после лапароскопии —7 дней.

ДЛЯ ЯБ:

1.Клинический анализ крови.

Клинический анализ крови при неосложненном течении язвенной болезни чаще всего остается без существенных изменений. Иногда отмечается незначительное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях. Лейкоцитоз и ускорение СОЭ встречаются при осложненных формах язвенной болезни.

2.Анализ кала на скрытую кровь.

3.Исследование кислотообразующей функции желудка, которое проводится с помощью рН-метрии (в последние годы - с помощью суточного мониторирования внутрижелудочного рН).

При язвах тела желудка и субкардиального отдела обычно отмечаются нормальные или сниженные показатели кислотной продукции.

4.Рентгенологический метод исследования.

При рентгенологическом исследовании обнаруживается прямой признак язвенной болезни - "ниша" на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки заболевания.

5.Эндоскопический метод исследования.

6.Биопсия с последующим гистологическим исследованием полученного материала.

Исследования наличия в слизистой оболочке желудка Helicobacterpylori.

7.Электрогастроэнтерография и антродуоденальнаяманометрия — позволяют выявить нарушения гастродуоденальной моторики.

Показания к хирургическому лечению язвы желудка и двенадцатиперстной кишки бывают абсолютные и относительные.

Абсолютные показания к оперативному лечению язвы возникают при перфорации, пенетрации, пилоростенозе и неостанавливаемом кровотечении. Относительные показания возникают при неэффективности консервативного лечения с частыми рецидивами язвы. При длительности явзы желудка до 1 года, а язвы 12-перстной кишки – 3-5 лет.

Виды оперативных вмешательств при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки:

Резекция желудка – заключается в удалении 2/3 желудка (а иногда и больше) вместе с язвой. После отсечения части желудка, к нему подшивается тонкая кишка. Существует огромное количество модификаций резекций.

Ваготомия – данная операция заключается в пересечении веточек блуждающего нерва. Этот нерв отвечает за стимулирование желудочной секреции. Но кроме ликвидации секреции она приводит к нарушению перехода содержимого желудка в 12-перстную кишку. В связи с этим данная операция сочетается с соединением тонкой кишки с желудком.

Недостатком хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки – это вероятность развития осложнений после операции. Они могут возникнуть как в раннем послеоперационном периоде, так и в позднем. Кратко перечислим их.

Ранние осложнения:

- кровотечения

- расхождение (несостоятельность) швов места соединения желудка и тонкой кишки (анастамоза)

- воспаление места анастамоза (анастамозит)

Поздние осложнения:

- демпинг-синдром – заключается в быстром сбрасывании принятой пищи из желудка в кишечник.

синдром приводящей кишки – заключается в том, что пища из желудка попадает в слепо заканчивающийся отдел кишки. - После того, как в этом отделе кишки накапливается определенное количество пищевой массы, всё это выбрасывается в желудок.

- щелочной рефлюкс-гастрит – наиболее частое осложнение, заключается в том, что происходит заброс щелочного содержимого 12-перстной кишки в желудок, в результате чего возникает раздражение и повреждение слизистой оболочки желудка – гастрит.

2)Способы гемостаза при кровотечении из язвы:Использовали инъекционные способы в виде периульцерозного введения спирт–ново­каи­но­вой сме­си, термические электрокоагуляцию, аргоно–плаз­мен­ную коагуляцию, лазерокоагуляцию, ми­кроволновую коагуляцию. При активном кровотечении пре­имуществен­но использовали комбинированные способы ге­мо­стаза, сочетая инъекционные способы и термические.
При успешном эндоскопическом гемостазе дальнейшими методами профилактики и лечения являются: антисекреторная и гастропротекторная терапия, на правленные на поддержание рН в желудке выше 6 ед. большую часть времени суток, нормализация моторно–эвакуаторной функции желудка, повышение резистентности слизистого барьера. Для профилактики и лечения острых язв в настоящее время используют: антацидные средства, антагонисты Н2–рецепторов и ингибиторы протонной помпы (ИПП), гастропротекторы. Из всех групп препаратов для профилактики и лечения ЖКК на сегодняшний день ингибиторы протонной помпы (ИПП) наиболее отвечают всем требованиям современной антисекреторной терапии и рекомендованы

Внутрижелудочная рН–метрия

3)Фармакотерапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: БПН 2р/д(20 мг разовая доза+метронидазол(250мг 4 р/д(или тинидазол 500мг 2р)+кларитромицин(250 2р),либо БПН+амоксициллин(1000мг 2р)+кларитромицин(500мг 2р),либо БПН+амоксициллин (500 3р)+метронидазол(250 4р)

Квадротерапия 2й линии:БПН+препараты висмута(де-нол 120мг 4р)+тетрациклин(500 4р)=метронидазол(250 4р)

Если не связано с H.pilori:БПН+блокаторыН-рецепторов+препараты,улучш регенерацию

2. Подавление продукции соляной кислоты и пепсина: блокаторы Н2-рец – фамотидин по 1т(20-40мг) 3 р в д или по 40мг на ночь(3-6 нед), холинолитики – гастроцепин 50мг(2т). Уменьшение кровоснабжения слизистой – вазопрессин, питуитрин. Промывание желудка холодной водой с добавлением адреналина к последней порции воды. При эндоскопии ввести склерозир в-ва(сульфакрилат), тромбин, электрокоаг.

3. ЭрадикацияН.р.: тройная схема: ИПП омепразол 20мг 1 р в с, кларитромицин 500мг(2 таб) 2 р в с, амоксициллин 1000мг(2 таб) 2 р в с. Квадротер: ИПП, де-нол 120мг, метронидазол 500мг(2т) 3 р в д, тетрациклин 500мг(2т) 4 р в с. Антациды: альмагель по 1 десерт ложке 4 р в д чз 1-2 ч после еды. Регуляторы моторики: церукал по 1т(10мг) 3 р в д. Стимуляторы репарации: солкосерил, пентоксил, метилурацил.

Задача № 45

В дежурный стационар бригадой скорой помощи доставлена пациентка 23 лет с жалобами на резкие боли внизу живота, тошноту, гнойно-кровянистые выделения из половых путей, частое мочеиспускание. Заболела остро во время очередной менструации. Женщина в браке не состоит. При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 39 °С, АД 110/70 мм рт. ст., пульс 110 ударов в 1 мин., гемоглобин 110 г/л, количество лейкоцитов 12,0 Г/л. Резко положительный симптом Пастернацкого слева. Живот умеренно вздут, имеется напряжение мышц передней брюшной стенки, перистальтика ослаблена, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в нижних отделах. При бимануальном исследовании определить матку и ее придатки не удается из-за резкой болезненности и напряжения мышц. Шеечный канал закрыт, бели гнойные с примесью крови. При пальцевом исследовании прямой кишки стенки болезненные, определяется нависание передней стенки. Моча мутного цвета, при заборе мочи катетером в моче определяется большое количество лейкоцитов.

Диагноз: Острый генитальный пельвиоперитонит, левосторонний пиелонефрит.

Основные вопросы.

Диагноз?

Методы дообследования.