Методы обследования для подтверждения или исключения диагноза.

ОАК, ОАМ,Бх(АЛТ,АСТ,ЩФ,ОБ, альбумин, БЛ,ХЛ,ТГ,К, натрий, креатинин), ЭКГ, Узи сердца, ВЭМ, ЭФГДС с биопсией, pH-метрия, рентгенологическое исследование пищевода с контрастом, Узи брюш пол, глазное дно.

Дозировки лекарственных препаратов.

Показания к оперативному лечению.

 Показ к опер леч: стриктуры пищ, пищеводн кровотеч, рецидивы аспирационная пневм, пищевод Баретта.

Противопоказания к оперативному лечению.

 Противопок к опер: пожилой возраст и СН, ДН, поч, гепатоцел недост

Осложнения лечения, диагностика, профилактика.

Ослож леч: толерантность к нитратам, прфил: - ремитир приём, исключающий круглосуточное пребывание в кр, -отмена нитратов чз каждые 10-12 дн сзаменой на 3-4 дня молсидомином, - антиоксид (аск к-та,вит Е и т.д.).

С-м отмены бета-блок, проф: постеп отмена в теч 2 нед. С-м отмены ант Са, проф: пост отмена в теч 2 нед, применение пролонгир ант Са.

Запор(церукал,маалокс,омез)- редко

Задача № 29

В приемный покой доставлена больная П., 41 года с жалобами на затруднения при глотании твердой, полужидкой пищи, боли в грудной клетке с иррадиацией в позвоночный столб, чувство тяжести за грудиной, тошноту, возникающее после приема пищи и проходящее самостоятельно через 3-4 часа или после вызванной рвоты, забросы пищи в ротовую полость при приеме горизонтального положения, потерю массы тела на 20 кг.

Из анамнеза: впервые отметила появления затруднений при глотании твердой пищи около 6 месяцев назад, за медицинской помощью не обращалась, запивала пищу водой. В течение последних 3 месяцев резкое ухудшение прохождения пищи по пищеводу, появление тошноты, потеря массы тела.

Объективно: состояния средней степени тяжести. Пониженного питания. Кожный покров бледно-серого цвета, сухой. Язык чистый, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Вопросы:

Ваш Диагноз

Ахалазия пищевода 2-3 стадии?/опухоль пищевода/дивертикулы пищевода

2.Подтверждение Диагноза.

 ОАК, ОАМ, БХ, ЭКГ, Узи брюш пол, ЭФГДС (с биопсией), рентген с барием

Лечение.

Существуют триосновных способа лечения ахалазии пищевода и кардии:

1)При I-II стадиях ахалазии пищевода(кардиоспазме) показано эндоскопическое бужирование пищевода. Это относительно безопасная и эффективная процедура, однако после бужирования иногда бывают осложнения (перфорации пищевода), а в отдалённые сроки иногда возникаютрецидивы ахалазии

2)При II-III стадиях ахалазии пищевода (кардиоспазме), а так же при неэффективности эндоскопического бужирования пищевода показана хирургическая операция – лапароскопическая кардиомиотомия по Геллеру (Heller), которая в некоторых случаях дополняется частичной или полнойфундопликацией. Это высокоэффективная малоинвазивная операция, особенно показанная при ахалазии (кардиоспазме) III степени, которая лишь иногда приводит к рецидиву заболевания. Иногда после операции возникает другое осложнение – рефлюкс-эзофагит. Выполняется поднаркозом

3)При IV стадии заболевания лапароскопическая кардиомиотомия по Геллеру (Heller) может быть неэффективна из-за выраженной деформации и атонии пищевода. В таких случаях пациентам показано выполнение экстирпации (полного удаления) пищевода с эзофагопластикой (заменой пищевода «трубкой» из стенки желудка). Это сложная, но высоко эффективная операция, приводящая к полному излечению при IV стадии ахалазии (кардиоспазма).

Лечение дивертикула пищевода

Небольшие дивертикулы пищевода с малосимптомным течением лечатся консервативно под наблюдением гастроэнтеролога. Пациентам рекомендуется соблюдение диеты, основанной на принципах термического, химического и механического щажения пищевода.

Хирургическое лечение дивертикулов пищевода проводится при больших дефектах, сопровождающихся выраженной дисфагией, болями или осложненным течением (перфорацией, пенетрацией, стенозом пищевода, кровотечением и т. д.). В этих случаях обычно производится иссечение дивертикула пищевода –дивертикулэктомия с пластикой пищевода диафрагмальным или плевральным лоскутом. Небольшие дивертикулы пищевода могут быть устранены путем инвагинации – погружения дивертикула в просвет пищевода и ушивания пищеводной стенки.

Собеседование.

Методы обследования для подтверждения или исключения диагноза.

 ОАК, ОАМ, БХ, ЭКГ, Узи брюш пол, ЭФГДС (с биопсией), рентген с барием

Дозировки лекарственных препаратов.

Ахалазия пищевода.

Лечение: консервативное (при 1-2ст и при подготовке к опер): механич и термич щадящая пища. Дробное пит,за3-4 часа до сна, нитраты(нитроглицерин 0,01%), спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м),ант Са (нифедипин 40 мг 1разв сут), ганглиоблок. (пентамин 1мл-5%,по 0,01-0,025г вв).

Хир: кардиодилятация с пом баллонного пневматич кардиодилятатора.В начале примен расширители меньшего размера и давл 180-200мм рт ст., затем большего диам с давл 300-320мм рт ст, длительность процедуры 30-60с, промежуток 2-3дня. Внеслизистая кардиомиотомия (экстрамукозн кардиотомия Геллера из абдом доступа), сочет с фундопликацией по Ниссену.

Показания к оперативному лечению.

 Показ к опер леч: - невозможность провед кардиодилят . – отсут тер эффекта от повторных курсов кардиодил, - рано диагностированные разрывы пищ во вр дилят, - амотильная форма (3-4 стадии), - подозрение на рак.

Противопоказания к оперативному лечению.

Противопок: медиастенит, пищеводно-глоточные свищи, . Общее тяжелое состояние.

Осложнения лечения, диагностика, профилактика.

После кардиодилят: разрывы пищ и медиастенит, ост пищ-желудочное кровотеч, недостаточность кардии и тяж рефлюкс-эзофагит. Толерантность к нитратам. С-м отмены ант Са.

Задача № 30

В приемное отделение доставлена пациентка 56 лет с жалобами на кашель с кровью алого цвета в объеме 100 мл в сутки. Данные жалобы беспокоят около 2 дней.

При осмотре: грудная клетка обычной формы. Обе половины участвуют в акте дыхания. При пальпации грудной клетки болей нет. В легких дыхание везикулярное с жестким оттенком, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхательных движений 16-17 в 1 минуту. Артериальное давление 160/100 torr. Пульс 89 в 1 минуту удовлетворительных качеств. При рентгенографии органов грудной клетки: отмечается гиперплазия лимфатических узлов в корнях легких. В легких с обеих сторон усиление и деформация легочного рисунка, очаговоподобные тени с обеих сторон диаметром от 2 до 8 мм.

Ответ:

1)Саркоидоз 2 стадия. лёгочное кровотечение.
2) преднизолон 40 мг в сут * 3 мес, «Д» наблюдение Для остановки легочного кровотечения: - фармакологические методы: управляемая артериальная гипотензия АД до 85–90 мм рт. ст. (арфонад – 0,05–0,1% раствор в 5% растворе глюкозы или в изотоническом растворе натрия хлорида в/в капельно (30–50 капель в 1 мин); пентамин – 0,5–1 мл 5% в/м или 1–2 мл подкожно); нитросорбид – 0,01 г (2 таблетки под язык), можно в комбинации с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, рамиприл, периндоприл). Противокашлевые средства: кодеин 0,01–0,03 г 3 раза в день или либексин 0,1–0,2 г 2–3 раза в день; ингибиторы фибринолиза – кислоту аминокапроновую 5% 100 мл в/в со скоростью 20–25 капель в 1 мин или по 2 г 3–4 раза в сутки, контрикал (трасилол) 10 000–30 000 ЕД в/в капельно, дицинон – 12,5% 2–4 мл в/в или в/мвикасол 1% 1–2 мл в/м или 0,015 г 2–3 раза внутрь, концентрированный раствор сухой плазмы (в половинном разведении) 75–150 мл в/в капельно. Для уменьшения проницаемости сосудистой стенки кальция глюконат – 10% раствор по 10 мл в/в, кислоту аскорбиновую – 5–10% раствор по 5 мл в/в или по 0,03– 0,1 г внутрь 3–5 раз в день, антигистаминные препараты I поколения (супрастин 2% раствор 1 мл в/м или в/в или пиполфен 2,5% раствор 2 мл в/м или в/в), глюкокортикостероиды (преднизолон 60–90 мг в/м или в/в), невысокие дозы гепарина (5–10 тыс. ЕД в/в). Эндоскопическая диатермокоагуляция, лазерная фотокоагуляция при неэффективности консервативной терапии. Хирургическое лечение.
3) подтверждение: Rg, КТ, спирография, бак посев мокроты, микроскопия мокроты (атипичные клетки), бронхоскопия, биопсия лёгких и лимфоузлов (гранулёма: в центре кл Пирогова, по периферии – лимфоц и Мф), ОАК (лимфопения,ускорение СОЭ), реакция манту, экг.

Задача№ 31

Мужчина, 65 лет, с нарушением речи (остаточные явления инсульта) жалуется на сильные боли в эпигастрии, рвоту. Заболел 5 часов назад, более точно анамнез собрать не удается. Пульс 90 уд. в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 170/100 мм рт ст.. Температура тела 36,8°С. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание жесткое, единичные хрипы в нижних отделах.

Язык сухой. Живот поддут, умеренно напряжен, болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина -Блюмберга отрицательный. Перистальтика вялая. Шум плеска не определяется. Перкуторно притупления в отлогих местах нет, печеночная «тупость» сохранена. Стул был сегодня утром. Мочеиспускание не нарушено.

В анализе крови лейкоциты 25,15х10/л, сахар крови — 10,5 ммоль/л.

УЗИ – диффузные изменения печени, почек, поджелудочной железы, повышена пневматизация кишечника.

Обзорная рентгенография брюшной полости – ободочная кишка содержит воздух, единичные уровни жидкости.

ЭКГ – ритм синусовый, диффузные изменения миокарда.

Ответы

1. предварительный диагноз: острый панкреатит отёчная форма

2. Диагностика острого панкреатита основывается на:

Клинико-анамнестических данных

Лабораторных показателях:

а) общий анализ крови и мочи, коагулограмма

б) гиперамилаземия, гиперамилазурия

в) высокая активность амилазы в экссудате из брюшной полости,0 полученного при лапароскопии

Сонографической картине (УЗИ брюшной полости)

а) увеличение размеров поджелудочной железы

б) снижение эхогенности

в) нечеткость контуров

г) наличие свободной жидкости в брюшной полости и сальниковой сумке

Видеоэндоскопия:

Лапароскопия выполняется по показаниям:

а) для дифференциальной диагностики при перитониальном синдроме

б)при наличии свободной жидкости в брюшной полости и сальниковой сумке 300-500мл.

Лапароскопические симптомы острого панкреатита:

1.Наличие отека корня брыжейке ободочной кишки

2.Наличие геморрагического или серозного выпада с высоким содержанием амилазы

3.Наличие пятен стеатонекроза

4.Геморрагическое пропитывание или отек забрюшинной клетчатки

5.Порез кишечника, гиперемия висцеральной и париетальной брюшины.

Во время лапароскопии удаляется жидкость из брюшной полости и сальниковой сумки, проводится промывание физиологическим раствором и производится дренирование брюшной полости и сальниковой сумки.

5.КТ с болюсным контрастированием является основным методом оценки тяжести и распространенности (шкала Balthazar – Ranson) при возможности желательно выполнить на 2-3 –е сутки и затем на 7-15-20-е сутки и далее по показаниям. 

6. ЭКГ

3. острая кишечная непроходимость;
 осложнения или обострение язвенной болезни;
 ОКС;
 острый тромбоз мезентериальных сосудов;
 расслаивающая аневризма аорты

4. Лечение легкой формы (отечной) острого панкреатита. Базисная терапия.

1.Голод (2 – 3сут)

2.Зондирование и аспирация желудочного содержимого

3.Инфузионная терапия 30-60 мл/кг/с , в зависимости от веса, возраста, коморбидности под контролем диуреза и ЦВД

4.Обезболивание: нестероидные противовоспалительные препараты

5.Спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м)

6.Ингибиторы протеаз или антиферментные препараты(октреотид, соматостатин)

7.Н2 – блокаторы или ингибиторы протонной помпы

Задача № 32

Мужчина, 59 лет. Жалобы на общую слабость, ознобы, повышение температуры тела. Считает себя больным около одного месяца. В анамнезе – нарушение ритма сердца, по поводу чего 3 месяца назад был установлен искусственный водитель ритма.

Объективно: Положение активное, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Пульс 60 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 130/80 мм рт.ст.. Температура тела 38,1° С. ЧДД -22 в 1 минуту. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены.

В анализе крови: Эр. 3,8 х 10¹²/л; Hb- 112 г/л; Л-ты 13,2 х 10⁹/л.

ЭКГ: ритм синусовый, метаболические изменения миокарда.

Рентгенография грудной клетки – усиление легочного рисунка.

Ответы

1)Септическая пневмония. Ангиогенный сепсис.
2. ОАМ, ОАК, ЭКГ, Посев крови на стерильность. Узи сердца. Rg.
3. Инфекционный эндокардит,
лихорадка неясного генеза

 4.Антибактериальная терапия с применением препаратов, действующих на MRSA, MRSE ванкомицин 1г 2р в день в течений 15 дней;
линезолид 600мг 2 р в сут в течение 2 нед.

Задача № 34

У больной 57 лет, после выписки из эндокринологического отделения, где находилась по поводу сахарного диабета II типа, на протяжении последней недели появились схваткообразные боли в левой половине живота, сопровождающиеся вздутием живота и скудным, не приносящим удовлетворения стулом.
Ответ:
1. Диагноз: Острая низкая тонкокишечная непроходимость, частичная. СД 2 типа.
2. Обследование: ОАК (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повыш конц гемоглобина, увелич гематокрита- сгущение крови с одной стороны из за обезвоживания, с другой стороны из за токсемии), ОАМ (анурия при полной тяжелой непроходимости, в моче индикан- гниение, белок, цилиндры), Бх ( снижение уровня хлоридов до 400 мг%, повышение уровня глюкозы, повышение остаточного азота, АЛТ, АСТ, ОБ, ХЛ, БиЛ, натрий, калий,), рентген брюш полости (в вертик и горизонт полож)(газ в брюш пол, чаши Клойбера (тонкокишечный-высота меньше длины горизонтального уровня, толстокишечные- наоборот), тонкокишечные арки, скелет селёдки-перестый рисунок), УЗИ органов брюшной полости (визуализация петель кишечника с неоднородным жидким содержимым – синдром внутрипросветного депонирования, увеличение диаметра кишечной трубки, изменение структур кишечной стенки – утолщение, слоистость, появление антиперистальтики, визуализация переполненного желудка, визуализация выпота в животе; рентген с контрастированием сернокислый барий в норме контраст проходит до толстой кишки за 2-3 часа (замедление пассажа контраст в-ва, расширение кишки выше места препятствия), ирригоскопия ( введение бариевой взвеси в виде клизмы, диагностика инвагинации, заворот, стеноз), диагностическая лапароскопия

3. Госпитализация в хирургический стационар. Установить причину и уровень непроходимости, установить морфологический субстрат ОКН, определить жизнеспособность кишки, определить показания к интубации кишки, санация и дренирование брюшной полости при перитоните. Консервативное леч (не более 2 часов): Консервативная терапия (смотри в обсуждении) купирует динамическую кишечную непроходимость. Предоперационная подготовка (см ниже). Хирургическое (обязательно при механической кн): комбинированный эндотрахеальный наркоз,после вскрытия брюшины-анестезия брыжейки толст и тон кишки 100-150 мл 0,25% р-ра новокаина. Широкая срединная лапаротомия. Декомпрессия тон кишки (окончатый двухпросветный назоинтестинальный зонд).Рассечение рубцов, резекция при опухоли, расправление заворота, колостомия, обходные анастомозы между петлями кишок)

4. Предоперационнная подготовка (не более 2х часов): катетеризация центральной вены и мочевого пузыря, проведение коррекции водно-эликтролитного обмена (изотонический раствор, раствор рингера, kCL, 5 % глюкоза – 3-4 литров), аспирация желудочного содержимого, сифонная клизма, улучшение реологических свойств крови (пентоксифиллин, реополиглюкин), спазмолитики (дротаверин 2% 2 мл в/м).

5. Операции: при отсутствии жизнеспособности кишки (отсутсвите перестальтики, изменение цвета, шероховатая серозная оболочка, кишечная стенка отечна, нет блеска серозы, отсутствие пульсации сосудов)- резекция кишки в пределах здоровых тканей , отступая проксимально на 30-50 см, дистально 15-20 см + анастамоз конец в конец.

Трансназальная интубация тонкой кишки двухпросветным зондом для декомпрессии тонкого кишечника (при резком расширении петель, переполнение их содержимым, при наличии в подслизистом слое поперечных темных полос, свитдетельствующие о кровоизлиянии от перерастяжения, при полном отсутствии перестальтики, тусклой брюшине, наличия выпота обширный спаечный процесс).

Резекция кишки при опухолях, рассечение кишки для удаления желчного камня, инородного тела, рассечение спаек, расправление завернувшихся петель при странгуляционной кишечной непроходимости, колостомия, обходные анастамозы между петлями кишок.

Собеседование:
1. Классиф непрох:

По морфофункц природе: А.динамическая (паралитическая, спастическая) Б.механич
- странгуляционная (со сдавлением сосудов брыжейки-заворот, узлообразование, внутренее ущемление)
- обтурационная (без сдавления сосудов брыжейки с закупоркой просвета кишки каловыми или желчными камнями, клубком аскарид, инородным телом, опухолью, копростаз)
- смеш (спаечная непроходимость, инвагинация)
 По уровню обстр: А.тонкокишечная( высокая,низкая) Б.толстокишечная

2. Тактика при ОКН: консервативное лечение (не больше 2 часов) если нет перитонита, каловой рвоты и признаков интоксикации-тахикардия, циноз, АД менее 100, сухой язык, запавшие глаза.

Опорожнение желудка, сифонная клизма, новокоиновая паранефральная блока, если нет подозрения на механическую непроходимость так как можно смазать картину, спазмолитики (ношпа 2% 2мл в/м), инфузия 1.5-2 литра. Если не купируется состояние, то операция.
3.Диагностика СД: жалобы, анамнез, ОАК, ОАМ, Бх, гликемический профиль (глюкоза кап. Крови и венозной плазмы натощак и через 2 часа после ПГТТ (75 г глю) норма в капиллярной кров меньше 5.6, через 2 часа после нагрузки <7.8, в венозной плазме менее 6.1 и менее 7.8; сахарный диабет натощак в кап.крови больше 6.1 после ПГТТ больше 11.1, либо случачйно определили больше 11.1 в венозной плазме больше 7.0, больше 11.1 ), уровень гликированного гемоглобина, глазное дно, ЭКГ, УЗИ сердца, Узи брюшной плости и забрюшинного пространства.
Лечение СД 2 типа: Сахароснижающие препараты: А-производные сульфанилмочевины (препараты стимулирующие секрецию инсулина): 2й генерации глибенкламид=манинил, глинил ( в 1т 0,001и 0,005 0,02 в сут),гликлазид=диабетон МВ(60 мг по1 таб в сутки) 3 генерации : Амарил=глимепирид (1 мг, начальная по 1 т в сут) Б-бигуаниды (препараты повышающие чувствительность к инсулину): метформин-ретард=сиофор (в1 т 0,5-0,85г), глюкофаж (500 мг по 1 таблетки 2-3 раза) В- ГПП1 (глюкагон подобный пептид 1 типа) –стимулирует поджелудочную железу Виктоза, Баета (р-р пк 2 раза в сутки в 1мл-250мкг); С- ингибитор дипептид 4 (иДПП4)-ингибирует разрушение ГПП1 – ситаглиптин (100мг по 1 т в сут) , вилдоглиптин. Инсулинотерапия.
4.При СД перед опер надо перевести на инсулин. Инс кор д: СУ-инсулин, моноинсулин, актрапид, хумулин р (начин д чз 15-25 мин, продолжит до 6ч). Ср продолжит: семилонг,инс В, хумулин нпх, протафан( начин чз 1,5-2 часа, продолж до10-12ч). Длит д: инсулонг,монотард, лантус( начин чз 2-4ч,продолжит 22-24ч). Сверхдлит: ультратард,ультралонг, хумалог, апидра(начин чз 6-8ч,продолж 36ч).
5.Варианты операций при обстурационной толстокиш. Непрох : 1) при опухоли в правом отделе толстоко кишечника –правостороння гемиколэктомия с илеотрансверзанастомозом бок в бок или конец в бок. 2) непроходимость левой половины – операция типа Гартмана ( резекция кишки с опухолью, сшивание дистального сегмента наглухо, проксимальный конец выводится на переднюю брюш. Стенку (колостома). Второй этап операции при благоприятном течении – удаление колостомы и формирование анастамоза конец в конец или бок в бок.

Задача № 35

Больной С., 48 лет, поступил в клинику с жалобами на чувство тяжести в подложечной области после еды, рвоту кислым содержимым 1 раз в 2-3 дня, похудание, слабость. Болен язвой двенадцатиперстной кишки в течение 10 лет. Лечился нерегулярно. Ухудшение состояния в последний год – рвота к вечеру, похудание, слабость. Кожный покров бледный, кожа тонкая, сухая с багрово-мраморным рисунком, на коже живота и внутренней поверхности бедер – полосы растяжения красновато-фиолетового цвета. Дефицит массы тела 12 кг. Однако, при этом отмечается неравномерное распределение подкожной жировой клетчатки: более выражена в области лица, шеи, груди, живота. Пульс 75 в минуту. Прослеживается на глаз перистальтика желудка. Нижняя граница желудка на 6 см ниже пупка. Определяется “шум плеска”. Общий анализ крови: Er – 5,1х1012/л, Hb – 180 г/л, Leu – 8х109/л, п – 7%, с – 48%, э – 1%, б – 1%, л – 36%, м – 7%, Нt – 54%, СОЭ – 144 мм/час. Общий белок плазмы – 84,5 г/л, К+– 2,1 ммоль/л, Са2+– 1,8 ммоль/л, Na+– 140 ммоль/л, Cl–– 81 ммоль/л.

Ответ:

Диагноз: Язвенная болезнь 12-перстной кишки,осложнённая пилородуоденальным стенозом 3 стадии (декомпенсация). Гипокалиемический, гиповолемический, гипохлоремический метаболический алкалоз. Синдром Иценка-Кушинга , легкой степени

1. ОАК: Эритроцитоз, гипергемоглобинемия, повышение гематокрита, резкое ускорение СОЭ; Б/Х крови: гипокалиемия, гипокальциемия, гипохлоремия, умеренное повышение общего белка

2. ФГДС с биопсией (желудок расширен, слизистая атрофирована, пилородуоденальный канад сужен до 0,1см), рентгенография с барием (желудок резко растянут, натощак, больше количество жидкости, контраст не проходит, задержка 24 часа, долго задерживается), КТ органов брюшной полости.

3. ЯБДПК, осложненая пилородуоденальным стенозом 3 стадии (декомпенсация). Гипокалиемический, гиповолемический, гипохлоремический метаболический алкалоз. Синдром Иценка-Кушинга, легкой степени

4. Наличие стеноза, является абсолютный показанием к оперативному лечению. Предоперационная подготовка: коррекция водно-электролитного обмена (изотонического раствора с 5%глю+ klc- 30мл/кг) 10% раствор хлорида кальция-40мл, дробно);коррекция гиповолемия - декстраны, ГЭК (3:1) кристаллоидов больше, парентеральное питание, аспирация желудочного содержимого через зонд. Операци: ваготомия с дренированием желудка, резекция желудка, пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией.

12:07:50         

Собеседование: 1) тактика это подготовка к операции и операция. 2) операция вверху написаны. 3) причины синдрома Иценка-Кушинга: длительный приём гкс, опухоль коры надпочечника (кортикостерома, кортикобластома), эктопическая продукция актг опухолями (опухоль тимуса, поджелудочной железы, предстательной), аденома гипофиза (болезнь иценка-Кушинга). 3) Для диагностики синдрома Кушинга: УЗИ органов брюшной полости и заброшенного пространства, КТ надпочечников, КТ головного мозга, ОАМ, экскреция 17-ОКС с суточной мочой, суточная экскреция свободного кортизола с мочой, уровень кортизола в крови (в норме содержанием кортизола максимально утром, почтенно снижается в течении дня, при синдроме Кушинга ритм нарушается); малая проба с дексаматозоном (Определяется суточная экскреция 17-ОКС или кортизола, затем в течение двух суток назначается дексаметазон по 0,5 мг (1 таблетка) через каждые 6 часов (всего 4 мг; 8 таблеток). На вторые сутки приема дексаметазона повторно исследуется экскреция 17-ОКС или свободного кортизола. В норме и у больных с «функциональным» гиперкортицизмом экскреция снижается на 50% и более вследствие подавления продукции АКТГ дексаметазоном по механизму отрицательной обратной связи (проба положительная). При болезни и синдроме Кушинга снижения экскреции 17-ОКС и кортизола не происходит (проба отрицательная)); Большая проба с дексаметазоном (Лиддла). Применяется для дифференциальной диагностики АКТГ-зависимого и АКТГ-независимого вариантов эндогенного гиперкортицизма (болезни и синдрома Кушинга). Методика проведения аналогична малой дексаметазоновой пробе, однако дексаметазон назначается в дозе 2 мг (4 таблетки) каждые 6 часов (в течение двух суток 16 мг или 32 таблетки). При АКТГ-зависимом гиперкортицизме (болезнь Кушинга) содержание 17-ОКС или свободного кортизола снижается на 50% и более (проба положительная), при АКТГ-независимом должного снижения не происходит (проба отрицательная); Уровень АКТГ- Если у больного с гиперкортицизмом обнаруживается повышенный уровень АКТГ, диагностируют АКТГ-зависимый вариант гиперкортицизма (гипофизарный или эктопический синдром Кушинга). Если АКТГ снижен или не определяется, диагностируют АКТГ-независимый вариант; неспецифическим лабораторным признаком гиперкортицзизма является плеторический синдром: повышение уровня гемоглобина, эритроцитоз, ретикулоцитоз, лейкоцитоз. Лейкоцитарная формула сдвигается влево. Возникает лимфопения, выраженность которой коррелирует с тяжестью гиперкортицизма; ЭКГ (метаболические изменения в миокарде); тест на толерантность к глюкозе; рентгенографии органов грудной клетки (опухоли при синдроме эктопической продукции АКТГ), денситометрия (плотность костей) Лечение: хирургическое удаление опухоли надпочечника, затем заместительная терапия гкс, при неоперабельной опухоли митотан(адренолитик)-до 24 г/сут, или блокаторы стероидогенеза (мамомит-аминоглютетимид, противогрибковый-кетоканазол). Мамомит блокирует превращение холестерина в Прегненолон, чаще использует в предоперационный период. Кетоканазол 400-2000 мг/сут. Также блокирует превращение холестерина в прегненолон. Симптоматическая терапия: гипотензивные препараты(Б-блокаторы, антагонисты са, препараты с резерпином- адельфан); коррекция гипокалиемии (Панангин, аспаркам); лечение стероидного остеопороза (препараты кальция и витамина D3- кальцитриол, кальций д3 никоему); лечение стероидного диабета (диета 1800-2000ккал, пероральные сахароснижающие -диабетон, манинил, предоперационно-инсулин).

4) клинико-рентгенологическая классификация стеноза выходного отверстия желудка : Для формирующегося стеноза: привратника четкой клинической картины нет. При рентгенологическом исследовании желудок не расширен, перистальтика нормальная или несколько усилена, желудок опорожняется полностью. Фиброгастродуоденоскопия обнаруживает рубцово-язвенную деформацию привратника. Привратник полностью не раскрывается.

Компенсированный стеноз характеризуется появлением чувства тяжести и переполнения в верхней половине живота. Нередко появляется тошнота после приема пищи. Часто больные вызывают рвоту для облегчения своего состояния. При рентгенологическом исследовании желудок нормальных размеров или несколько расширен, натощак определяется жидкость, перистальтика ослаблена. Эвакуация контрастной массы из желудка задерживается на 6-12 часов. Фиброгастроскопия выявляет выраженную рубцовую деформацию пилородуоденального канала с сужением просвета до 0,5 см.

Субкомпенсированной стеноз проявляется ощущением тяжести и переполнения в подложечной области, иногда сочетается с болью. Отмечается частая отрыжка большим количеством воздуха и желудочным содержимым неприятного вкуса. Рвота становится почти ежедневной. Развивается прогрессирующее похудание, обезвоживание, понижение тургора кожи. При рентгенологическом исследовании определяется снижение тонуса желудка и его умеренное расширение, натощак в нем сохраняется жидкость. Перистальтика ослаблена, барий задерживается в желудке на 12-24 часа. При фиброгастроскопии наблюдается растяжение желудка, сужение просвета пилородуоденального канала до 0,3 см.

В декомпенсированной стадии стеноза желудок не освобождается от пищи. Рвота становится регулярной и, как правило, содержит остатки пищи, съеденное накануне. Боль приобретает постоянный характер. Общее состояние резко ухудшается, нарастают истощение и обезвоживание, появляются судороги, нарушения электролитного обмена и симптомы азотемии (слабость, головная боль, жажда, зловонный запах изо рта, олигурия и др.). Отмечается западение нижней половины живота и выпячивание подложечной области за счет растянутого желудка. Натощак определяется «шум плеска». Обращают на себя внимание видимые перистальтические волны, направляющиеся от кардиальной части к привратнику и обратно. Рентгенологические признаки: желудок резко растянут, натощак в нем определяется большое количество жидкости. Перистальтика резко ослаблена, эвакуация пищи задерживается более чем на 24 часа. При фиброгастроскопии отмечается большое растяжение желудка и атрофия слизистой оболочки. Пилородуоденальный канал сужен до 0,1 см.

Задача № 36

Больной П., 47 лет, доставлен машиной "скорой помощи" в приемное отделение больницы с жалобами на боли в верхней половине живота и правой подвздошной области режущего характера, затрудненный вдох из-за болей в животе, общую слабость. Заболел внезапно два часа тому назад, когда почувствовал острую, "кинжальную" боль в подложечной области. Через 30 минут боль уменьшилась, но распространилась на всю правую половину живота. На протяжении последних шести лет у больного изжоги, отрыжки кис­лым. Объективно: кожный покров бледный, выражение лица страдальческое, лежит на спине. Пульс 70 в минуту, аритмичный. АД–90/50 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Язык суховат, чистый. Верхняя половина живота отстает в акте дыхания. При пальпации отмечается мышечный дефанс и болезненность в эпигастрии и правой подвздошной области. При перкуссии – печеночная тупость сохранена. Симптом Шёткина-Блюмберга сомнителен. По данным ЭКГ в отведениях II, III и aVF зубец Q шире 0,03 с и глубже ¼ зубца R, уменьшение зубца R (увеличение зубца R в отведении aVR), куполообразное смещение интервала S–T кверху от изолинии (смещение интервала S–T книзу в V1–V3), отрицательный зубец T (увеличение зубца T в V1–V3).

Ответ:

Диагноз: ЯБЖ, осложненная перфорацией, 1 фаза (1-фаза абдоминального шока первые 6 часов). Острый нижний инфаркт миокарда, Q-позитивный, подострая стадия по ЭКГ.
1. Данные клиники соответствуют ЯБЖ, осложнённой перфорацией. ЭКГ: ИМ задний (II, III и aVF), подострая стадия (патологический Q, S-T выше изолинии, уменьшен R, отрицательный Т).
2. Диф. диагноз: 1)Для абдоминальной формы острого ИМ характерны острые боли в эпигастрии, правой стороны живота, правое подреберье с иррадиацией в область сердца и между лопатками, боль сильная жгучая не купируется нитроглицерином, на ЭКГ у данного больного – отрицательный зубец Т, что свидетельствует о подострой стадии ИМ, которая наступает примерно ко 2 неделе после приступа ( то есть пациент перенес инфаркт примерно 2 недели назад). 2) ЯБЖ осложнившиеся кровотечением (характерны гемодинамические нарушения в виде тахикардии, снижения АД, бледность кожи, рвота кофейной гущей, мелена, слабость, головокружение.

3.ЯБЖ, осложненная перфорацией, 1 фаза (1-фаза абдоминального шока первые 6 часов). ). Острый нижний инфаркт миокарда, Q-позитивный, подострая стадия по ЭКГ.
4. ЭФГДС, ОАК, БХ (КФК-МВ, КФК, АЛТ, АСТ, тропонин, миоглобин), рентген органов брюшной полости.
5.Экстренная операция. Нельзя вводить наркотические анальгетики(уменьшение боли и расслабление брюшной стенки затрудняют диагностику). Ушивание язвы, иссечение с пилоропластикой в сочетании с ваготомией, резекция желудка. Лечение инфаркта: антиагреганты (ко-плавикс 175 мг 1 таб в сут, клексан 0.8 мл 2 раза п/к, аторвастатин 20 мг 1 раз в сут, омепразол в/в в 1 флак 40 мг - 80 мг в сут со скоростью 8мг в час)

 Собеседование:

Диагностика язвенной болезни с перфорацией: ЭФГДС, УЗИ органов брюшной полости, характерная клиника

Тактика: экстренная операция, инфузионная терапия

Виды операций при ЯБ с перфорацией: Доступ верхнесрединная лапаротомия. 3 варианта: ушивание язвы, резекция желудка и стволовая или селективная ваготомия с дренирующей операцией или без нее, с усечением язвы или с ушиванием краев.

Ушивание проводится (у молодых, которые не лечились по поводу ЯБ, у стариков и детей, перфорация с перитонитом, перфорация с тяжелыми сопутствующими заболеваниями)

Резекция проводится у больных с длительным язвенным анамнезом, длительно и безуспешно лечившихся по поводу данного заболевания) У больных с прободением дуоденальной язвы при тех же условиях может быть выполнена стволовая или селективная ваготомия с дренирующей операцией или без, с иссечением или ушиванием краев язвы. Бильрот 1 (настродуоденоанастамоз) Бильрот 2 (гастроэнтероанастамоз с тощей кишкой).

При проведении селективной ваготомии, ослабляется замыкательная функция кардии, поэтому необходимо провести для профилактик рефлюкса – эзофагофундопликацию по Ниссену под контролем толстого желудочного зонда ( чтоб не сдавить пищевод формируемое манжетой)

Диагностику ЭКГ сами знаете

Тактика при ОИМ :боль – морфин 1%-1мл доза 2 мл в 9мл физ р-ра, вв медленно дробно 15 мин по 3 мл с интервалом 5 минн. Антиагреганты – аспирин 250 мг разжевать, клопидогрел 300 мг, 600 мг если едет на ангиопластику, если больше 75 лет то 75 мг. Если едет на баллонную ангиопластику Бриллинта 180 мг (Тикагрелор). Антикоагулянты – гепарин вв 60 ЕД на кг но не больше 4000 ЕД+ инфузия 1000 ЕД в час. При тахикардии и повышение АД вв метапролол 5 мл-5 мг, максимально 15 мг (каждые 5 мин по 5 мг). Статины аторвастатин 40-80 мг нагруз. Доза. Кислород. Нитраты (симптоматически) даем при ОКС с повышен. АД, продленная инфузия- при левожелудочковой недостаточности, при остаточных болях. Реперфузионные мероприятия: 1) Тромболизис в первые 2 часа (метализе – тенектеплаза, актелизе –алтеплаза) 2) механическая –баллонная ангиопластика

Задача № 37

Больная К., 42 лет, доставлена врачами «скорой помощи» с жалобами на общую слабость, сердцебиение. В течение 5 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Лечилась нерегулярно. Перед появлением вышеописанных жалоб отмечала усиление ноющих болей в эпигастрии, которые прекратились около 3 часов назад. Кроме того, по данным анамнеза, отмечает обильные и длительные месячные (7–8 дней) со сгустками. 2 года назад диагностировали миому матки и выявили снижение показателей гемоглобина (цифры не помнит). Специфического лечения не получала. При осмотре отмечается бледность кожного покрова и слизистых, сухость кожи, «заеды в углах рта», ломкость ногтей. Обращает внимание «голубизна» склер. Число дыханий 20 в минуту. ЧСС – 92 в минуту, АД – 100/60 мм. рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, активно симметрично участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, не вздут, безболезненный во всех отделах. При обследовании прямой кишки патологии на перчатке кал черного цвета. Гинекологический осмотр: при влагалищном исследовании шейка матки цилиндрической фор­мы, не эрозирована. Тело матки увеличено в разме­рах соответственно сроку 9–10 недель беременно­сти, округлое, плотное, безболезненное. Придатки матки с обеих сторон не определяются. Выделения кровянистые, умеренные. Общий анализ крови: Er – 3,0x10¹²/л, Hb – 60 г/л, гипохромия и микроцитоз эритроцитов, ретикулоциты – 15%, Leu – 7,5x10⁹/л, п – 2%, с – 63%, э – 1%, л – 27%, м – 7%, СОЭ – 18 мм/час. При фиброгастродуоденоскопии эндоскопист обнаружил глубокую язву двенадцатиперстной кишки на задней стенке d ≈ 1,5 см, которая прикрыта рыхлым кровяным сгустком. Данных за продолжающееся кровотечение нет.

Ответы:

Язва 12 ПК, осложнившаяся кровотечением (эндоскопическая классификация по ForrestIIb – т.к. сгусток крови на дне язвы); Миома матки, средних размеров (соответ. 9-10 нед.), сопровождающаяся гиперполименореей. Анемия тяжелой степени тяжести, гипохромная, микроцитарная, гиперрегенераторная.

Синдромы:

*Анемический с-м (бледность кожного покрова и слизистых, «голубизна» склер, общая слабость, сердцебиение)

*Сидеропенический с-м (сухость кожи, «заеды в углах рта», ломкость ногтей)

*Болевой с-м

Кровопотеря средней степени тяжести — заметная бледность кожных покровов, общая слабость, дегтеобразный стул. АД снижено до 100 мм. рт, ст.; пульс 92 ударов в минуту; Нв не 60 гр/л; Эр 2,5 10/л;

Гиперполименорея (хроническая анемия), кровотечение из язвы 12ПК, исключить недостаток поступления Fе с пищей (необходимы дополнительные сведения). Недостаток всасывания витаминов и микроэлементов (атрофический гастрит, токсическое воздействие – алкоголь, энтерит, целиакия и т.д.).

Язва 12 ПК на задней стенке d ≈ 1,5 см, кровотечение ForrestIIb. Миома матки. Анемия тяжёлой ст. тяж.

Консервативное лечение кровотечения:

местное воздействие холода;

медикаментозный гемостаз: 10 % раствор кальция хлорида внутривенно, эпсилонаминокапроновая кислота — 150 мл 5 % раствора внутривенно, соматостатин, октреотидидр.;

переливание свежезамороженной плазмы (250 мл);

в/м 2-4 мл 12,5% дицинона, 3-5 мл 1% викасола , 100-200мл 5% эпсилон-аминокапрон к-ты(гемостатики).

Альмагель, циметидин(вм 200мг) - с целью создания благоприятных условий для прекращения деструкции и улучшения регенеративных процессов в язвенном кратере.

Инфузионная терапия ( 30-40 мл на 1 кг массы),соотн р-ров и кристаллоидов 2:1. Полиглюкин и реополиглюкин до 800 мл. В/в альбумин.  

Лечение анемии:

Коррекция причин, лежащих в основе ДЖ.

 Диетотерапия (обогащенная мясными продуктами, фруктами, соками).

Назначать достаточные дозы Fе и на длительный срок устранять не только анемию, но и ДЖ в тканях (Железа сульфат: Актиферрин, Ферро-Градумет (Ферроград); Железа хлорид: Гемофер (капли); Гидроксид-полимальтозный комплекс железа: Мальтофер; Железа сульфат и витамин С: Сорбифер Дурулес, Ферроплекс; Железа сульфат и фолиевая кислота: Гино-Тардиферон, Фефол; Железа сульфат, фолиевая кислота и мукопротеаза: Тардиферон

Не прибегать к гемотрансфузии без жизненных показаний (прекома, Нв<40-50 г/л)

Лечение Миомы:

Санация половых инфекций

Стимуляция, активация иммунитета с помощью фитотерапии и прочих лекарственных средств

Коррекция питания, режима приема пищи

Нормализация обмена веществ

Нормализация психоэмоционального состояния

 Лечение анемии, нормализация менструального цикла, ликвидация кровотечений.

Комбинированные оральные контрацептивы: к ним относятся такие комбинации: дезогестрел с этинилэстрадиол (Мерсилон, Марвелон, Новинет), этинилэстрадиол с норгестрел (Овидон, Ригевидон).

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона: трипторелин - (Декапептил, Диферелин, Декапеп-тил депо), бусерелин, гозерелин (Золадекс), лейпрорелин (Люкрин депо).
Антипрогестагены: Мифепристон (RU-486) часто применяется для лечения миомы матки или при подготовительной терапии перед операцией.

ФУЗ–абляция - это безрецидивная, неинвазивная методика устранения миоматозных узлов. Современный метод лечения миомы матки без операции, который выражается в выпаривании миомы при помощи ультразвукового луча.
5) К абсолютным показаниям к хирургическому лечению язвенной болезни относятся прободение язв; подо­зрение на переход язвы в рак (малигнизация язвы); профузное желудочно-кишечное кровотечение, не останавливающееся кон­сервативными способами, или кровотечение, вновь повторяющееся при наблюдении; субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз привратника.

Условно-абсолютными показаниями к хирургическому лечению язвенной болезни являются пенетрирующие и каллезные язвы; повторяющиеся кровотечения, останавливающиеся под влиянием консервативного лечения; компенсиро­ванный стеноз привратника.

Собеседование: 1.Тяжесть кровопотери: лёгкая: ОЦК до20%, общ сост удовл, слабость, головокруж, ЧСС до 90, АД норм, гемогл выше 100, гематокрит более 0,35, инд Альговера до 0,8. ср: ОЦК 20-30%, общ сост ср ст, слабость, головокруж, ЧСС до100, АД сниж, гем 100-70, гематокр 0,30-0,35, инд Альг 0,9-1,2. тяж: ОЦК 30-40%, сост тяж, слабость, одышка, ЧСС 100-150, АД сниж до 60, гем 70-50, гематокр менее 0,25,инд Альг 1,3-1,5. крайне тяж: ОЦК более 40%,сост крайне тяж, без созн, холодный пот, цианоз, одышка, пульс и АД не опред, гем ниже50,гематокр ниже 0,25, инд Альг более 1,5.

2.Степень акт кровотеч: ForrestIa- струйное кровотеч, ForrestIb- медл выдел кр,  Forrest IIa- призн недавнего кровотеч или видимый кровоточ сосуд на дне язвы, ForrestIIb- тромб или сгусток, ForrestIIc- поврежд покрыто гематином, ForrestIII – эрозии или язвы без призн кровотеч.

3.Консервативное лечение желуд кровотеч: холод на эпигастр обл, вм 2-4 мл 12,5% дицинона, 3-5 мл 1% викасола , 100-200мл 5% эпсилон-аминокапрон к-ты(гемостатики). Внутрь 5% эпсилон-аминокапр к-та(до 300-400мл), альмагель, циметидин(вм 200мг). Промывание желудка холодной водой. Инфузионная тер( 30-40 мл на 1 кг массы),соотн р-ров и кр 2:1. Полиглюкин и реополиглюкин до 800 мл. Вв альбумин. Экстрен опер при активн кровотеч,к-е не удаётся остан консерват. Срочная опер- консерв леч и перелив кр не стабилизировали сост. Опер: резекция жел по Бильрот-1 или Бильрот-11,стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой, гастротомия с прошиванием кровоточащего сос или иссеч язвы с послед налож шва.

4. Гиперполименорея (хроническая анемия), кровотечение из язвы 12ПК, исключить недостаток поступления Fе с пищей (необходимы дополнительные сведения). Недостаток всасывания витаминов и микроэлементов (атрофический гастрит, токсическое воздействие – алкоголь, энтерит, целиакия и т.д.).

5.Раздельное ЛДВ, гемостатики (этамзилат, аденон), ангиопротекторы (аскарутин,аминокапр к-та, хлористый Са), окситоцин, противоанемич терапия.

Задача № 38

В приемный покой машиной скорой помощи доставлен пациент 57 лет с жалобами на общую слабость, спонтанно возникшую обильную рвоту кровью около 1 часа назад. Известно, что пациент страдает сахарным диабетом в течение 5 лет, постоянно принимает диабетон МВ 60 мг/сут. Никакие другие препараты не принимает. При осмотре: общее состояние тяжелое, стабильное, кожный покров бледный, влажный, склеры инктеричные, пульс 100 в минуту, ритмичный, АД 105/55 мм рт. ст., язык сухой, живот увеличен в размерах за счет ненапряженного асцита, при пальпации мягкий, безболезненный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, печень +1 см, селезенка +3 см из-под реберной дуги, край печени закруглен, плотный, пастозность обеих голеней, стоп, ректально кал коричневый.

Ответы:

СД 2 типа. Портальная гипертензия. Кровотечение из расширенных вен пищевода.

Синдромы:

*С-м портальной гипертензии

*Анемический синдром

*С-м желтухи

*С-м гепатоспленомегалии

*Отечный с-м

Вены пищевода.

ОАК, б/х( АЛТ,АСТ,ЩФ,ГГТП, БЛ,ХЛ,ТГ,ОБ, альбумин, ПИ), рентген с контрастом, УЗИ ОБП,ФГС,УЗ доплерография печеночных и портальных вен,КТ,МРТ,транскавальная печеночная венография,гепатосцинтиграфия,портография,спленопортография,спленоманометрия,биопсия,лапароскопия(в сомнительных случ.)

Тампонада зондом Блекмора, гемостатич тер( 2-4 мл 12,5% дицинон, 3-5 мл 1% викасол,100-200мл 5% р-ра аминокапр к-ты),Трансфузии крови и кровезамен жидкости(СЗП, альб), флебосклерозир преп( варикоцид,тромбовар). При неэфф – чрезжелудочн перевязка расшир вен пищевода и кардии, проксимальная резекция жел и абдом отд пищ, налож сосудистого прямого портокавального анастомоза.

Доп обсл: Бх крови, Узи брюш пол, спленопортография, сплено мамометрия (пунктируют селезёнку. К игле присоед аппарат Вальдмана, измер давл в сос селез, при порт гиперт выше 250мм вод ст, иногда до 500-600мм вод ст, в норме 110-120 мм вод ст, затем чз иглу вводят контраст-верографин, и делают серию снимков), кавография, целиакография.

Собеседование: 1. Кровотеч при хр.забол желудка, ДПК, печени: слабость,головокруж, жажда, рвота свежей кр или кофейной гущей, дегтеобраз кал, бледность, АД сниж, пульс учащен, ФГДС. Кровотеч при ЯБ: анамнез, при кровопот 300-400мл с-мы малочисленны(слабость.потливость, желуд дискомфорт, чз 24-26 ч дёгтеобраз стул, рвота кофейной гущей, эйфория, мелькание мушек, тах, гипотония), со 2х сут сниж гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, ускорение СОЭ. Эрозивные гастриты. Кишечные кровотеч: дёгтеобраз стул, свежая кр в кале, кал на скрытую кр.

Предпеченочная - блок оттока на уров воротн вены и её ветвей (врожд аплазии, гипоплазии, приобретён воспалит заб-деструктивный аппендицит, холецистит, холангит, панкреатит, сдавление кистами, опухолью)

Внутрипеченочная - блок синусоидальных вен ( цирроз, новообразования, шистозоматоз, эхинококкоз)

Надпеченочная – тромбоз печеночных вен( б-нь Киари, с-м Бадда-Киарии(сдавл ниж полой вены на уровне впадения печен вен)) 

Смешанная(внутрипечен.+предпечен.)

 Тампонада зондом Блекмора, флебосклерозир преп( варикоцид,тромбовар). гемостатич тер( 2-4 мл 12,5% дицинон, 3-5 мл 1% викасол,100-200мл 5% р-ра аминокапр к-ты).

При неэффективности терапии бета-адреноблокаторами в качестве вынужденной меры прибегают к хирургическому вмешательству (лигированию варикозно расширенных вен резиновыми кольцами либо проводят шунтирующие операции).

Портосистемное шунтирование или эзофагальное ушивание вен производится при наличии в анамнезе рецидивирующих кровотечений. Остановку возникшего кровотечения из варикозных вен пищевода проводят на фоне восполнения кровопотери (плазмозаменителями, эритромассой, донорской кровью, плазмой) в сочетании с введением викасола, кальция хлорида.

Эндоскопическая склеротерапия

Склеротерапия расширенных вен может быть более эффективна, чем назначение бета-адреноблокаторов ( пропранолол ( Анаприлин , Обзидан )) для предотвращения кровотечений, но имеет больше побочных эффектов.

Эндоскопическая склеротерапия применяется на высоте кровотечения, непосредственно после остановки кровотечения, при выявления факторов риска кровотечения (расширение вен II-III степени, величина портального давления более 300 мм вод. ст., появление красных маркеров на слизистой пищевода).

Слерозирующее вещество может быть введено двумя способами: интра- и перивазально. При первом способе склерозирующий препарат вводится через эндоскоп (с помощью катетера - иглы в объеме 2-8 мл) в варикозно-расширенную вену пищевода с целью развития в ней тромбоза. В случае нестабильного гемостаза в пищеводе размещается зонд Блэкмора.

Эндоскопическая перевязка варикозных вен пищевода

Альтернатива эндоскопичекой склеротерапии - эндоскопическая перевязка варикозно-расширенных вен пищевода при помощи небольших эластических колец. Эта процедура позволяет остановить кровотечение. Технически этот метод более сложный, чем склерозирование.

Лигирование варикозных вен пищевода.

Тактика лечения при остром кровотечении из варикозных вен

Применяется вазопрессин - в/в 0,4-0,9 ЕД/мин в течение 12-24 ч, до остановки кровотечения (эффективность - 50-60 %).

Затем прерывают терапию или уменьшают дозу (0,1 ЕД/мин каждые 6-12 ч).

Добавляют нитроглицерин ( Нитроглицерин табл. , Нитрокор табл. ) по 0,6 мг сублингвально каждые 30 мин или 40-400 мкг/мин внутривенно, или в виде накожного пластыря 10 мг/сут для предотвращения коронарной и ренальной вазоконстрикции. При этом уровень систолического АД должен быть выше 90 мм рт. ст.

Можно назначать октреотид ( Октреотид р-р д/ин. , Сандостатин ) - в/в, 50-250 мкг/ч.

При неэффективности медикаментозной терапии для остановки кровотечения проводится баллонная тампонада зондом Блэкмора. Метод применяется при массивных кровотечениях, при неэффективности терапии вазопрессином и/или в случае безуспешности эндоскопического лечения. Осложнения: обструкция глотки, асфиксия, изъязвление пищевода.

Перевод на инсулин. Инс кор д: СУ-инсулин, моноинсулин(начинает действовать ч/з 15-25 мин, продолжит до 6ч). Ср продолжит: семилонг,инс В( начин чз 1,5-2 часа,продолж до10-12ч). Длит д: инсулонг,монотард( начин чз 2-4ч,продолжит 22-24ч). Сверхдлит: ультратард,ультралонг(начин чз 6-8ч,продолж 36ч).

Класс А: альбумин больше35 г/л, биллир меньше 34, ПИ больше 80%, асцит - , энцефалопатия 0. Класс В: альб 35-28, биллир 35-51, Пи 80-60, асцит +, энцефалопатия 1-2. Класс С: альб меньше 28, биллир больше 52. ПИ меньше 60, асцит ++, энцефалопатия 3-4.

класс А (Child A) — 5–6 баллов

класс B (Child B) — 7–9 баллов

класс C (Child C) — 10–15 баллов

Баллы выставляются в зависимости от значения каждого из параметров от 1 до 3, после чего суммируются.

Задача № 39

В приемный покой доставлена 25-летняя беременная женщина (срок беременности 20 недель) с жалобами на тупые ноющие боли внизу живота. Боли возникли после еды около 18 часов назад в эпигастральной области и постепенно переместились в гипогастральную. Был однократный жидкий стул. Из анамнеза известно, что пациентка страдает сахарным диабетом 1 типа, наблюдается эндокринологом, получает базисно-болюсную схему инсулинотерапии, ежедневно пользуется глюкометром. При осмотре: общее состояние относительно удовлетворительное, температура тела 37,0°C, пульс 88 в минуту, ритмичный, АД 120/70 мм рт. ст., язык влажный, обложен белым налетом, живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области, положительны симптомы Ситковского, Бартомье-Михельсона, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, тонус матки не повышен. При влагалищном исследовании: своды влагалища не нависают, шейка матки расположена сакрально, умеренно размягчена по всей длине, безболезненная, длина ее 3 см, наружный зев закрыт, выделения умеренные, светлые. Гемограмма: эритроциты 4,3×10¹²/л, лейкоциты 11,2×10⁹/л, гемоглобин 123 г/л, гематокрит 0,430, тромбоциты 234×10⁹/л. Гликемия 8,9 ммоль/л. Общий анализ мочи: белок 0,03 г/л, сахар +, ацетон 0, лейкоциты 3-4 в поле зрения, эпителий плоский единичный в поле зрения.

Ответы:

1.Острый аппендицит. Беременность 20 нед. СД1

Синдромы:

*болевой с-м

*интоксикационный с-м(темп.37С, лейкоцитоз)

*гипергликемический с-м

*мочевой с-м

симптом Ситковского — возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку;

симптом Михельсона — усиление болей в правой половине живота у беременных в положении на правом боку, когда матка давит на очаг воспаления;

симптом Щёткина — Блюмберга — обратная чувствительность, усиление боли при резком отнятии руки, по сравнению с пальпацией;

2. Перфорация ЯБЖ, ЯБДПК: нет характерного анамнеза, доскообразное напряжение мышц пер брюш ст, болезненность при пальп в эпигастр обл, свободный газ в брюш пол, в первые часы температура тела нормальная.

Ост холецистит: боль в пр подреб с иррад в пр плечо, лопатку, рвота желчью, не приносящая облегчения, боли после погрешности в диете, пальпируемый увеличенный желч пузырь, высокая температура.

Ост панкреатит: многократная рвота, боли в эпигастр обл при пальп, вздутие из-за пареза киш, диастаза в моче и амилаза в кр.

Ост киш непроходимость: схваткообраз боли ,нет напряж мышц живота, тимпанит при перк, задержка отхождения стула и газов, в пря кишке слизь с кр ( малиновое желе).

Ост аднексит: боль иррад в промеж или поясн, при пальп боль внизу живота, отсут напряж мышц брюш ст, при влагал иссл – болезн яичн,труб, патологич выдел.

Ост гастроэнтерит и дизент: схваткообраз боли, многократ рвота, понос,нет напряж мышц, норм кол-во лейк.

+ апоплексия яичника, перекрут ножки яичника, отслойка плаценты

3. Хир лечение – аппендэктомия. Инфузион тер до 3000мл, белковые преп-альб, реополиглюкин,10-20%глю. Диурез не менее 1400мл. Инсулинотерапия

4. Назначение инсулина: при СД1 режим инсулинотерапии «базис-болюс» .инс кор д: СУ-инсулин, моноинсулин(начин д чз 15-25 мин, продолжит до 6ч). Ср продолжит: семилонг,инс В( начин чз 1,5-2 часа,продолж до10-12ч). Длит д: инсулонг,монотард( начин чз 2-4ч,продолжит 22-24ч). Сверхдлит: ультратард,ультралонг(начин чз 6-8ч,продолж 36ч.

5.Профилактика угрозы прерывания беременности у данной пациентки: повышенный риск преждевременного прерывания беременности существует в течение первой недели после аппендэктомии. Всем пациенткам после аппендэктомии рекомендует назначать токолитические препараты. Рекомендуют мониторное наблюдение за сократительной деятельностью матки в послеоперационном периоде с назначением токолитиков при необходимости. Для профилактики инфекционных осложнений после аппендэктомии у беременных рекомендуют назначение антибиотиков всем оперированным женщинам.

Собеседование:

Особенности аппендицита у беременных.

Во время беременности создаются условия, способствующие развитию острого или обострению хронического аппендицита. Под влиянием прогестерона наступает снижение тонуса и моторной функции желудочно-кишечного тракта, развивают­ся запоры. В связи с атонией кишечника происходит задержка его содержимого. Одновременно изменяется секреторная функция желудочно-кишечного тракта, что приводит к усилению вирулентности кишечной флоры. По мере прогрессирования беременности и увеличения объема матки изменяется расположение толстой кишки. Во время беременности значительно усиливается региональное кровообращение в матке. Гиперемия тазовых органов может быть причиной обострения хронического аппендицита.
Клиническое течение острого аппендицита в первой половине беременности почти не отличается от такового вне беременности. Существенные различия возникают лишь во второй половине беременности. Прежде всего, обращает внимание довольно слабая выраженность болевого синдрома, вследствие чего больные не фиксируют на нём внимания, отождествляя его с болями, часто возникающими во второй половине беременности вследствие растяжения связочного аппарата матки. Тем не менее внимательный расспрос позволяет установить начало болей в эпигастральной области и постепенное смещение их к месту локализации червеобразного отростка (симптом Кохера-Волковича). Рвота не имеет решающего значения, так как она нередко бывает при беременности вообще.

Таким образом, локальная болезненность при остром аппендиците во второй половине беременности будет не в правой подвздошной области, а значительно выше. Вследствие растяжения брюшной стенки увеличенной маткой локальное напряжение мышц выражено слабо. При поздних сроках беременности, когда слепая кишка и её отросток находятся позади увеличенной матки, могут быть отрицательными и другие симптомы раздражения брюшины: Щёткина-Блюмберга, Воскресенского и т.д. В этот период, как правило, хорошо выражен симптом Образцова. Чрезвычайно полезна пальпация живота в положении больной на левом боку: в этом случае благодаря некоторому смещению матки влево удаётся более детально прощупать область червеобразного отростка и правой почки, выявить симптом Бартомье-Михельсона.

Особенности аппендицита при сахарном диабете.

Иногда декомпенсация сахарного диабета, сопровождающаяся кетоацидозом, проявляет себя симптомами, создающими впечатление об острой хирургической патологии в брюшной полости, что может послужить поводом для необоснованного хирургического вмешательства. Зачастую аппендицит у больных сахарным диабетом протекает скрыто, когда классическая картина «острого живота» отсутствует. Данное обстоятельство нередко задерживает постановку диагноза и приводит к возникновению хирургических осложнений. Подобные ситуации весьма не просто корригируются, так как приводят к запуску взаимоутяжеляющих патологических реакций в организме, а в отдельных случаях последствия ошибки непоправимы.

Острое хирургическое заболевание, в том числе и острый аппендицит, ухудшают течение сахарного диабета, а иногда и обусловливают переход этой болезни из скрытой в открытую форму. Для соединения острого аппендицита с сахарным диабетом присущи некоторые особенности. Так, боль в животе менее интенсивная. А на сухость языка и жажду больные обычно не реагируют, поскольку они являются постоянными признаками сахарного диабета. По этой причине они ни сразу обращаются за медицинской помощью.

Варианты хирургических вмешательств при аппендиците (традиционная и лапароскопическая аппендэктомия, срединная лапаротомия при аппендиците). Традиционная аппендэктомия: оперативный доступ по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею(косая переменная лапаротомия) – основной доступ при аппендэктомии:

1. Разрез длиной 7-8 см через точку Мак-Бурнея (на границе между наружной и средней третями линии от spinailiacaanteriorsuperiorдо пупка) перпендикулярно описанной линии (параллельно паховой связке) так, чтобы треть разреза находилась выше, а две трети – ниже этой линии.

2. Рассекаем кожу, подкожная клетчатка, поверхностная фасция

3. Рассекаем апоневроз наружной косой мышцы живота и ее саму в верхнем углу раны

4. Тупо раздвигаем по ходу волокон внутреннюю и поперечную косые мышцы и входим в предбрюшинную клетчатку.

5. Разрезаем поперечную фасцию и париетальную брюшину.

“+” доступа: 1) не нарушается анатомическая целостность мышц и их трофика, иннервация; 2) проекция доступа соответствует положению слепой кишки и аппендикса; 3) меньше процент послеоперационных грыж. “-” доступа: достаточно ограниченный

Классический разрез для аппендэктомии производят в точке максимальной болезненности, которая обычно находится в правой подвздошной области на линии между передней верхней остью подвздошной кости и пупком. Разрез кожи должен быть горизонтальным и проходить в складке кожи, если это возможно, ради удовлетворительного косметического результата. Мышцы брюшной стенки могут быть разделены традиционным способом — «тупым расщеплением мышечных пучков», или в брюшную полость входят по латеральному краю прямой мышцы, отодвинув её медиально. Такой способ позволяет снизить выраженность дискомфорта в послеоперационном периоде. Правосторонний доступ по Пфанненштилю некоторые хирурги используют у женщин, поскольку он позволяет быстро войти в полость малого таза для диагностики и лечения возможных гинекологических состояний. Однако этот доступ неудобен, если слепая кишка лежит в стороне от таза или аппендикс расположен ретроцекаль- но. Благодаря диагностической лапароскопии отпала необходимость такого подхода, и теперь его не рекомендуют.

Лапароскопическая аппендэктомия:

Лапароскопическая аппендэктомия является эффективным и малотравматичным методом лечения острого и хронического аппендицита. Лапароскопия наряду с основными преимуществами лапароскопической хирургии метод также позволяет позволяет более детально изучить состояние органов брюшной полости и малого таза, что в открытой хирургии затруднительно, и связано с большей травматизацией тканей пациента.

Положение больного на операционном столе на спине. Правая рука отведена для внутривенных вливаний и периодического измерения АД анестезиологом, в то время как левая рука (точнее палец руки) занята пульс-оксиметром. Данной положение позволяет хирургу и ассистенту не ограничивать себя в движениях.

Типичные точки трокаров - параумбиликальная, левая подвздошная и левая нижнесрединная (надлобковая или гипогастральная) области. В ряде случае применение трокара в правой подвздошной области вместо нижнесрединной либо левой подвздошной области также возможно. При данном типе вмешательства рекомендовано сохранение принципа триангуляции при выборе точек введения трокаров, как оптимального для работы в малом тазу и пр. подвздошной области.

Существуют три способа выполнения ЛА — экстракорпоральный, комбинированный и интракорпоральный. 1. Экстракорпоральный способ состоит в том, что лапароскопически уточняют диагноз, находят и захватывают зажимом дистальный конец аппендикса, а затем вместе с брыжейкой извлекают его наружу через доступ 3. Далее выполняют обычную аппендэктомию с наложением кисетного и Z-образного швов. Брюшную полость промывают, осушают и дренируют. Способ выполним при подвижной слепой кишке, небольшом диаметре аппендикса и отсутствии инфильтративных изменений в брыжейке. Этот вариант может быть рекомендован на этапе освоения техники ЛА (рис. 18-3). 2. Комбинированный способ применяют при короткой инфильтрированной брыжейке, которую коагулируют внутри брюшной полости (рис. 18-4). Мобилизованный аппендикс извлекают наружу и обрабатывают традиционно. 3. Интракорпоральный способ — общепринятый способ выполнения ЛА, когда все этапы вмешательства осуществляют лапароскопически внутри брюшной полости.
Срединная лапаротомия при аппендиците

проводят по белой линии живота в направлении от мечевидного отростка к лобковому симфизу. В за­висимости от локализации разреза относительно пупка различают верхнюю, среднюю и нижнюю лапаротомию. При средней лапаротомии пупок необходимо обходить слева, чтобы предотвратить ранение круглой связки печени, направляющейся к висцеральной поверхности печени справа от пупка и являющейся облитерированной пупочной веной. При срединном разрезе не повреждаются мышцы, крупные сосуды и нервы, при необходимости его можно продолжить кверху или вниз. Поскольку этот разрез обеспечивает хороший доступ к органам брюшной полости, его чаще других применяют в хирургии. Недостатком срединного разреза является несколько замедленное заживление вследствие слабого кровоснабжения белой линии живота.

Терапия сахарного диабета у пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости.