Особенности протекания психосоматических расстройств у детей.

Что же характерно для психосоматических расстройств у детей?

1. Чаще всего эти расстройства поражают не один орган, не одну систему, а, как правило, несколько органов и систем¾ от 2 до 5 (в 80%).

2. У большинства детей чаще отмечаются психосоматические состояния, относительно редко встречаются психосоматические реакции(20%), которые кратковременны и плохо фиксируются (например, у ребенка боли в животе, а при ультразвуковом исследовании данных за какие-либо изменения органов нет). Эти функциональные нарушения всегда обратимы (у 90% детей боли в животе имеют психогенный (психосоматический) характер). 

3. Редко отмечаются выраженные реакции, приводящие к психосоматическим заболеваниям, например, к тотальной алопеции.

4. Психосоматические расстройства чаще встречаются у девочек, чем у мальчиков: соотношение ¾ 1,5 : 1,0.

5. Психосоматические состояния характеризуются большей протяженностью во времени, те или иные функциональные нарушения длятся от нескольких дней до нескольких лет.  

6. Психосоматические заболевания, встречающиеся примерно у 14,0-15,0%детей (например, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, которая отмечается у детей после 12 лет).

Лекция № 16. Тема: «НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ».

Вопросы:

1. Представление о взаимосвязи психики и мозга в современной нейропсихологии. Высшие психические функции. Функциональные блоки мозга.

2. «Нейропсихологический фактор» и синдромальный подход в нейропсихологии.

3. Принципы и методы нейропсихологической диагностики.

4. Нейропсихологические исследования и реабилитация в психиатрии.

     Представление о взаимосвязи психики и мозга в современной нейропсихологии. Высшие психические функции. Функциональные блоки мозга.

Высшие психические функции человека? Что это? Что отличает нас от других представителей животного мира?

«Паук совершает операции, напоминающие операции ткача, и пчела, постройкой своих сотовых ячеек, посрамляет некоторых людей-архитекторов. Но и самый плохой архитектор от наилучшей пчелы с самого начала отличается тем, что прежде чем строить ячейку из воска, он уже построил её в голове. В конце процесса труда получается результат, который уже в начале этого процесса имелся в представлении человека, т.е. идеально. Человек не только изменяет форму того, что дано природой; в том, что дано природой, он осуществляет вместе с тем и свою сознательную цель, которая как закон определяет способ и характер его действий и которой он должен подчинить свою волю (К. Маркс, «Капитал», том I, с. 189). 

В понятийном аппарате нейропсихологии выделяют 2 класса понятий: первые вошли в неё из общей психологии, вторые – сформировались в ней самой. Среди понятий первого класса центральное место занимает понятие «высшие психические функции» (по А.Р. Лурия и Л.С. Выготскому они – основная психическая реальность, которую и следует сопоставлять с работой мозга). Принципы соотношения психики и мозга были сформулированы А.Р. Лурияв виде теории системной динамической локализации (мозговой организации) высших психических функций.

Термин «высшие психические функции» был введен в психологию Л.С. Выготским*, который различал «элементарные» (или «натуральные») и «высшие психические функции» (произвольное внимание, запоминание, логическая память, логическое мышление, речь и др.). «Натуральные» психические процессы свойственны и животным, высшие психические функции – специфически человеческие формы психики. Им же разработана теория культурно-исторического развития психики человека и общественного, культурного, социального формирования высших психических функций в онтогенезе.

 * - Лев Романович Выготский, сподвижник Александра Романовича Лурия, блестящий лектор и учёный, в своё время преподавал в Гомельском педагогическом институте, умер в 38 лет от туберкулёза.

Сегодня, как и в 20-30 гг. XX века, когда разрабатывалась эта теория, актуальна проблема генеза, строения, механизмов реализации, нарушений и компенсации высших психических функций.

Л.С. Выготский показал, что первоначально у детей элементарные психические функции опосредуются с помощью знаков, символов и речи. Далее, в процессе деятельности и общения, они меняют своё строение («интеллектуализируются», «оречевляются», т. е. включаются в механизмы мышления, речи и произвольного управления). Результат – возникновение новых межфункциональных структур психических процессов, которые Л.С. Выготский и называл «высшими психическими функциями». Он считал, что психика развивается не только культурно-исторически, но и биологически и физиологически одновременно (на фоне усвоения языка, культуры, знаний меняется и нервный аппарат, обеспечивающий проявления психики).

А.Р. Лурия, развивая идеи Л.С. Выготского, дополнил его учение положением о системности. Системное строение высших психических функций проявляется в сложном – одновременно устойчивом и подвижном – составе их компонентов, при котором выполняемая задача остаётся инвариантной, а средства её достижения – вариативными. Системные закономерности развития высших психических функций состоят в том, что каждый этап развития психики ребёнка характеризуется изменением системы средств, на которые опирается та или иная функция, с одной стороны, и изменением системы межфункциональных отношений между различными психическими функциями – с другой.

       Человеческий мозг формировался миллионы лет, а история человечества насчитывает лишь тысячи лет. С давних времён люди пытались «связать» психические процессы и мозг человека. Исторически сложилось несколько подходов к объяснению этой непростой взаимосвязи. В исследовании высших психических функций шли 2-мя путями: 1) прослеживали их развитие, 2) изучали их в процессе локальных поражений ГМ. Результатом ряда исследований стало появление новой науки – нейропсихологии.

Нейропсихология – это отрасль клинической психологии, которая была образована на стыке психологии, нейрохирургии, неврологии и физиологии. Основателем нейропсихологии является А.Р. Лурия. Цель нейропсихологии заключается в изучении мозговых механизмов психической деятельности человека с использованием психологических методов для диагностики локальных поражений ГМ. Несколько позже А.Р. Лурия видел задачу нейропсихологии в квалификации симптома – выделении фактора, лежащего в основе нарушения, и описании особенностей той структуры изменённой психической деятельности, которая возникает в результате очагового поражения ГМ.

Что же явилось началом развития нейропсихологии? Учёных давно интересовал вопрос: «Отвечает ли определённый участок ГМ за определённую функцию психики или же определённые функции психической деятельности связаны со всей деятельностью ГМ?».

В1861году французский анатом Поль Брока описал больного, который понимал устную речь, но не мог говорить. После его смерти Брока смог точно локализовать этот участок ГМ – задняя треть нижней лобной извилины левого полушария. Анатом назвал это место – «центр моторных образов слов», а само нарушение – «афемия», позже перешедшее в теперешнее название «афазия». 

В 1874году немецкий психиатр Карл Вернике описал несколько случаев поражения задней трети верхней височной извилины левого полушария, когда больной переставал понимать слышимую речь. Он назвал эту зону - «центр сенсорных образов слов» или центр понимания устной речи. Далее обнаружили и другие центры: «центр понятий» – в нижней теменной зоне левого полушария, «центр письма» – в передней части средней лобной извилины левого полушария.

Их противником, противником «локализационной» теории психических функций, был английский невролог Хьюлингс Джексон, утверждавший, что мозговая организация психических процессов зависит от сложности психического процесса. Он установил, что ограниченные поражения КГМ не вызывают полной потери функции. Например, невролога удивляли такие парадоксы. Больной не мог выполнить просьбу сказать слово «нет». Но в состоянии аффекта он мог сказать: Нет, доктор, я не могу сказать «нет». Джексон, в связи с этим, предлагал выделять следующие уровни: низший (спинной мозг), средний (сенсорные и моторные зоны ГМ), высший (лобные доли ГМ).

Неврологи Антон Пик (1905), фон Монаков (1914), Генри Хед (1926), Курт Гольдштейн (1927, 1944, 1948) соглашались, что элементарные психические «функции» (слух, зрение, кожная чувствительность, движение) представлены в чётко определённых зонах коры ГМ, но сомневались в том, что узкая локализация функций применима к сложным формам психической деятельности.

В 1935году Анохин П.К. ввёл понятие «функциональная система». С его точки зрения задачи, решаемые посредством психики, во-первых, выполняются с помощью вариативных механизмов.

Например, функциональная система внешнего дыхания ставит своей задачей доставку кислорода в альвеолы лёгких. При отказе диафрагмы, в большей степени в работу включаются межрёберные мышцы, при прекращении их сокращений – включаются мышцы гортани.

Во-вторых, в каждой системе есть «настраивающее» (афферентное) и «осуществляющее» (эфферентное) звенья. 

Например, движение тела осуществляется под постоянным корректирующим воздействием афферентного звена. Можно попасть в нужную точку с использованием разных вариантов движения (т. е. работает функциональная система). В опытах Вальтера Хантера крыса достигала цели, бегая по лабиринту. Фрагмент лабиринта заменили участком с водой. Крыса добралась до цели, минуя отсутствующий фрагмент вплавь. В опытах Карла Лешли крыса проходила определённый путь. После удаления мозжечка, она уже не могла двигаться обычным образом, но достигала цели пути кубарем.

Это «системное» строение характерно для всех сложных форм психической деятельности.

Функциональные системы, обеспечивающие реализацию высших психических функций, помимо более сложного состава обладают и большей пластичностью, гибкостью, взаимозаменяемостью звеньев по сравнению с системами обеспечения физиологических функций. Эти свойства систем и легли в дальнейшем в основу восстановления нарушенных психических функций.

Л.С. ВыготскийиА.Р. Луриясчитали, что высшие психические функции (произвольное запоминание, абстрактное мышление и др.)представляют собой сложные функциональные системы.Они включают сформировавшиеся в ходе исторического развития символы и орудия. По их мнению, роль мозга в организации высших психических процессов должна изменяться в процессе развития индивидуума. Он был противником фрейдовской «глубинной психологии» с её чрезмерно высокой биологической природой человека. Он был сторонник «высотной психологии», т.е. психологии «высот» социально организованного опыта человека, что определяет структуру его сознательной деятельности.

Л.С. Выготский утверждал, что каждая высшая психическая функция – это не «врождённая» способность, определяемая наследственностью, а «прижизненное» образование, возникшее в процессе овладения языком и присвоения культурно-исторического опыта человечества. Почему?

Во-первых, предметный мир имеет общественное (культурно-историческое) происхождение, а образующиеся в процессе психического развития рефлекторные связи отражают эту объективную реальность.

Во-вторых, для развития высших психических функций ребёнка необходимо общение со взрослыми. Действия, сначала разделённые между ребёнком и взрослым при совместном общении, затем становятся его индивидуальным поведением, что свидетельствует о социальном генезе высших психических функций.

В-третьих, изучение особенностей психической деятельности людей, живших в разных социальных условиях (Л.С. Выгодский, А.Р. Лурия в 30-е годы XX века изучали познавательные процессы жителей разных территорий Узбекистана) показало, что у людей неграмотных (не вовлечённых в социальные формы жизни) мышление носит образный конкретный характер, при решении логических задач они используют только свой собственный личный опыт. Исследователи обратили внимание, что не- и малообразованные люди вместо подбора «сходных предметов» подбирали предметы, «подходящие для определённой цели». Они заменяли теоретическую задачу практической.

Наоборот, у грамотных и социально активных людей результаты исследования указывали на развитие абстрактного мышления, использования прежнего опыта поколений.

Вместе с тем, социальная составляющая формирования высших психических функций является не единственной в развитии психики. Главное положение теории Л.С. Выготского – высшие психические функции человека возникают в результате сложного взаимодействия биологических факторов, являющихся частью физической природы, и культурных факторов, появившихся в ходе длительной истории человечества. Тем же А.Р. Лурия, на примере изучения познавательных процессов у близнецовых пар, показана генетическая обусловленность (биологическая составляющая) высших психических функций у близнецов. Нет «чисто биологических» процессов мозговой деятельности, которые не подвергались бы влиянию социальной жизни и наоборот.

Любая сложная сознательная психическая деятельность на первых этапах носит развёрнутый характер, когда абстрактное мышление требует ряда опорных внешних средств. Только позднее, когда человек овладел определённой деятельностью, логические операции автоматизируются и превращаются в «умственные навыки». В процессе развития человека меняется не только функциональная структура мышления, но и его мозговая организация.

Участие слуховых и зрительных зон коры ГМ существенно на ранних этапах формирования познавательной деятельности, но на поздних этапах оно перестаёт играть такую роль. Мышление уже начинает опираться на совместную деятельность разных систем коры ГМ.

В начале развития психики человека, сенсорные зоны коры ГМ (оценивающие ощущения, восприятия) создают «базу» для развития познавательных процессов, в том числе и речи. У взрослых познавательные процессы уже в меньшей степени зависят от сенсорной информации. Отсюда и разное нарушение познавательных процессов в зависимости от времени повреждения коры ГМ. Её поражение в детстве обязательно приводит к недоразвитию познавательной способности и мышления. У взрослых же, при наличии дефекта психической деятельности, он компенсируется сформировавшимися высшими функциональными системами.

А.Р. Лурия выдвинул положение о речевой опосредованности высших психических функций. По его мнению, участие речи обязательно в развитии различных психических функций, овладение языком - решающий фактор в формировании высших психических процессов. Язык– это ключевое орудие, изобретённое человечеством. В организации и развитии мышления его роль огромна. Язык ещё и способ обобщения человеческих знаний. Письмо и счёт (другие производные языка) – это также специальные орудия культуры. Они делают мудрость прошлого достоянием настоящего и залогом совершенствования в будущем.

В СССР нейропсихология получила развитие в 60-е годы XX века в трудах А.Р. Лурия и его учеников Е.Д. Хомской, Л.С. Цветковой, Т.В. Ахутиной, Э.Г. Симерницкой, Н.К. Корсаковой, И.Ф. Лебединского.

Проблема локализации психических функций является одной из основных исследуемых проблем нейропсихологии. Изначально эта проблема «стояла буквально»: как взаимосвязаны различные психические процессы и морфологические зоны ГМ. Но чётких соответствий найдено не было. По данной проблеме существует две точки зрения: локализационизм (связывает каждый психический процесс с работой определённого участка ГМ) и антилокализационизм(рассматривает психические функции как неразложимые на составные части и реализующиеся за счёт работы узко локализованных участков коры ГМ).

Против концепции узкого локализационизма говорят следующие факты:

1. При поражении различных зон ГМ происходит нарушение одной и той же психической функции.

2. Результатом поражения определённой зоны мозга может стать нарушение нескольких разных психических функций.

3. Нарушенные психические функции могут быть восстановлены после повреждения без морфологического восстановления травмированного участка ГМ.

Согласно концепции антилокализационизма:

- мозг предсталяет собой единое целое, и его работа способствует развитию функционирования всех психических процессов в равной степени;

- при поражении любого участка ГМ наблюдается общее снижение психических функций (при этом степень снижения зависит от объёма поражённого участка ГМ).

Согласно концепции эквипотенциальности:

- все участки ГМ одинаково участвуют в реализации психических функций, т. е., во всех случаях возможно восстановление психического процесса, если только количественные характеристики повреждения не превышают каких-то критических значений.

Однако, не всегда и не все функции могут быть восстановлены (даже при условии, что объём повреждения невелик).

    В настоящее время основное направление в решении данной проблемы определяет концепция системной динамической локализации психических процессов и функций, которая была разработана Л.С. Выготским и А.Р. Лурия. Согласно данной теории:

o психические функции человека представляют собой системные образования, формирующиеся на протяжении всей жизни, являются произвольными и опосредованными речью;

o физиологическим основанием психических функций считаются функциональные системы, которые взаимосвязаны с конкретными мозговыми структурами и состоят из афферентных и эфферентных взаимозаменяемых звеньев;

o у разных функциональных систем есть общие звенья, которые могут участвовать в осуществлении различных психических функций.

Функциональные блоки мозга. А.Р. Лурия разработал общую структурно-функциональную модель мозга, согласно которой весь мозг можно разделить на три основных блока:

1. 1-й блок (блок регуляции уровня общей и избирательной активации мозга, энергетический блок) включает:

- ретикулярную формацию ствола мозга;

Как показали в 1949 году Мэгун и Моруцци, ретикулярная формация – это важнейшее образование в стволе мозга, характеризующееся определёнными структурными признаками и играющее центральную роль в регуляции функционального состояния мозга. В отличие от коры ГМ ретикулярная формация состоит не из изолированных нейронов, способных посылать по своим аксонам единичные импульсы, а из нервных клеток, соединяющихся друг с другом короткими отростками по типу нервной сети. Возбуждение распространяется по данной системе градуально, а не по принципу «всё или ничего». В результате уровень возбуждения всей ретикулярной формации может изменяться постепенно. Ещё в конце 40-х начале 50-х годов XX века было показано, что ретикулярная формация играет решающую роль в активации мозга. Сначала эту активацию считали неспецифичной (без разницы – на громкий звук, запах сосисок или вид бабочки). Затем было доказано и специфическое активирующее влияние ретикулярной формации на кору ГМ, а также, что и кора ГМ обладает активирующим влиянием на нижележащие отделы нервной системы. В ретикулярной формации также есть волокна, которые проводят только определённые специфические виды раздражения, а есть волокна, проводящие все раздражения.

- диэнцефальные отделы;

- неспецифические отделы среднего мозга;

- лимбическую систему;

- медиобазальные отделы коры лобных и височных долей ГМ.

2. 2-й блок (блок приёма, переработки и хранения экстероцептивной информации) включает центральные части основных анализаторных систем, корковые зоны которых расположены в затылочных, теменных и височных долях ГМ.

Работа 2-го блока подчиняется трём законам:

1. Закон иерархического строения (первичные зоны являются фило- и онтогенетически более ранними, из чего следует два принципа: принцип «снизу-вверх» - недоразвитие первичных полей у ребёнка приводит к потере более поздних функций; принцип «сверху-вниз» - у взрослых с полностью сложившимся психологическим строем третичные зоны управляют работой подчинённых им вторичных и при повреждении последних оказывают на их работу компенсирующее влияние).

Л.С. Выготский и А.Р. Лурия проводили интересные эксперименты с больными паркинсонизмом (заболевание, связанное с поражением подкорковых образований ГМ, ведущим признаком которого является телесная дрожь - тремор). При ходьбе по ровному полу через 2 - 3 шага у пациентов развивался сильный тремор, мешающий ходить. В то же время, ходьба по лестнице на длительные расстояния, им легко удавалась. Учёные предположили, что ходьба по лестнице – это не один, а целая серия двигательных актов. Они разбросали по комнате кусочки бумаги и попросили больных переступать через них, имитируя ходьбу по лестнице. Те стали долго и успешно стали ходить по ровной поверхности пола, без выраженного тремора тела, через бумажки, разбросанные на полу. Исследователи пришли к выводу, что уровень управления движением сместился «выше», из подкорки он перешёл на уровень коры головного мозга : подкорковый, до этого, акт ходьбы (человек ходит не задумываясь) стал подконтрольным мышлению.

2. Закон убывающей специфичности (наиболее модально специфичными являются первичные зоны, а третичные зоны вообще надмодальны).

3. Закон прогрессирующей латерализации (по мере восхождения от первичных к третичным зонам ГМ возрастает дифференцированность функций левого и правого полушарий).

3-й блок (блок программирования, регуляции и контроля за протеканием психической деятельности) состоит из моторных, премоторных и префронтальных отделов коры больших полушарий ГМ.

«Нейропсихологический фактор» и синдромальный подход в нейропсихологии.

«Нейропсихологический фактор» - это принцип физиологической деятельности определённой мозговой структуры. Он является связующим понятием между психическими функциями и работающим мозгом. С одной стороны, фактор является результатом активности определённых функциональных областей мозга, с другой – играет объединительную роль для психических процессов в их системной функции реализации какого-либо специфического звена. То общее, что может быть обнаружено в изменениях, регистрируемых при выпадении или искажении каких-либо физиологических или «обслуживаемых» ими психических функций, по сути, и есть изменения нейропсихологического фактора. «Фактор – это обобщённый и связанный с определённым, динамически локализованным, нейронным ансамблем смысл его работы» (Карсавсарский Б.Д., 2004). Проще говоря, «нейропсихологический фактор» - это смысл работы определённой группы нейронов.

В нейропсихологии на современном этапе развития психологии применяется синдромальный подход. Синдромальный анализ, являющийся инструментом выделения нейропсихологических факторов, включает в себя:

1. Качественную квалификацию нарушений психических функций с объяснением причин возникших изменений.

2. Анализ и сопоставление первичных и вторичных расстройств, т. е. установление причинно-следственных связей между непосредственным источником патологии и возникающими расстройствами.

3. Изучение состава высших психических функций.

Перечислим основные нейропсихологические факторы:

o модально-неспецифический (энергетический) фактор;

o кинетический фактор;

o модально-специфический фактор;

o кинестетический фактор (частный случай модально-специфического фактора);

o фактор произвольной-непроизвольной регуляции психической деятельности;

o фактор осознанности-неосознанности психических функций и состояний;

o фактор сукцессивности (последовательности) организации высших психических функций;

o фактор симультанности (одновременности) организации высших психических функций;

o фактор межполушарного взаимодействия;

o общемозговой фактор;

o фактор работы глубоких подкорковых структур.

Нейропсихологический симптом – это нарушение психических функций в результате локальных поражений ГМ. При этом выделяют:

1. Первичный симптом (нарушение, связанное с изменением того или иного фактора).

2. Вторичный симптом (возникает как системное следствие первичного симптома).

Синдром – это закономерное сочетание симптомов, основой которого является нейропсихологический фактор, т. е. определённые физиологические закономерности работы участков мозга, нарушение которых является причиной возникновения нейропсихологических симптомов.

Нейропсихологический синдром – это слияние нейропсихологических симптомов, главной целью которого считается нахождение общего фактора, который полностью объясняет появление разных нейропсихологических симптомов. Синдромальный анализ включает в себя следующие этапы:

o определение признаков патологии различных психических функций;

o квалификация симптомов.

Единая стратегия синдромного анализа в нейропсихологии подразумевает поиск связанных с определённой локализацией поражения мозга нейропсихологических симптомов и синдромов и обуславливающих их факторов и их квалификация с позиций теории системной динамической локализации высших психических функций.