История развития взглядов на взаимосвязь «психического» и «соматического».

Психосоматические соотношения это проблема не сегодняшнего дня и не только медицинская и социальная проблема. В широком смысле этого слова – это проблема существования человека. Известно, что жизнерадостные люди, оптимисты, брызжущие весельем, юмористически оценивающие жизненные ситуации, меньше болеют и дольше живут. Неоспоримо, что раны у воинов заживают быстрее, если их воодушевляют благородные величественные идеи, сопровождаемые подъемом настроения.

По существу, психосоматические расстройства - это большой круг психических расстройств, объединяющий в себе соматические (телесные) нарушения. В генезе психосоматических нарушений велика роль эмоций, настроения. Депрессия является одним из основных факторов развития психосоматических расстройств. Радость в развитии этих нарушений не актуальна. Пожалуй, только в художественной литературе приводятся случаи радости со смертельным исходом. У А.С.Пушкина, например, есть такое: “Восхищения не снесла и к рассвету умерла“. 

      Реакцией личности на стресс могут быть невротические расстройства, при которых преобладают психологические или психопатологические проявления, и психосоматические расстройства, которые проявляются «соматическими эквивалентами» психических расстройств. Эти группы демонстрируют различные способы переработки внутриличностного конфликта: психический и соматический. Первый может быть как при остром, так и при хроническом стрессе, второй – чаще при хроническом. Главное в этом выборе - какой путь переработки конфликта человеку ближе, с учётом его индивидуально-психологических свойств. По данным E. Stromgren и V. Lunn не менее 30,0% лиц, обратившихся в поликлиники и стационары с соматическими жалобами, имеют невротические симптомы, а 22,0% лиц с жалобами психосоматического характера отнимают до 50,0% рабочего времени врача.

Психосоматические расстройства имеют свою историю. Ещё в Месопотамии применялось психологическое воздействие в «магическом оформлении» для лечения больных. Маги, колдуны, знахари использовали особенности личности, воздействуя на неё психологически, помогали избавляться от недугов. Историк медицины H.E. Sigerist (1951) считает, что медицина Месопотамии была психосоматической во всех проявлениях.

     История психосоматики восходит к Аристотелю и Гиппократу.Именно Гиппократ (IV-V в.в. до н.э.) как бы объединял психическое и соматическое, прямо не говоря об этом, в своих трудах. В частности, говоря о меланхолии, он указывал: «меланхолики страдают не только плохим настроением, но и испытывают боли в животе, как будто их колют тысячами иголок».

    Позже Цицерон (1 век до н.э.) говорил, что физическое здоровье может находиться под влиянием эмоциональных проявлений. Вследствие этого Цицерона называют «первым психосоматиком».

В последующем Авиценна (XI век до н.э.) использовал психологический подход в лечении больных. Он описал болезни, обусловленные движениями души, т.е. психосоматические заболевания, связанные с теми или иными душевными проявлениями.

В XVII веке Э. Штааль провозгласил, что «излечение тела зависит единственное от души». Он попытался обобщить психогенные реакции в их влиянии на всю медицинскую практику.

Примерно в это же время, Б. Спиноза в своем труде «О происхождении и природе аффектов» подчеркнул единство телесного и эмоционального, т.е. единство расстройств настроения и телесных изменений.

Все описанное выше относят к домедицинским исследованиям. Позже, в начале XIX века, в решением проблемы отношения души и тела занялись врачи. В Германии возникли споры о том, что приоритетно: душа или тело. На базе дуализма Декарта немецкие врачи разделились на «психиков» и «соматиков». В это время, в 1818 году, Хайнрот, предводитель «психиков», ввел в медицинскую практику термин «психосоматика», а несколько позже в 1822 году, Якоби, представитель «соматиков», предложил термин «соматопсихика». Возникшая борьба закончилась победой соматиков.

Дальнейшее изучение влияния психических расстройств на организм продолжилось уже не в медицине, а в психологии. Психологи того времени активно изучали эмоции и то, как они влияют на психические (память, внимание, формирование представлений и т.д.) и физические процессы. У. ДжеймсиН. Ланге считали, что за впечатлением следует телесная реакция, а уже потом - эмоции. В противовес им, другие психологи выдвигали обратный тезис: впечатление (воздействие) > эмоции > телесные изменения. Психологи обратили внимание, что часто эмоции сопровождаются теми или иными телесными (соматическими) нарушениями. Так, положительные эмоции способствовали выздоровлению, повышая сопротивляемость организма. Отрицательные - снижали сопротивляемость организма, ускоряли возникновение заболевания, утяжеляли его прогноз.

Психиатры же, в частности психоаналитики, рассматривали роль эмоций с точки зрения отрицательного их влияния на физическое состояние организма. В основе их взглядов была работа З. Фрейда (1924) «Печаль и меланхолия», в которой описывались психогенные депрессивные состояния. Ещё в одной работе З. Фрейда, совместной с Й. Брейером, «Исследование истерии» (1895) обосновывалась конверсия (перенос) психического в соматическое (телесное). Уже тогда было известно, что истерия отличается конверсионным характером расстройств и часто представлена двигательными, нарушениями, имеющую психическую подоплеку.

Психоаналитики указывали, что в основе соматических нарушений лежат эмоциональные нарушения. В частности, Ф. Александер со своими сотрудниками в Чикагском институте психоанализа, занимаясь проблемой психосоматики, описали несколько «стереотипов реакции личности» на различные события, с развитием соответствующих соматических заболеваний.

Позже, психоаналитик F. Dunbar (1954) даже выдвинула теорию возникновения психосоматических расстройств, выделив 11 типов личности, предрасположенных к определённому телесному «дефекту» (язвенный, сердечный, артрический и др.).

Ещё одна теория возникновения психосоматических расстройств - это теория акцентуации личности К. Леонгарда (1981) и А.Е. Личко (1983), позволившая понять связь между изменениями личности и соматическими нарушениями.

Существует также теория «утраты значимых для индивида объектов» (H. Freyberger,1976), которая подчёркивала роль психотравмы в генезе соматических расстройств. Таким событием могли быть потеря родственника, близкого человека, защитника, любимого человека. Эта массивная психотравма оказывала сильное влияние на личность, способствовала возникновению отрицательных эмоций и, соответственно, психосоматических расстройств.

Теория «десоматизации» объясняет возникновение психосоматических нарушений применительно к детскому возрасту (M. Shur, 1953). В раннем детстве ребенок на психотравмирующее воздействие чаще реагирует соматически за счет недостаточности «Я», а с возрастом роль «Я» возрастает и у взрослого соматовегетативное реагирование встречается реже. Здесь речь идёт об «изживании» отрицательных эмоциональных проявлений в виде соматических расстройств в ходе индивидуального развития (онтогенеза). Обратная картина связана с теорией «ресоматизации». При «ресоматизации» нарушения индивидуального развития (психосоциального, органического, генетического) способствуют возврату на более ранний тип реагирования (взрослый реагирует как маленький ребёнок – капризничает, требует неположенного), что часто приводит к соматическим расстройствам.

     В последнее время получила развитие теория алекситимии (P. Sifneos, 1973). Это теория «недостаточной вербализации эмоций». Больные, страдающие психосоматическими расстройствами, не могут полно описать свои эмоциональные состояния и проявления болезни. Чаще всего психосоматические нарушения связывают с депрессией, которая сопровождается замедленностью мышления. При депрессии осмысление тех или иных фактов, событий, переживаний может быть несколько (не грубо) затруднено. Больной может описывать свои ощущения недостаточно полно.

Наряду с работами психологов и психиатров (психоаналитиков) в разработку проблемы психосоматозов внесли физиологи, нейрофизиологи, невропатологи и вегетологи. Примерно в одно время, параллельно с разработками психологов, изучавших эмоциональную жизнь, велись работы, подводившие физиологическую базу под эмоциональные проявления. И.П. Павлов на основе теории рефлексов И.М. Сеченова описал центральную регуляцию работы пищеварительной, сердечно-сосудистой систем. Что касается эмоций и их «физиологического оформления», то И.П. Павлов, выступая в 1935 году в одном из институтов, подчеркивал «наша задача ¾ переводить язык психогений на язык физиологии». В дальнейшем физиологи установили, что в подкорковых образованиях (гипоталамусе, лимбической системе и др.) формируются эмоции и регулируется эмоциональное поведение человека. В работах К.М. Быкова,проводившем эксперименты с собаками, была показана роль ЦНС в формировании язвы желудка и двенадцатиперстной кишки у животных.

      В. Кеннон в начале века в опытах на животных описал физиологию эмоций, в частности, он отметил учащение сердцебиения, выделение адреналина у собак, испытывающих страх. Им указывалось на повышение у них уровня сахара в крови, повышение артериального давления в экстремальных ситуациях.

     Многие европейские невропатологи [П. Жане (1912), И. Дежерин, Е. Гоклер (1912), П. Дюбуа (1912)] описывали невротические состояния в «соматическом оформлении».

 Уже в первых учебниках по психиатрии конца XIX и начала XX века соматические симптомы часто отмечались в структуре тяжелых психических заболеваний. Впервые стали определенно связывать соматические расстройства с психическими нарушениями при разработке проблемы маниакально-депрессивного психоза (МДП). Так, была описана триада Протопопова: сердцебиение, расширение зрачков и склонность к запорам, что фактически являлось признаками повышенного тонуса симпатической нервной системы.

К взаимовлияниям психического и телесного в организме прямое отношение имеет теория гомеостаза(сбалансированного воздействия на организм двух отделов вегетативной нервной системы: симпатического и парасимпатического). Она основывалась на срединном положении нормально функционирующего организма между этими системами. «Организм всегда стремится к середине, но никогда практически ее не достигает».Большую роль в восстановлении гомеостаза и регуляции внутренних органов играет соотношение “сон ¾ бодрствование”. Сон - единственная возможность восстановления гомеостаза. Во сне организм налаживает разрушенные связи, восстанавливает нормальное функционирование.

 Некоторые ученые, касаясь взаимодействия психического и соматического, высказывали мнение, что психическое воздействие прямо влияет на телесное нарушение. Вегетолог А.М. Вейн (1991) предложил трехчленную схему формирования психосоматических расстройств: психическое воздействие ® эндокринная и вегетативная системы ® функциональные нарушения. Этому способствовала теория адаптационного синдрома Г. Селье: стресс ® эндокринная система ® функциональные нарушения.

Ю.В. Каннабих (1914) высказал мысль, что многие соматические симптомы, наряду с психическими, являются проявлением одного и того же патологического процесса (психосоматоза). Учёный писал: «Позволительно высказать гипотезу, что многие случаи истерических головных болей должны быть отнесены к категории слабо выраженных депрессий». Интернист Д.Д. Плетнев (1927) описал язвенную болезнь как проявление циклотимии («редуцированного» биполярного расстройства - МДП) и утверждал, что по одним соматическим симптомам можно судить о психических нарушениях. В последующем также была описана «ритмическая гипертермия» как проявление соматической циклотимии, получившая название «невроз ритма», «термоневроз».

Многие исследования психиатров посвящены маскированной (скрытой, ларвированной, соматизированной) депрессии. Её называют ещё «депрессия без депрессии». Суть её - телесно-вегетативные нарушения маскируют эмоциональную патологию. Установлена следующая закономерность «чем слабее выражен депрессивный компонент, тем массивней телесная симптоматика».

При изучении проблемы психосоматики психоаналитики, в основном, учитывали личностные особенности пациентов. Вместе с тем, I.A. Mirsky ввёл понятие “Х-фактор”, который, наряду с личностными особенностями, способствует возникновению нарушений в той или иной (определенной) системе. S. Wolf (1956) считал, что существует генетически обусловленное изменение клеток и тканей, которые реагируют своеобразно на психотравму, что может привести к психосоматическому расстройству.

В 1970 году в Базеле состоялся 6-ой семинар ВОЗ (Базель, 1970) по вопросам диагностики, номенклатуры и классификации психических заболеваний, который подвел итоги изучения роли психических расстройств в возникновении соматических заболеваний. Как основной вариант психосоматических расстройств он выделил «психофизиологическое сопровождение эмоций». Было указано, что эмоции имеют двойное выражение: психологическое (состояние удовольствия - неудовольствия, хорошее - плохое настроение) и вегетативное, которое играет важную роль энергетического обеспечения жизнедеятельности.

В первой отечественной монографии, посвященной психосоматическим расстройствам, В.Д. Тополянского и М.В. Струковской (1986), прямо подчеркивается роль эмоций, вернее, депрессии, в возникновении психосоматических расстройств, описываются психосоматические нарушения в соответствии с локализационным принципом, т.е. по различным органам и системам.

Т.о. история разработки психосоматических расстройств показала, что они являются расстройствами функций органов и систем, обусловленных психическими (сильно эмоциональными) нарушениями.