Патопсихологическая характеристика тревожных расстройств.

Паническое расстройство (ПР).Распространённость среди населения – 1,5%, типичный возраст начала заболевания 20 – 30 лет. Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин. Проявляется внезапными, возникающими без видимой внешней причины приступами острой тревоги (паники), что сопровождается сердцебиением, ознобом или приливом жара, потливостью, тремором (дрожанием), чувством нехватки воздуха, одышкой, удушьем, подташниванием, дискомфортом в животе, головокружением, страхом умереть или сойти с ума. Продолжительность приступа от 5 до 30 минут. Часто ПР сопровождается агорафобией (страхом пребывания в местах, где в случае очередного приступа будет невозможно получить помощь, например, в переполненном транспорте, в больших магазинах, на рынках, стадионах, в зале кинотеатра. Это формирует «избегающее поведение», что со временем ломает жизненный стереотип.

У 50,0% больных приступы с годами проходят, у второй половины болезнь принимает хроническое течение. Может даже наступить инвалидизация пациента, хотя он по существу соматически (телесно) здоров. У лиц с ПР высок риск суицида, нередко развивается зависимость от алкоголя и успокаивающих средств.

Откуда происходит слово «паника»? Если верить древнегреческим мифам, Пан, козлоногий бог пастбищ, стад и пастухов, любил вздремнуть в пещере или в чаще, где-нибудь недалеко от дороги. Если путешественники беспокоили уродливого бога, он издавал ужасный крик. Отталкивающая внешность Пана и страшный вопль наводили ужас на путешественников, который с тех пор называется паникой.

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР).Встречается у 2,0 – 3,0% населения, соотношение мужчин и женщин – 2 : 1. Проявляется стойкой, монотонной, диффузной тревогой по поводу тех или иных жизненных событий, реальная вероятность наступления которых реально весьма мала. Так, например, хорошо успевающий студент каждый день боится плохой оценки или отчисления или мать здорового ребёнка постоянно тревожится о том, что он может заболеть или пострадать от несчастного случая. Тревога и её вегетативные проявления настолько выражены, что нарушают профессиональную и социальную жизнь пациентов.

Течение ГТР хроническое, многолетнее, с периодами ухудшений и улучшений. За медицинской помощью (в отличие от ПР) обращается лишь некоторая часть пациентов, но обычно не к психиатрам, а к врачам общей практики (кардиологам, неврологам, урологам, гастроэнтерологам…). Примерно в четверти случаев ГТР сочетается с ПР.

Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (СТДР). Одна из самых частых форм психических нарушений в общей медицинской практике. Распространённость среди населения около 5,0%, соотношение мужчин и женщин – 2:1. Этот диагноз используется в случаях, когда в состоянии пациента примерно в одинаковой степени представлены симптомы как тревоги, так и депрессии. У него наблюдаются пониженное настроение, утрата прежних интересов, способности получать удовольствие (ангедония), двигательная и мыслительная заторможенность, снижение самооценки и уверенности в себе, снижение аппетита, нарушения сна в виде ранних пробуждений. Из вегетативных проявлений отмечаются сердцебиения, сухость во рту, дрожь, неприятные ощущения в животе.

При этом состояние пациента не удаётся связать с какими-либо психотравмирующими событиями и жизненными стрессами. Чаще всего больные с СТДР до психиатра не доходят, а лечатся у других врачей с диагнозом самых разнообразных телесных заболеваний.

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР).Отмечается у 1,5% населения, соотношение мужчин и женщин – 1:1. Для начала заболевания типичен возраст 15 – 30 лет. Течение хроническое. Главные признаки ОКР – обсессии (навязчивости) и компульсии (действия, направленные на снижение тревоги). 

Обсессии – часто повторяющиеся, непроизвольные и тягостные для человека мысли, чувства или импульсы (Закрыл ли дверь?, Выключил ли утюг?, Заразился ли сифилисом при разговоре с больным?).

Компульсии – это действия, которые при всей своей внешней целесообразности (многократное мытьё рук, проверки и перепроверки сделанного, частая уборка помещения) в действительности совершаются человеком с единственной целью – снизить тревогу, вызванную обсессиями. Пациент осознаёт нелепость своих опасений и действий, борется с ними, но ничего поделать не может. Постоянно присутствуют вегетативные симптомы тревоги. Важно знать, что у большинства больных обсессии и компульсии присутствуют одновременно.

Фобические расстройства (ФР).Фобия представляет собой постоянный иррациональный страх какого-либо объекта или ситуации, что ведёт к избеганию их человеком (фобия от греч. «страх»). Различные страхи более характерны для разных возрастных периодов, например, для шестидесятитилетних – страх толпы, болезни, смерти, для двадцатилетних – боязнь змей, высоты, грозы, социальных ситуаций. При этом избегающее поведение сопровождается тревогой и заметно нарушает ход жизни пациента, выполнение им своих социальных функций. Распространённость среди населения – 3,0%, с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Фобические расстройства разделяют на простые и социальные фобии. Простые – обычно начинаются в детстве и с годами нередко проходят. Сложные фобии начинаются в молодости и имеют хроническое течение. Для простых фобических расстройств характерен страх животных (мышей, крыс, собак, насекомых и др.), страх высоты, темноты, грозы других природных явлений, а также страх авиапутешествий. Разновидностями социальных фобий являются страх публичных выступлений («страх сцены»), страх кушать или играть на музыкальных инструментах в присутствии посторонних и т. д.

При столкновении с фобическим стимулом у пациентов возникает острая тревога и сопутствующие ей вегетативные нарушения. Со временем формируется избегающее поведение. На современном этапе развития медицины большинство этих расстройств не распознаётся.

Чем отличается «естественный» страх от фобии? Фобия - более сильный и стойкий страх, при ней велико желание избегать пугающего предмета или ситуации, фобические страхи могут драматично влиять на личную, профессиональную и социальную жизнь человека.

    Агорафобия (АФ).Синоним – паническое расстройство с агарофобией. Её признаком является отчётливый и постоянно появляющийся страх, по меньшей мере, в двух из следующих ситуаций, или избегание этих ситуаций: толпы; публичных мест; путешествия в одиночку; передвижения вне дома, особенно без сопровождения. Симптомы тревоги появляются в ситуациях, вызывающих страх, или при мысли о них. Для АФ характерен выраженный эмоциональный дистресс в связи с постоянным стремлением избежать тревожной ситуации. При этом больной осознаёт, что страх чрезмерен и необоснован.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)или травматический невроз. Для возникновения ПТСР человек должен быть подвержен воздействию стрессорного события или ситуации исключительно угрожающего или катастрофического характера (например, автокатастрофа, военные действия, тяжёлый несчастный случай, наблюдение за насильственной смертью других, роль жертвы пыток, изнасилования, другого серьёзного преступления).

В США женщины становятся жертвами насилия и других сексуальных нападений в 10 раз чаще мужчин. В этой стране каждые 16 секунд происходит преступление с насилием, каждые 5 минут – изнасилование, каждую 21 минуту – убийство (из официального доклада ФБР о преступлениях, 1993).

В течение 6 месяцев после стрессогенной реакции возникают следующие 3 симптома:

1. Стойкие воспоминания или «оживления» стрессора в навязчивых воспоминаниях, снах, либо повторное переживание горя при воздействии обстоятельств, напоминающих стрессор.

2. Больной должен проявлять фактическое избегание или стремление избежать обстоятельств, напоминающих, либо ассоциирующихся со стрессором (что не наблюдалось до воздействия стрессора).

3. Любое из двух:

а) психогенная амнезия (частичная или полная) в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора;

4. б) стойкие признаки повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленные любыми двумя из следующих: затруднение засыпания или частое пробуждение; раздражительность или вспышки гнева; затруднения концентрации внимания; повышение уровня бодрствования; усиленный ориентировочный рефлекс («сторожевой рефлекс»), сопровождающийся испугом.

Концепции тревожных расстройств в различных теоретических подходах.

Паническое расстройство.

Биологическая модель: В 60-х годах прошлого века обратили внимание на одну деталь: больным с паническим расстройством помогают не столько бензодиазепины, сколько - антидепрессанты. Уже было известно, что антидепрессанты изменяют активность медиатора норэпинефрина. Дальнейшие исследования показали, что у людей с приступами паники активность норэпинефрина непостоянна. В головном мозге много нейронов, использующих этот медиатор, в голубом пятне. Раздражение его электротоком у обезьян вызывало панику. Аналогичные результаты были получены при введении веществ, влияющих на активность норэпинефрина.

Не отрицается в генезе панического расстройства и роли наследственности. Так, у однояйцевых близнецов, если один из них обладает паническим расстройством, у второго оно обнаруживается в 24,0% случаев (одинаков набор генов). У разнояйцевых (идентична лишь часть генотипа) – в 11,0% случаев.

Когнитивная модель: Когнитивные теоретики считают, что люди могут обладать высокой чувствительностью к определённым телесным ощущениям и интерпретировать их как признаки болезни. Эти люди, подверженные панике, не пытаясь осознать причину своих ощущений (например, «я съел что-то не то») всё больше и больше беспокоятся о том, что не могут контролировать себя, боятся самого худшего и стремительно впадают в панику. Предполагая возврат «опасных» ощущений, они тем самым готовят себя к следующим приступам паники.

Возможными причинами этого могут быть: 1) частые непредсказуемые события в детстве, которые слабо контролировались; 2) хронические болезни в семье, с избыточной реакцией родителей на подобные симптомы; 3) слабое умение бороться со стрессом и нехватка социальной поддержки. Подверженные паники люди имеют высокую степень тревожной чувствительности («зациклены» на своих ощущениях, интерпретируют их как потенциально опасные, не мыслят логически).