Особенности патопсихологических нарушений у больных с эпилепсией.

При патопсихологическом исследовании больных эпилепсией обнаруживаются изменения в следующих сферах, значимых в диагностическом плане:

· мышлении (вязкое, тугоподвижное, инертное, избыточно конкретное, шаблонное, с затруднением в обобщении и отвлечении, узость диапазона мышления, эгоцентрические тенденции при бедности словарного запаса).

· речи (поучительное резонёрство с затруднениями отвлечься от конкретной ситуации, олигофазия, замедление ее темпа, употребление уменьшительных слов и речевых «штампов», малозначительность фраз);

· памяти (неуклонное ослабление, затруднения произвольного запоминания, удержания);

· аффективно-личностных свойств (нарушения самооценки, эгоцентризм, чрезмерная обстоятельность, детализация, дисфория,  аффективная вязкость, умилительность, взрывчатость, злобность).

При патопсихологическом обследовании больных эпилепсией обнаруживаются характерные изменения мышления, речи, памяти, личностные особенности. Существенно изменяется темп психических процессов, которые у большинства больных в различной степени замедлены. Показательно в этом отношении исследование с применеием таблиц Шульте. Тогда как здоровые люди затрачивают в среднем на поиск чисел в одной таблице 40-50 сек., у больных эпилепсией поиск чисел в таблице длится от 0,5 до 2,5 мин. и более. При этом, как правило, не обнаруживается, как у больных церебральным атеросклерозом, увеличения затрачиваемого на каждую последующую таблицу времени.

Уже в начальной стадии эпилепсии oтмeчaютcя изменения подвижности психических процессов.Явления инертности психической деятельности обнаруживаются даже при наличии в прошлом единичных судорожных припадков, когда ещё нет заметных признаков интеллектуально-мнестического снижения. Нарушения подвижности психических процессов легко обнаруживаются в пробе на переключение. Так, при попеременном прибавлении к заданному числу двух других отмечаются ошибки чередования. Последние обнаруживаются и при попеременном назывании к заданным словам антонимов и синонимов. Характерны в этом отношении результаты исследования методикой попеременного насыщения пар одушевленных и неодушевленных предметов. У больных эпилепсией обнаруживаются ограничение называемых предметов рамками одного понятия (называются одни лишь домашние животные в качестве одушевленных либо мебель из окружающей обстановки в качестве неодушевленных предметов), частое повторение одних и тех же слов, иногда (чаще в начале задания) имеет место неправильное чередование пар слов.

При выраженном эпилептическом слабоумии и немногословии (олигофазии) больные нередко прибегают к называнию собственных имен близких им людей. Явления инертности отмечаются и при произвольном назывании 60 слов. На выполнение этого задания уходит от 6 до 14 мин. Многократно повторяются одни и те же слова. Психически здоровые обычно называют слова «смысловыми гнездами», состоящими из 5-6 слов, близкими по родовой принадлежности, например, транспорт: «автомобиль, поезд, самолет, пароход». После такого «смыслового гнезда» может следовать другое: «море, река, озеро» и т.д. У больных эпилепсией эти «смысловые гнезда» состоят из значительно большего числа слов. Это обстоятельство делает понятным, почему больные эпилепсией затрачивают на произвольное называние слов много времени. В силу инертности они продолжают искать нужное слово, а не переходят к словам, принадлежащим к другому «смысловому гнезду».

Обнаруживаемая при обследовании больных эпилепсией инертность протекания ассоциативных процессов характеризует их мышление как тугоподвижное, вязкое. Эти особенности отмечаются и в произвольной речи больных: они «топчутся» на месте, не могут отвлечься от второстепенных, мало существенных деталей. Но при этом цель высказывания больным не теряется. Инертность, вязкость мышления больных эпилепсией отчетливо выступает в словесном эксперименте. Об этом свидетельствует увеличение латентного периода, частые эхолалические реакции, однообразное повторение одних и тех же ответов. Часто на слова-раздражители больные отвечают стереотипными рядами слов либо называют слова из своего профессионального обихода. Иногда в качестве ответной реакции подбираются прилагательные, обозначающие цвет данного предмета. Иногда ответные слова относятся к предыдущим словам-раздражителям («запаздывающие» речевые реакции).

Нередко характер ответных реакций у больных эпилепсией свидетельствует о затруднениях на уровне второй сигнальной системы:

Больной X. с самого начала эксперимента избрал путь ответов речевыми реакциями противоположного значения. Однако, столкнувшись со словами-раздражителями, к которым трудно подобрать антонимы, больной обнаружил выраженное увеличение латентного периода, ухудшение качества ответных реакций, преобладание среди них эхолалических.

Такие же особенности обнаруживают больные эпилепсией при исследовании методикой подбора слов-антонимов, являющейся вариантом словесного эксперимента. Здесь сам исследующий инструкцией предопределяет характер ответных реакций. Оскудение словарного запаса часто приводит к тому, что больные прибегают к образованию антонима путем прибавления к заданному слову частицы «не». В обоих вариантах словесного эксперимента отмечается зависимость между характером слова-раздражителя и величиной латентного периода. Испытываемые больным затруднения в подыскании нужного слова-антонима увеличиваются при предъявлении им слов абстрактного значения.

Часто в словесном эксперименте встречаются ответные реакции – «штампы» (например: яблоко - груша, птица - курица). При выраженном слабоумии ответные реакции стереотипны, однообразны - на все слова-раздражители больной может отвечать 2-3 словами (<хороший> или <плохой>, <знаю> или <не знаю>). Нередко словесные реакции отражают отношение больного к предметам, обозначенным словами-раздражителями, например: город - люблю; булка - вкусная и т. п. Эти особенности ассоциаций отражают изменения личности больных, присущий больным эпилепсией эгоцентризм.Аналогично объясняется обнаруживаемое у больных эпилепсией при исследовании методикой синтезирования ситуации по опорным словам включение себя в ситуацию.

Такого рода включение себя в описываемую ситуацию рассматривается как признак преобладания конкретных представлений в мышлении больных эпилепсией, недостаточности в осмыслении условного характера задания, как проявление эгоцентрических тенденций. Аналогичное включение себя в ситуацию наблюдается у них и в пиктограммах.

Уже в обычной беседе больные эпилепсией обнаруживают склонность к чрезмерной обстоятельности, детализации. Еще больше эти особенности эпилептического мышления выступают при описании больными сложного рисунка или при пересказе текста. При этом больные подмечают совершенно несущественные детали, фиксируют на них свое внимание. Нередко, описав таким образом рисунок, больной все же не может уловить его содержание. Особенно выражена склонность к детализации при исследовании методикой установления последовательности событий по серии рисунков. В этих случаях больные (речь идет о больных с выраженным эпилептическим слабоумием) весьма детально, с множеством несущественных подробностей, описывают каждый рисунок, но сопоставить их не могут, так как затрудняются в различении существенных и второстепенных признаков:

Больной П. при исследовании этой методикой описывает каждую картинку в том порядке, как она лежала: «Это мальчик на дереве. А под деревом собаки или волки. Сколько их? Один, два, три. Он испугался, видно, так как не может сойти с дерева, хотя под деревом лежит его сумка. Она раскрылась и из нее высыпались книги и тетрадки. Этот мальчик школьного возраста. А шарфик у него свисает почти до самой земли, вернее снега. Это зима - снег всюду, беленький. Волки могут стащить его за шарфик… и т. д.»

 Затруднения в выделении существенных признаков предметов и явлений характеризуют наблюдающиеся при эпилепсии снижение уровня процессов обобщения и отвлечения. При исследовании методикой исключения больные крайне обстоятельно характеризуют каждый из четырех изображённых на рисунке предметов и либо не находят между ними отличия, либо заявляют, что все эти предметы ничего общего между собой не имеют. Так, больные приходят к выводу, что шкаф, кровать, этажерка и комод являются мебелью. Они не могут найти отличительного признака, позволяющего объединить виды мебели, служащие для хранения каких-либо предметов. Разглядывая картинку с изображением очков, часов, весов и термометра, больной дает им крайне детальную характеристику и утверждает, что не видит между ними ничего общего.

Больные эпилепсией производят классификацию по конкретно-ситуационному признаку. При этом можно услышать такие рассуждения:

«Морковь, лук, помидор - это я всегда в борщ кладу»; «врач, ребенок, термометр - все это в больнице, и уборщица в больнице нужна» и т. п.

Характерно образование в процессе классификации нескольких мелких, близких по содержанию, групп. Например, выделяется посуда металлическая и стеклянная, обувь и головные уборы образуют отдельные группы и не объединяются с одеждой. При исследовании по методике складывания картинок из отрезков деятельность больных определяется непланомерным синтезом.

Больные выполняют задание методом проб и ошибок. Выбирается обычно более крупный отрезок и к нему поочередно прикладываются все другие. Причем больные чаще руководствуются не представлением о целостном рисунке, а краями, формой и цветом отдельных отрезков. Вся эта работа выполняется с присущей больным эпилепсией педантичностью, тщательно, скрупулезно. Убедившись в неправильности соединения двух отрезков, больной откладывает один из них и примеряет следующий.

Часто наблюдающиеся у больных эпилепсией пустые рассуждения создают картину своеобразного резонерства. Оно отличается от шизофренического. Резонерство больных эпилепсией носит характер компенсаторных рассуждений. Его особенности проявляются в поучительном тоне высказываний, отражающих некоторую патетичность и переоценку собственного жизненного опыта. Одновременно они носят характер неглубоких, поверхностных, бедных по содержанию суждений, содержат шаблонные, банальные ассоциации. Резонерские рассуждения эпилептиков всегда приурочены к конкретной ситуации, от которой больному трудно отвлечься.

Существенный отпечаток на резонерство при шизофрении и эпилепсии накладывается характерными для этих заболеваний особенностями эмоционально-личностных компонентов мышления. У резонерствующих больных эпилепсией в эксперименте отмечаются снижение уровня обобщения и отвлечения, узость диапазона мышления, эгоцентрические тенденции при бедности словарного запаса. Последнее обстоятельство также придает своеобразный колорит эпилептическому резонерству, в котором сочетаются поучительность суждений с олигофазией. Если при шизофрении в резонерстве выявляется актуализация слабых признаков, своеобразное нарушение ассоциативных процессов, разрушение формирующихся в процессе жизни психических стереотипов, то при эпилепсии речь идет об инертности мышления, о выявлении непреодолимых «шаблонов» в мышлении.

Поводом для выявления эпилептического резонерства могут явиться самые разнообразные ситуации, создаваемые в ходе эксперимента. Нередко мы наблюдали тенденции к резонерству при предъявлении больным эпилепсией юмористических рисунков. При этом выявлялось не только характерное для эпилептического слабоумия непонимание юмора, но и интерпретация сюжета рисунка с привлечением собственного жизненного опыта и своих сложившихся непреодолимо-инертных представлений в плане обсуждаемых вопросов. Установлено, что чувство юмора у больных эпилепсией тем больше страдает, чем раньше началось заболевание и чем хуже была успеваемость больного в школе. Причина непонимания юмора больными эпилепсией – это прогрессирующее слабоумие с тугодумием, склонностью к резонерству, затруднениями в выделении существенного и тенденцией к детализации.

У больных эпилепсией перцептивная деятельность в известной мере связана с особенностями течения мыслительных процессов. Об этом свидетельствуют результаты, полученные нами при обследовании больных эпилепсией методикой логического решения задачи опознания цифр.Отмечен явный параллелизм между результатами выполнения больными эпилепсией задачи опознания зрительного образа и степенью интеллектуального дефекта.

Характерны наблюдающиеся у больных эпилепсией расстройства речи - замедление ее темпа, употребление уменьшительных слов и речевых «штампов», олигофазии. Олигофазия - основное и наиболее характерное речевое расстройство у больных эпилепсией.  

Различают острую послеприпадочную и постоянную олигофазию. Непосредственно после припадка при наличии расстроенного сознания у больных обнаруживается асимболия- нарушение способности узнавать предмет и его назначение. По мере восстановления сознания асимболия исчезает и проявляется амнестико-афатический комплекс (острая послеприпадочная олигофазия). Олигофазия проявляется в том, что больные узнают показываемый им предмет и обнаруживают знание его свойств и назначения, но назвать предмет не могут. Затруднения называния предметов в послеприпадочный период неоднородны: более знакомые, обыденные предметы больные называют раньше, чем менее знакомые по прежнему жизненному опыту.

Олигофазия при длительном течении заболевания обнаруживается и в межприпадочные периоды. Она является отражением эпилептического слабоумия. Больные, испытывающие трудности при подыскании нужного слова, легче находят его, если им предъявляется фраза, в которой это слово исследующим специально пропускается.

Больной при показе авторучки говорит: «Это... это... для того, чтобы писать». Услышав же фразу: «Ученик набрал чернила в... и начал писать диктант», больной легче вспоминает необходимое слово.

При назывании устанавливается определенная роль знакомства больного с теми или иными предметами. Как правило, затруднения больных относятся к называнию предметов, с которыми им реже приходилось встречаться. Значительно легче называются часто употребляемые больными в прошлом предметы. Исследование методикой называния предметов или их изображений направлено на изучение номинативной функции речи и показывает, что называние всегда является функцией классификации - обобщения. Вначале, на первом этапе, эта функция осуществляется в общей смысловой сфере, обобщающей сумму названий и свойств. Впоследствии из этого комплекса выделяется соответствующее название предмета. Показателем служит определенный параллелизм между качеством называния предмета и сохранностью уровня процессов обобщения и отвлечения у больных эпилепсией. Чем ниже уровень процессов обобщения и отвлечения, тем больше затруднений испытывают больные при назывании предметов. Обрисовка свойств предмета, назвать который больной затрудняется, является в определенной степени компенсаторным механизмом, активирующим резервные возможности процессов обобщения и отвлечения.

Течение эпилепсии сопровождается неуклонным ослаблением памяти. Вначале обнаруживается нарушение произвольной репродукции - концентрация внимания на воспроизведении в памяти какого-либо слова. На последующих этапах обнаруживаются расстройства удержания и запоминания. Кривая запоминания у больных эпилепсией носит своеобразный характер. Количество воспроизводимых слов с каждым последующим повторением либо незначительно увеличивается, либо остается прежним.

Чем меньше выражены у больных эпилепсией расстройства памяти, тем менее выражена и олигофазия и наоборот. Такой же параллелизм установлен при сопоставлении у больных эпилепсией снижения памяти и уровня обобщения (по шкале памяти Векслера – определяет связь памяти и уровней обобщения и отвлечения). По качеству памяти у больного эпилепсией можно судить о глубине психического дефекта.

Личностные особенности больных эпилепсией отличает инертность уровня притязания. С течением времени у больных проявляется нарастание неадекватности уровня притязаний уровню реальных возможностей.

Считается, что существует определенная зависимость между особенностями цветовосприятия у больных эпилепсией и их эмоциональным состоянием.

При исследовании личностных особенностей больных эпилепсией посредством восприятия «пятен» (метод Роршаха)отмечается тенденция к интерпретациям пятен, в которых не учитывается все представленное обследуемому изображение. Как правило, больные для формирования образа избирают какую-либо деталь изображения. При этом наблюдается и своеобразное «застревание» на деталях. Часто такие. интерпретации относятся к различным частям тела человека или животных:

Больная Е. в процессе исследования дала 30 ответов такого типа, перечисляя «хвостик», «нос», «рот», «глазик» и т.п.

В то же время больные эпилепсией крайне редко дают ответы, связанные с видением целой человеческой фигуры. Для больных эпилепсией характерен детализирующий тип восприятия, отражающий черты эпилептической психики в перцепции. Характерно уменьшение количества «стандартных» интерпретаций, характерных для здоровых с их нормальными стереотипами восприятия. У эпилептиков, в отличие от больных шизофренией, затруднены актуализация и реализация прошлого опыта.

С нарастанием эпилептического слабоумия (дефекта) характерно: уменьшение количества образов, характеризующихся динамичностью, снижается «показатель движения»; уменьшается количество стандартных интерпретаций и количество ответов с интерпретацией пятна как целого; бедность, стереотипность содержания; возрастание количества ответов по цвету (цвет в образах доминирует над формой) - при глубоком слабоумии ответ сводится к называнию цвета пятна.

При исследовании методом Вартеггабольные эпилепсией чаще, чем больные шизофренией и здоровые, использовали цветные карандаши. В некоторых случаях преимущественное использование красного цвета было характерно для предприпадочного состояния обследуемых. Сам рисунок носил характер детализирующего. Уменьшение количества «стандартных» образов объяснялось бедностью рисунка, его редуцированностью, а не необычностью, «сверх-включением», как это имеет место при шизофрении.

Особенности личности больных эпилепсией изучается с помощью методики незаконченных предложений. На первый план выступало преобладание словесных реакций, отражающих тенденцию к нивелированию возможных конфликтных факторов:

Например: «Если все против меня... я стараюсь, чтобы все было хорошо»; «Люди, с которыми я работаю... очень хорошие».

Эти примеры говорят об эмоциональной вязкости, умилительности. При внесении в исследование элемента фрустрации появляется взрывчатость, злобность. В ряде случаев в составленных больными фразах выявлялась агрессивность:

«Если все против меня, то... я буду бороться и ни перед чем не остановлюсь».. В ответах больных часто обнаруживаются тенденции, которые могут быть обозначены как чрезмерно альтруистические «гиперсоциальность эпилептиков»: «Я всегда хотел... жить и трудиться на благо коллектива»; «Моей самой большой ошибкой было... то, что я заболел; ведь я мог бы приносить пользу людям».

У эпилептиков нарушается самооценка. По мере углубления психического дефекта нарастают явления некритичности к себе и окружающей обстановки, появляется преувеличенно-оптимистическая оценка будущего. Больной с выраженным эпилептическим слабоумием фразу:

«Думаю, что я достаточно способен, чтобы...» заканчивает следующим образом: «...учиться в институте».

Параллельно отмечается усиление испытываемых больными затруднений при выделении эмоциональной направленности фраз. Фразы становятся эмоционально малозначимыми: «Моя мать и я... сидим дома».