Черепно-мозговая травма и патопсихологические проявления у пациентов.

Закрытая черепно-мозговая травма (ЧМТ) встречается значительно чаще, чем открытая. Закрытые черепно-мозговые травмы составляют 90,4 % всех травматических поражений головного мозга.

В течение ЧМТ выделяют 4 стадии (М.О. Гуревич, 1948):

1 - начальная стадия наблюдается непосредственно после травмы и характеризуется потерей сознания различной глубины (от комы до обнубиляции) и разной длительности (от нескольких минут и часов до нескольких дней), что зависит от тяжести травмы головы. По окончании этой стадии наступает амнезия, иногда неполная. В начальной стадии бывают нарушения кровообращения, иногда кровотечение из ушей, горла, носа, рвота, реже - судорожные припадки. Начальная стадия длится до 3 суток. Развивающаяся в это время преимущественно общемозговая симптоматика как бы скрывает признаки локального поражения головного мозга. Функции организма в конце стадии восстанавливаются от филогенетически более старых к более новым, позже приобретенным в онто-и филогенезе: вначале - пульс и дыхание, защитный рефлекс, зрачковые реакции, затем появляется возможность речевого контакта.

2 - острая стадия характеризуется оглушением, которое нередко остается, когда больной выходит из начальной стадии. Иногда состояние больных напоминает опьянение. Эта стадия длится несколько дней. Общемозговая симптоматика идет на убыль, но начинают проявляться симптомы локального поражения. Характерны астения, резкая слабость, адинамия, головная боль и головокружение. Возможны экзогенные психозы - - делирий, корсаковский синдром. При отсутствии экзогенных факторов, осложняющих течение острой стадии, больной либо выздоравливает, либо его состояние стабилизируется.

3 - поздняя стадия, которой свойственна неустойчивость состояния, когда еще не полностью исчезли симптомы острой стадии, а также нет еще полного выздоровления или окончательного оформления отдалённых последствий ЧМТ. Любые экзогенные и психогенные вредности приводят к ухудшению психического состояния. Поэтому в этой стадии часты преходящие психозы и возникающие на астенической почве психогенные реакции.

4 - резидуальная стадия (период отдаленных последствий) характеризуется стойкими локальными симптомами вследствие органического поражения ткани головного мозга и его функциональной недостаточностью (общей астенизации, вегето-сосудистой неустойчивости). В этой стадии заболевание может протекать по типу травматической церебрастении или травматической энцефалопатии (вариант последней - травматическое слабоумие).

Интеллектуально-мнестическая недостаточность в начальной и острой стадиях ЧМТ носит значительно более грубый характер, чем оказывается в дальнейшем (псевдоорганическая деменция). Когда исчезают симптомы, обусловленные функциональными компонентами травматического поражения головного мозга, остается органическое ядро слабоумия,не меняющееся с течением времени.

В ряде случаев слабоумие у больных, перенесших ЧМТ, носит прогрессирующий характер. Особенно в сочетании с атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга или алкоголизмом. Происходит своеобразный «патологический синергизм». Так, в отдаленной стадии ЧМТ присоединение начального церебрального атеросклероза способствует резкому нарастанию деменции, а затем отмечается неблагоприятное течение и сосудистого заболевания, с частичными острыми нарушениями мозгового кровообращения и злокачественной артериальной гипертензией.

Последствия ЧМТ характеризуются в первую очередь астенией, проявляющейся повышенной истощаемостью. По Б. В. Зейгарник (1948) астения - кардинальный признак посттравматических изменений психической деятельности. Эта истощаемость обнаруживается при исследовании в патопсихологическом экспериментеинтеллекта. Последствия ЧМТ крайне редко протекают без интеллектуально-мнестических нарушений.

Посттравматическая истощаемость не является однородным понятием. В ее структуре автор выделяет 5 вариантов:

1. Истощаемость носит характер астении и проявляется в снижении работоспособности к концу выполняемого больным задания. Темп интеллектуальной работоспособности, определяемый с помощью таблиц Крепелина или поиска чисел в таблицах Шульте, становится все более медленным, на первый план выступает количественно определяемое ухудшение работоспособности.

2. В некоторых случаях истощаемость носит не диффузный характер, а принимает форму очерченного симптома, проявляется в виде нарушений какой-либо определенной функции, например в виде истощаемости мнестической функции. Кривая запоминания 10 слов в этих случаях носит зигзагообразный характер, известный уровень достижений сменяется спадом мнестической продуктивности.

3. Истощаемость может проявляться в виде нарушений мыслительной деятельности. У больных отмечаются поверхностность суждений, затруднения в выделении существенных признаков предметов и явлений. Уже незначительное психическое напряжение оказывается для больного непосильным и приводит к выраженной истощаемости.

Но такого рода истощаемость нельзя смешивать с обычной утомляемостью. При повышенной утомляемости речь идет о нарастании, по мере длительности исследования, количества ошибок и ухудшении временных показателей. При этом же виде истощаемости происходит временное снижение уровня интеллектуальной деятельности. Уровень обобщения у больных в целом не снижен, им доступны достаточно дифференцированные решения отдельных довольно сложных заданий.

Характерная особенность последствий ЧМТ – это неустойчивость способа выполнения задания. Адекватный характер суждений больных оказывается нестойким. Выполняя какое-либо длительное задание, больные не удерживают правильный модус деятельности, верные решения чередуются с ошибочными, легко корригируемыми в процессе исследования. По Б. В. Зейгарник (1958, 1962) такой вид нарушений мышления называется непоследовательностью суждений.

4. Истощаемость может приближаться к повышенной психической пресыщаемости. При длительной монотонной деятельности выполняемая обследуемым работа начинает тяготить его, изменяются скорость и ритм выполнения задания, появляются вариации в деятельности: вместо предписанных инструкцией значков обследуемый начинает рисовать другие, отходя от заданного образца. Пресыщаемость характерна и для здоровых, но у перенесших ЧМТ она наступает раньше и носит более грубый характер. Особенно четко этот вид истощаемости обнаруживается с помощью специальной методики для исследования пресыщения (A. Karsten, 1928).

5. В ряде случаев истощаемость проявляется в виде невозможности образования самого психического процесса:

У больных, перенесших ЧМТ, периодически наступают нарушения узнавания, когда показываемый обследуемому предмет или его изображение определяются по родовому признаку. Нарисованную грушу такой больной определяет словом «фрукты» и т. п.

Истощаемость больше выражена в период, непосредственно следующий за начальной и острой стадиями ЧМТ, когда еще четко не определился характер нарушений психических функций (покеа неясно – будет регресс или прогресс психических расстройств). Истощаемость психических функций усиливается с присоединением сопутствующей соматической патологии.

Патопсихологическое исследование помогает уточнить характер клинической симптоматики, поставить функциональный диагноз посттравматических состояний, определить степень утраты трудоспособности. С этой целью у лиц, перенесших ЧМТ можно использовать специальный набор методик (заучивание 10 слов, таблицы Крепелина, метод совмещения по В. М. Когану, таблицы Шульте). В результате исследований установлено, что общими особенностями динамики деятельности при посттравматических астенических состояниях являются кратковременные врабатываемость и упражняемость, быстро сменяющиеся утомлением.

Выраженное травматическое слабоумие встречается редко (3,0-5,0% от всех случаев ЧМТ). Установлено, что при закрытой ЧМТ преимущественно страдают лобные и лобно-височные отделы коры головного мозга. В результате этого нарушается деятельность наиболее дифференцированных и позже сформированных систем головного мозга. Нарушения этих же отделов головного мозга имеет большое значение в формировании посттравматического слабоумия (деменции).

Выделяется 2 основных варианта посттравматического слабоумия (В.Л. Пивоваров):

· простое травматическое слабоумие с упорядоченностью поведения при наличии некоторой эмоциональной (аффективной) неустойчивости;

· психопатоподобный синдром (сложный вариант слабоумия), при котором наблюдаются расторможенность влечений, истерические проявления, иногда - эйфория, дурашливость, повышенная самооценка.

Последний вариант делает актуальным исследование личности в психологической диагностике посттравматического органического синдрома. Отдаленный период закрытой ЧМТ чаще всего отмечается выраженными характерологическими изменениями при незначительном или умеренном снижении интеллектуально-мнестической деятельности. В ситуации исследования эти больные чаще всего обнаруживают выраженную аффективную лабильность. С ней же связана и повышенная истощаемость психических процессов.

Личностные проявления у больных, перенесших ЧМТ, отличаются большим разнообразием как в клинике, так и по данным патопсихологического исследования. Повышенный нейротизм может сочетаться с интроверсией, но чаще - с экстраверсией. При исследовании по методике Дембо-Рубинштейна преобладает полюсная самооценка - максимально низкая по шкалам здоровья и счастья, максимально высокая по шкале характера. На самооценку больного накладывает отпечаток выраженная аффективная лабильность и она чаще носит депрессивный характер, вызванный фрустрирующей ситуацией.

У больных с последствиями ЧМТ меняется уровень притязаний. Он может быть хрупким,ригидным, не корригируемым уровнем истинных достижений.

Исследование особенностей личности у лиц, перенесших ЧМТ, какой-либо специфики, обусловленной травмой головы, не обнаруживают. Эти исследования производятся при относительной интеллектуальной сохранности больных (например, ММРI, опросник Шмитека).