Экзистенциально-гуманистическая и социокультурная модели.

Гуманистические психологи считают, что люди обладают врождённым стремлением к дружбе, сотрудничеству и созиданию. По их мнению, люди стремятся к самоактуализации – реализации своего потенциала добра и роста. Они должны признавать как свои достоинства, так и свои недостатки. Самоактуализация помогает пациентам почувствовать интерес к окружающим людям, научиться любить их и проявлять заботу, совершать самостоятельные поступки, не завися от мнения окружающих.

Экзистенциально-ориентированные психологи соглашаются, что люди должны иметь точное представление о себе и жить содержательной «аутентичной» жизнью. Их теории не предполагают, что люди от природы склонны жить в позитивном ключе. По их мнению, люди от рождения обладают полной свободой: либо придать смысл своему существованию, либо нет, т.е. уклониться от этой ответственности. Последние «прячутся» от выбора, ответственности, что приводит к взглядам на себя как слабых, беспомощных. Это впоследствии проявляется симптомами болезни.

Экзистенциально-гуманистическая модель возникла в 40-х годах XX столетия. Пионером гуманистического направления считается Карл Роджерс(1902-1987), разработавший клиент-центрированный метод терапии. Он обязывал принимать клиента, обеспечивать ему поддержку и включал 3 качества: позитивное отношение к клиенту, сопереживание и искренность. Экзистенциальное направление опиралось на идеи европейских философов-экзистенциалистов XIX века, считавших, что люди определяют своё существование посредством своих действий, что придаёт смысл жизни. Первая, наиболее известная книга на эту тему - «Existence» Мэя, Эйнджела и Элленбергера вышла в конце 50-х годов XX века. В ней были описаны основные основные экзистенциальные идеи и лечебные подходы.

Согласно К. Роджерсу путь к дисфункции начинается с младенчества. У всех есть базовая потребность в позитивном отношении значимых для них людей (например, родителей). У детей, испытывающих положительное отношение родителей, возникает и позитивное отношение к себе. Они начинают понимать свою ценность, даже если они несовершенны. Если этого нет, если ребёнок одобряется только тогда, когда соответствует определённым правилам у него искажается взгляд на себя и собственный опыт. Его заслуги связываются с какими-то стандартами, правилами и впоследствии он смотрит на себя избирательно, искажая мысли и поступки, которые не выдерживают требования признания заслуг. Постоянный самообман исключает самоактуализацию. Такие люди не знают своих истинных чувств, ценностей и целей, что приводит к проблемам в функционировании.

Разновидностью гуманистического подхода являются музыкотерапия и гештпльт-терапия. Недаром целительная сила музыки известна с глубокой древности: в древнегреческой мифологии Бог Апполон был одновременно покровителем музыки и медицины. Музыка вдохновляет людей, вызывает ранее недоступные эмоции, интуитивные прозрения, воспоминания, пробуждает духовные чувства.

Гештальт-терапия разработана в 50-х годах XX века клиницистом Фредериком (Фрицем) Перлзом (1893-1970). Гештпльт-терапевты побуждают людей познать и признать себя, но в отличие от клиент-центрированной терапии они добиваются цели, ставя пациентов в трудное положение, вплоть до фрустрации. Любимые приёмы Перлза – искусственная фрустрация, ролевая игра, разработанные им правила. Приём искусственной фрустрации – это ситуации, когда гештальт-терапевты отказываются удовлетворить желания своих клиентов. Возникшее состояние фрустрации помогает людям увидеть насколько часто они путём манипулирования пытаются заставить других удовлетворить их потребности. Приём ролевой игры обучает пациентов играть различные роли. Человека просят стать другим человеком, объектом, альтер-эго (двойником) или даже частью тела. Многие пациенты кричат, визжат, пинают стулья, стучат кулаками. Т. о. ранее неизвестные чувства они могут «сделать своими». Правила Перлза позволяют людям более внимательно посмотреть на себя: 1) Требование использовать в речи «я» вместо «это» - должны говорить «Я испуган» вместо «Эта ситуация пугает»; 2) Правило «здесь и сейчас» требует чтобы люди оставались здесь и сейчас, т. е. они имеют потребности здесь и сейчас и должны увидеть их именно здесь и сейчас.

Экзистенциальные теории и терапия. Их представители считают, что причина психологических дисфункций – самообман. Это ситуации, когда люди уклоняются от жизненных обязанностей и не способны признать, что именно они должны наполнять смыслом свою жизнь. Люди испытывают на себе давление общества и ждут от других совета и руководства. Они забывают о собственной свободе выбора, избегают ответственности за свою жизнь и решения. Они обречены на «пустую», неаутентичную жизнь с преобладанием тревоги, отчуждённости и депрессии.

В экзистенциальной терапии людей побуждают взять ответственность за свою жизнь и свои проблемы, помогают осознать свою свободу и наполнить жизнь большим смыслом и ценностями. Большое внимание в ней уделяется отношениям терапевта и пациента, а также созданию атмосферы откровения, совместной продуктивной работы. Экзистенциальные терапевты против экспериментальных методов оценки лечения (тесты, шкалы «обесчеловечивают» индивида).

Оценка экзистенциально-гуманистической модели. Для многих она привлекательна так как затрагивает аспект психологической жизни, оптимистична. Сторонники этой модели отмечают, что у лиц с психическими расстройствами часто отсутствуют такие необходимые атрибуты эффективного функционирования, как принятие себя, личностные ценности, личностный смысл и личностный выбор. Кроме того, эта модель дарит людям надежду (невзирая ни на что, мы можем делать собственный выбор, определять свою судьбу и добиваться результата), а также делает упор на здоровье. Экзистенциалисты видят перед собой не больного (как врачи), а просто людей, чей потенциал ещё должен быть реализован. Из прошлого они выделяют такой формирующий в будущем личность фактор, как «врождённая доброта» (а не какие-то там Фрейдовские штучки).

Социокультурная модель.Суть – аномальное поведение можно лучше понять в свете социальных и культурных сил, которые влияют на индивида. Эта модель связана с вопросами: Каковы общественные нормы?, Какие роли играет человек в социальном окружении?, С каким видом семейной структуры он связан? Как другие люди смотрят и реагируют на него?.

Теория семейных систем– теория, которая рассматривает семью как систему, взаимодействующих частей и полагает, что члены семьи взаимодействуют в устойчивой манере и руководствуются негласными уникальными правилами. Т. е. возможны ситуации, когда некоторые семьи просто вынуждают человека вести себя в манере близкой к аномальной. При нормальном же поведении эти бы лица «напрягали» и себя и семью. Например, это касается семей с повышенной общностью действий или наоборот с разобщённостью их членов (дисфункциональные семьи).

Социальные сети и поддержка. Если смотреть шире (за пределы семьи), то важными представляются профессиональные и социальные отношения. Давно заметили, что люди, лишённые социальной поддержки, чаще впадают в депрессию и длится она дольше, чем у тех, кто ощущает семейную и социальную поддержку.

Общественные условия могут стать причиной аномального функционирования (например, в более низких социальных классах ввиду частой безработицы, высокого уровня преступности, стеснённых жилищных условий или их отсутствия, низкого качества медпомощи и слабой вероятности получить хорошее образование). Важна роль и половых, расовых и сексуальных отличий. Так, женщины в 2 раза чаще мужчин страдают тревожно-депрессивными расстройствами, у афро-американцев отмечается необычно высокий уровень тревожности, у испано-американцев – алкоголизма, у американских индейцев – алкоголизма и самоубийств. Бедность и стрессы – понятие взаимосвязанные. Например, жертвами преступлений становятся 90 человек, живущих за чертой бедности, из 1000; 50 человек среднего достатка из 1000 и 40 богатых людей из 1000 этой же группы.

Общественные ярлыки и роли. Аномальное функционирование людей связано с диагностическими ярлыками, навешиваемыми на неблагополучных людей и ролями, которые им отводятся. Когда люди нарушают нормы своего общества их называют девиантами (людьми с отклонениями), а чаще «психически больными». Этот ярлык «прилипает», со временем человек может оправдать отведенную ему роль (ярлык). Интересен пример:

Восемь человек обратились в различные психиатрические клиники с жалобами, что они слышат голоса, произносящие слова «пустой», «полый» и «тупой». На основании этой одной жалобы выставлялся диагноз шизофрении и все они помещались в клиники. Псевдопациенты столкнулись с большими трудностями, убеждая других, что они здоровы. Госпитализация длилась от 7 до 52 дней, несмотря на то, что после помещения в больницу все они вели себя нормально. Медперсонал также относился к ним предубеждённо, в соответствии с навешенным ярлыком «шизофрения».

Социокультурные методы терапии. Её виды: индивидуальная и групповая терапия, семейная и супружеская терапия, терапия средой (встреча с пациентом в его естественном окружении). Индивидуальная терапия – это встреча с терапевтом один на один. Групповая – это работа с группой пациентов. Члены группы могут сделать для себя важные открытия, формировать социальные навыки, получать полезную информацию и повышать свою самооценку. Чаще группы формируют из определённого контингента: алкоголиков, разведённых, лиц, с физическими недостатками…

Семейная терапия впервые была разработана в 50-х годах XX века. Терапевт встречается со всеми членами семьи, указывая им на проблемное поведение и помогая измениться. Вся семья рассматривается как единица, подвергаемая лечению, даже если клинический диагноз ставится только одному её члену. Один из подходов в семейной терапии – структурная семейная терапия. Терапевт пытается изменить структуру семейной власти, роли членов семьи и их альянсы. Другой – интегративная семейная терапия, когда терапевт пытается помочь членам семьи увидеть и изменить ущербное общение. Положительный эффект у 65,0% семей.  

Супружеская терапия (терапия пар) – терапевтический метод, в котором терапевт работает с двумя людьми, состоящими в долговременных отношениях. Чаще – это муж и жена, но не обязательно. Крайне важна: в США, Канаде и Европе распадается 50,0% браков. После супружеской терапии 50,0% пар заявляют, что становятся «счастливыми в браке».

Поддержание психического здоровья сообщества – лечебный подход, делающий упор на заботу о людях с психологическими трудностями, проявляющуюся в их ближайшем окружении. Инициировал в 1963 году президент Кеннеди. Он считал, что психбольные должны пользоваться помощью близлежащих, а не отдалённых учреждений. В Конгрессе США был принят даже Закон о психическом здоровье сообщества. Суть: ключевой принцип «общинного» метода – профилактика. Клиницисты идут навстречу людям, а не ждут, когда те, обратятся за помощью.

«Плюсы» социокультурной модели следующие: в развитии психопатологии стали приниматься в расчёт семейные, социальные и общественные вопросы; клиницисты узнали о влиянии ярлыков; эти методы часто успешны в случаях, когда традиционные – терпят неудачу.

Недостатки этой модели: трудно интерпретировать данные – связь болезни и социума вскрыть можно, но трудно доказать, что именно этот социальный фактор причина болезни (например, связь семейных конфликтов и шизофрении); модель не способна предсказать аномалии у отдельных индивидов.

Подводя итоги, следует сказать, что ведущие модели возникновения психических отклонений смотрят на человека под разным углом зрения. Они основаны на разных посылках и применяют разные методы лечения. Ни один из них не превосходит другой. Каждый позволяет оценить один из ключевых аспектов человеческого функционирования и имеет свои преимущества и недостатки. Наиболее популярен сегодня биопсихосоциальный подход – теория, согласно которой патология возникает в результате взаимодействия целого ряда факторов – генетических, биологических, воспитательных, эмоциональных, поведенческих, познавательных, социальных и социологических.

Некоторые сторонники биопсихосоциального подхода, объясняя взаимодействие этих факторов, могут придерживаться концепции «предрасположенность – стресс».Это точка зрения, согласно которой, для того, чтобы у человека появилось какое-то расстройство, он должен сначала обладать предрасположенностью к этому расстройству, а затем подвергнуться непосредственному воздействию психологического стресса.

Сегодня специалисты могут комбинировать различные методы лечебного воздействия, используя несколько подходов. Комбинированные методы наиболее эффективны и востребованы. Например, лечение депрессии с помощью медпрепаратов и когнитивной терапии достаточно эффективно.

Лекция № 4. Тема: «ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОПСИХОЛОГИИ».

Вопросы:

1. Предмет, задачи и особенности патопсихологического исследования.

2. Основные методики патопсихологической диагностики.

3. Анализ результатов патопсихологического исследования и правила составления заключения медицинского психолога. Отличие психологического диагноза от медицинского.

4. Виды патопсихологических синдромов (по В.М. Блейхеру).

Предмет, задачи и особенности патопсихологического исследования.

    Совершенно очевидно, что медицина так же нуждается в данных прикладной психологии, равно как и теорию психологии обогащает медицинская практика. Общая теория медицины неразрывно связана с общими психологическими концепциями. Медицине и психологии присущи общие методологические принципы, а также общие проблемы, выходящие за пределы сугубо медицинской проблематики: соотношение биологического и социального в деятельности человека, связь между психикой и деятельностью мозга, психосоматические и соматопсихические взаимовлияния, проблемы нормы и патологии, соотношения между сознанием и неосознаваемыми формами психической деятельности.

О значении психологии для медицины, в частности для изучения деятельности головного мозга при различных заболеваниях, писали ещё И.М. Сеченов и И.П. Павлов. Изучением психологических аспектов патологических состояний, стойких изменений, отклонений развития, объединённых общим термином «патос», занимается патопсихология. Она является разделом медицинской психологии, науки, возникшей на стыке медицины и психологии. Патопсихология - относительно молодая наука, а потребность же в ней крайне велика. Она, прежде всего, нужна психиатрам, клиническим психологам, дефектологам, педагогам, юристам, реабитлитологам. Особенно важное значение приобретают знания в области патопсихологии для специалистов, проводящих экспертную работу - судебно-психиатрическую, судебно-психологическую, военную, трудовую. Патопсихолог должен не только снабдить другого специалиста имеющими диагностическое значение данными, но и представить психологическую структуру обнаруженных им изменений психической деятельности, с которой связано возникновение патопсихологических симптомов. Именно психологическая структура изменений психической деятельности, которые являются предвестниками более грубых психических нарушений, уже укладывающихся в рамки конкретных психических заболеваний, и составляет предмет изучения патопсихологии.

       Понятие патопсихологии в связи со сходством и единством образующих эти слова корней иногда отождествляется с понятием психопатологии. Патопсихология исследует структуру нарушений психической деятельности, закономерности ее распада в их сопоставлении с нормой, при этом она дает классификацию психопатологических явлений в понятиях современной психологии. Она изучает психические расстройства методами психологии.  

Психопатология же является наукой сугубо медицинской, разделом психиатрии. Она оперирует главным образом клиническими понятиями и занимается описанием признаков психического заболевания в динамике, в течении болезни. Психопатология оперирует медицинскими понятиями (этиология, патогенез, симптом, синдром).

Патопсихология так же, как и психопатология, изучает закономерности развития психической болезни, но предметом ее исследования является не закономерность смены симптомов, а определенное (именно психологическое!) звено в структуре образования признаков болезни, т. е. то, что предшествует психопатологическим образованиям в развитии заболевания. Патопсихология – необходимое звено, чтобы человек стал психически больным. Психопатология, в основном, прибегает к клинико-описательному методу.

Поводом для утверждений о том, что психопатология и патопсихология являются одной и той же наукой, иногда, очевидно, служит то обстоятельство, что и патопсихология и психопатология имеют дело с одним и тем же объектом - нарушениями психической деятельности. Однако, изучая одни и те же проявления нарушений психики, например - разорванность мышления или резонерство, патопсихологи исследуют их психологическую структуру, а психопатологи дают клиническое описание этих признаков, прослеживают особенности их возникновения и связь с другими наблюдаемыми в клинике расстройствами мышления.

Особенностью патопсихологического исследования является то, что он существенно отличается от других видов эксперимента, применяемых в медицине, например в физиологии, биохимии, микробиологии. Патопсихологический эксперимент- это искусственное создание условий, выявляющих те или иные особенности психической деятельности человека в ее патологии(поскольку речь идет о патопсихологии). Для такого эксперимента характерно вызывание психических процессов в строго определенных условиях, учитываемых исследователем, и возможность изменения течения этих процессов по заранее намеченному плану. Б. В. Зейгарник приравнивала патопсихологический эксперимент к широко используемым в соматической медицине функциональным пробам, с помощью которых врачи обычно определяют состояние функции того или иного внутреннего органа. Роль специфической «нагрузки» в патопсихологическом эксперименте принадлежит экспериментальным заданиям, выполнение которых требует задействования умственных операций, обычно используемых человеком в своей жизнедеятельности. Таким образом, психическая деятельность больного исследуется в связи с ситуацией эксперимента.

Основными задачами патопсихологического исследования являются:

1. Получение данных для диагностики. Данные эти носят вспомогательный характер и их ценность обнаруживается при сопоставлении с результатами клинического наблюдения и в ряде случаев с результатами других лабораторных исследований (например, электроэнцефалографии).

Понятно, что патопсихолог не может ставить перед собой задачу постановки диагноза в каждом отдельном случае в связи с получаемыми им данными психологического исследования. Нозологический диагноз - это задача клинициста-психиатра, который для решения ее как раз и должен правильно оценивать результаты патопсихологического исследования. Патопсихолог всегда должен помнить о том, что конечная цель комплексного обследования (психиатр + психолог + методы психологической и другой диагностики) - это постановка диагноза. Обнаруженные патопсихологом особенности психической деятельности больного именно в этом отношении представляют особый интерес.

Нередко патопсихологическое исследование способствует раннему выявлению симптомов психического заболевания, что позволяет своевременно начать активное лечение. Например, в клинической картине невроза патопсихолог при специальном исследовании находит характерные для шизофрении расстройства мышления и эмоциональности. Или, при начальных признаках мозгового органического заболевания патопсихолог обнаруживает изменения психических процессов, позволяющие установить сосудистую, опухолевую или атрофическую природу заболевания.

2. Исследование динамики психических нарушений в связи с проводимой терапией. Патопсихологические исследования - объективный показатель влияния лечения на течение болезни, что важно для последующих реабилитационных мероприятий и имеет известное прогностическое значение.

3. Участие в экспертной работе. Психологические исследования имеют важное значение в проведении различных экспертиз: судебно-психиатрической, военной, трудовой и других.

В судебной практике важно установление не только диагноза психического расстройства, аффективного состояния, но и степени выраженности психического дефекта, например, при олигофрении, эпилепсии. Важна также оценка степени достоверности показаний подозреваемого в преступлении. Особенно возрастает роль психолога при отсутствии у обследуемого психического заболевания. Для понимания характера совершенного преступления важно изучение структуры мотивов и потребностей человека, присущей испытуемому системы отношений, его установок, ценностных ориентаций, внутренней психологической структуры личности. Объектами психологической экспертизы нередко становятся потерпевшие и свидетели.

Исключительно важна роль психологического исследования при решении вопросов военной экспертизы, где речь идет о диагностике нерезко выраженных форм олигофрении, стертых проявлений шизофрении, расстройств личности, неврозов, последствий органических поражений головного мозга.

В трудовой экспертизе клинический психолог не только обнаруживает признаки заболевания, но и показывает, как далеко оно зашло, насколько снижена трудоспособность обследуемого, имеются ли сохранные элементы в его психике, которые могли бы быть использованы для стимулирования механизмов компенсации психического дефекта при трудоиспользовании больного.

В детской психиатрии психологические исследования необходимы для решения вопроса о том, где следует учиться ребенку - в массовой или специальной школе. Помещение ребенка с дебильностью в массовую школу не только отрицательно сказывается на построении педагогического процесса, но и травмирует его психику. И наоборот, попадание здорового ребёнка (например, при педагогической запущенности) на учебу в школу для умственно отсталых крайне негативно влияет на его дальнейшее функционирование и развитие.

4. Участие в реабилитационной работе. Современная психиатрия особое значение придает индивидуальной работе по реабилитации и ресоциализации больных. Важно восстановить положение больного в обществе - в семье, на производстве. Задача патопсихологического исследования – выявить сохранные элементы эмоционально-личностной жизни и интеллектуальной деятельности.

5. Участие в психотерапии. Эта работа проводится совместно с психиатром и включает следующие задачи: диагностика психического заболевания; обнаружение таких личностных свойств больного, которые впоследствии будут использованы при психотерапии; налаживание продуктивного контакта с больными; исследование интеллектуальных возможностей; выбор методик психотерапии; показ больному известной сохранности его психических функций с целью изменения его самооценки.

       Что же отличает патопсихологический эксперимент (исследование больных пациентов) и экспериментально-психологическое исследование психически здоровых лиц? Различия довольно существенны:

1. Патопсихолог обследует пациента, страдающего психическим заболеванием. Это сказывается на технике проведения эксперимента, его продолжительности, необходимости учёта отношения обследуемого к ситуации эксперимента. В ряде случаев экспериментатор в ходе опыта, в связи с выявляющимися при этом особенностями поведения больного, вынужден существенно изменять свою тактику, вводить другие, не предполагавшиеся раньше, методики и т. п.

P. Fraisse (1966) в качестве основного принципа любого психологического эксперимента выделяет необходимость проверки существования связи между рядами факторов. При этом фактор, изменяемый экспериментатором, называется независимой переменной, фактор, изменяющийся под влиянием независимой переменной, называется зависимой переменной. Р. Fraisse соответственно различает два вида психологического эксперимента: спровоцированный эксперимент и эксперимент, на который ссылаются.

Наиболее часто психологи пользуются спровоцированным экспериментом, который, по мнению Р. Fraisse, является самым классическим: экспериментатор воздействует на независимую переменную и наблюдает вызванные его вмешательством результаты. Об эксперименте, на который ссылаются, говорят в тех случаях, когда изменение независимой переменной происходит вне какой-либо связи с деятельностью экспериментатора. Типичным примером эксперимента, на который ссылаются, является наблюдение за проявляющимися нарушениями психической деятельности при повреждении мозга или психических заболеваниях. Своеобразие этих случаев заключается в том, что в отличие от обычного, спровоцированного, эксперимента, при них экспериментатор получает возможность наблюдать серьезные и нередко необратимые изменения независимой переменной.

2. Патопсихологический эксперимент в большинстве случаев - это одновременно спровоцированный эксперимент и эксперимент, на который ссылаются.

Выделяют три способа видоизменения условий, влияющих на психическое состояние обследуемого и уменьшающих либо увеличивающих присущие больному психологические изменения:

o изменение ситуации, в которую на время опыта помещается больной;

o специальное варьирование деятельности больного;

o изменение состояния психических процессов у больного достигается введением определенных фармакологических препаратов.

Возможно использование сочетания этих условий. Так, можно исследовать состояние внимания у больного в абсолютной тишине либо в обстановке специально воспроизводимых шумов. Сопоставление результатов снабдит исследующего более полной и разносторонней характеристикой функции внимания у обследуемого. Исследование памяти по методу заучивания десяти слов можно сочетать с введением стимулирующих и тормозящих деятельность коры большого мозга препаратов (брома, кофеина).

3. Патопсихолог должен представлять отношение обследуемого к ситуации исследования, цели и мотивы его деятельности в процессе выполнения экспериментальных заданий и постоянно сопоставлять с ними получаемые при исследовании результаты. При этом он не должен забывать, что в зависимости от цели исследования мотивы, которыми руководствуются исследующий и исследуемый, не всегда совпадают, особенно при экспертной направленности исследования.

Основные методики патопсихологической диагностики.

На вооружении патопсихологов находится множество экспериментальных методик, с помощью которых исследуются особенности психических процессов и состояний (приложения № 3 и 4). Они характеризуются направленностью на звенья психических процессов. В патопсихологических методиках воссоздаются конкретные ситуации. Разрешение их требует от обследуемого определенного вида деятельности, изучение которого и является целью проводимого исследования. В психологическом эксперименте моделируется некая проблемная ситуация, требующая раскрытия, так как отдельные, входящие в эту ситуацию элементы находятся в неадекватных соотношениях. Решение экспериментального задания сводится к раскрытию взаимоотношений между элементами проблемной ситуации в результате ее анализа и к поискам адекватного способа приведения составных частей ситуации в соответствие.

Разделение патопсихологических методик на качественные и психометрические, т. е. служащие для измерения тех или иных психических функций, необоснованно. Дело в том, что методики, направленные на выявление качественных закономерностей психической деятельности больных, доступны в большинстве случаев статистической обработке. Использование же психометрических тестов без качественного анализа получаемого с их помощью материала неправомерно и приводит к ошибочным выводам.

Также весьма условно и деление экспериментально-психологических методик на словесные (вербальные) и предметные (невербальные). Даже пользуясь невербальной методикой, исследующий, как правило, не ограничивается регистрацией полученных результатов, он путём расспроса старается выяснить у больного мотивы, которыми он руководствовался, выполняя задание, интересуется его рассуждениями по поводу проделываемой им в процессе обследования работы. Кроме того, следует учитывать, что в выполнении заданий по невербальным методикам неизменно участвует система процессов внутренней речи обследуемого.

Разделение методик в соответствии с их направленностью на исследование той или иной психической функции также является условным. Как правило, большинство методик свидетельствуют своими результатами о состоянии нескольких функций. Большинство патопсихологических методик обладают широким диапазоном. Нельзя ограниченно исследовать только память, только внимание, только мышление.

С другой стороны, существуют группы патопсихологических методик, имеющих общую направленность. Так, особенности течения ассоциаций обнаруживаются при исследовании методиками классификации, исключения, в ассоциативном эксперименте, пиктограммах.

Один и тот же психический дефект может обнаруживаться при исследовании различных проявлений психической деятельности обследуемого - так, эмоциональное уплощение может выступить при исследовании столь различными методиками, как проба на запоминание, пиктограммы, с помощью картинок с эмоциональным подтекстом, при определении уровня притязаний. Повышенная истощаемость определяется при исследовании таблицами Шульте, Крепелина, в корректурной пробе, при образовании аналогий и т. д.

Из вышесказанного вытекают два принципа подбора экспериментально-психологических методик. Во-первых, сочетание методик, позволяющих более полно и всесторонне исследовать какие-либо проявления психической деятельности. Например, при исследовании памяти употребляются пробы на заучивание искусственных звукосочетаний, слов и ассоциативных пар слов. Применяются методики, позволяющие судить о кратковременной и долговременной памяти, о непосредственном и опосредованном запоминании и т. д. Во-вторых, сочетание близких по направленности методик позволяет судить о достоверности, надёжности полученных результатов. Данные, получаемые в клинико-психологическом эксперименте с помощью одной методики, всегда желательно подтвердить результатами, полученными с помощью других методик.

При выборе для исследования той или иной методики следует помнить, что направленность её может измениться даже при незначительном на первый взгляд видоизменении инструкции. Так, Т. И. Тепеницына (1967), изучая психологическую структуру резонерства, установила, что количество резонерских суждений, выявляемых в эксперименте, увеличивается при изменении направленности инструкции, при которой актуализируется, усиливается личностно-оценочная позиция больного. При выяснении понимания смысла пословиц и поговорок наряду с обычной инструкцией (как вы понимаете смысл пословицы?) автор задавал вопрос и в несколько иной форме (как вы относитесь к пословице?). Часто одного этого изменения инструкции было достаточно, чтобы спровоцировать резонерство.

Из большого количества патопсихологических экспериментальных методик следует пользоваться их ограниченным числом. Обычно для обследования одного больного достаточно 8-9 методик, выбираемых в соответствии с задачами исследования. Качество патопсихологического исследования в значительной мере зависит от того, какое количество методик имеется в арсенале исследующего. Чем их больше, тем достовернее результаты. Данные, получаемые различными методиками, будут всесторонне характеризовать особенности психической деятельности обследуемого и в ряде случаев подтверждать друг друга.

В выборе методик патопсихологического исследования могут играть существенную роль следующие обстоятельства.

1. Цель исследования - дифференциальная диагностика (в зависимости от предполагаемых заболеваний), определение глубины психического дефекта, изучение эффективности лечения. Там, где предполагается шизофренический процесс, применяются одни методики исследования, при обследовании больного эпилепсией с целью установления выраженности интеллектуально-мнестичес-ких расстройств - другие.

2. Образование больного и его жизненный опыт. Например, недостаточно грамотному испытуемому не следует давать задания по методике образования сложных аналогий.

3. Иногда существенную роль играют особенности контакта с больным. Так, нередко приходится обследовать больного с нарушением деятельности слухового или зрительного анализатора. При глухоте максимально используются задания, рассчитанные на зрительное восприятие. Даже в пробе на запоминание слова испытуемому не зачитываются, а предъявляются в письменном виде. При плохом зрении, наоборот, все методики варьируются для слухового восприятия.

В процессе исследования методики обычно применяют по возрастающей сложности - от более простых к сложным. Исключение составляет обследование испытуемых, от которых ожидают агравации или симуляции. В этих случаях иногда более трудные задания выполняются нарочито неверно.

Большинство патопсихологических методик отличается простотой.Для проведения исследования с их помощью необходимо лишь заготовить таблицы, рисунки. Работу патопсихолога облегчает наличие в лаборатории отпечатанных типографским способом таблиц, бланков.

Для обследования больного нельзя применять методику, приемами проведения которой исследующий не овладел в достаточной мере. Особого внимания требует введение в работу психофизиологических лабораторий уже известных оригинальных методик или их модификаций. В этих случаях должна быть уточнена не только теоретическая возможность применения данной методики, но и необходимо ее апробировать на статистически достоверной группе обследуемых для подтверждения правильности предположения о направленности этой методики на изучение тех или иных психических процессов и надежности получаемых с ее помощью результатов.

Эффективность того или иного метода психологического исследования в патопсихологическом эксперитенте определяется теми же понятиями, что и в других экспериментально-психологических исследованиях: надежности(точность, стабильность результатов при повторном исследовании в тех же условиях), валидности(обоснованности), насколько психологический метод измеряет действительно то, что он должен изучать и измерять, и насколько хорошо он выполняет эту задачу.

В проведении патопсихологического исследования можно различить несколько этапов:

1. Осуществляется клиницистами еще до знакомства психолога с больным. Это формулировке клинической задачи. Врач решает вопрос о том, насколько полезным в данном конкретном случае может оказаться патопсихологическое исследование. С задачей знакомится патопсихолог. В беседе с лечащим врачом он уточняет интересующие его особенности течения заболевания, возможные дифференциально-диагностические предпосылки постановки диагноза.

2. Беседе с больным предшествует ознакомлениепатопсихолога с материалами истории болезни.Отсутствие в ней интересующих психолога данных заставляет его собирать дополнительные сведения (анамнез). Для психолога представляет интерес не только анамнез, но и особенности течения болезни, результаты других лабораторных исследований: биохимических, серологических, электрофизиологических, офтальмологических.

Затем следует тщательное ознакомление с записью о психическом статусе больного в истории болезни и сопоставление этих материалов с тем, что психолог наблюдает в лаборатории.

Это очень важно: несоответствие психического состояния больного в отделении по записям врача его поведению в лаборатории дает психологу основания иногда уже в начале исследования предположить симулятивное поведение или аггравацию со стороны обследуемого и соответствующим образом строить эксперимент. Так, иногда обследуемый по дневниковым записям обнаруживает живой темп психомоторики, а в условиях лаборатории демонстрирует резкое замедление сенсомоторных реакций (очень часто при симуляции и аггравации особенно плохими оказываются результаты в пробах, проведение которых сопровождается регистрацией времени).

Состояние больного играет очень важную роль в успешном проведении исследования. Перед началом эксперимента необходимо убедиться в отсутствии каких-либо интеркуррентных соматических заболеваний. Препятствием для исследования является получение больным психотропных средств (следует оговорить возможность проведения обследования больного, получившего воздействующие на течение нервных процессов лекарства, в тех случаях, когда это предусмотрено задачей психологического эксперимента). Нежелательно проведение исследования после бессонной ночи, физического переутомления, при чувстве голода или, наоборот, непосредственно после еды. Повторные исследования желательно проводить в то же время дня, что и первичные.

Ознакомление с историей болезни и состоянием больного позволяет исследующему уточнить задачу, поставленную перед ним клиницистами, и наметить предварительный план исследования - выбор методик, очередность их применения.

3. Беседу с больным начинают с расспроса паспортных данных. Так составляется первое суждение о памяти больного (мнестической функции). В дальнейшем в беседе уточняется состояние памяти (кратковременной и долговременной), его внимания, характеризуется состояние сознания. Определяется ориентировка больного во времени, месте и собственной личности, как хорошо он помнит даты собственной жизни и общеизвестных исторических событий. Эти вопросы должны быть заданы в ходе непринужденной, естественной беседы и ни в коем случае не должны напоминать экзамен, определяющий психическую полноценность больного.

В тех случаях, когда предполагаются расстройства памяти, обязательно надо выяснить, как сам больной оценивает свою память. В беседе выявляется наличие или отсутствие сознания болезни, отношение больного к помещению его в психиатрическую больницу и к факту проведения патопсихологического исследования. При этом больному необходимо разъяснить желательность такого исследования, исходя из его интересов (уточнение диагноза, назначение лечения и т. п.), никогда не ссылаясь на необходимость определения уровня умственной деятельности обследуемого. Важно: психически больные гораздо охотнее соглашаются на исследование памяти, внимания, сенсомоторики, чем умственной деятельности.

В беседе с больным выясняются и особенности его личности до заболевания, оценка им своего самочувствия и своей работоспособности в процессе болезни. Определяется его культурный уровень, образованность, эрудиция, круг интересов, потребности.

   4. Выполнению задания по каждой методике предшествует инструкция. Она составляет часть общего определения экспериментальной ситуации и должна обеспечивать сотрудничество обследуемого с экспериментатором. От инструкции зависит во многом, как обследуемый понимает задание и оценивает отношение к этому заданию со стороны обследующего. Небрежно поданная и нечетко оформленная инструкция может явиться причиной плохих результатов выполнения задания обследуемым, который либо плохо понял, что от него требуется, либо считает, что экспериментатор сам относится к ситуации эксперимента формально.

Инструкция должна быть отработанной («обкатанной»), предварительно испытанной и лаконичной, соответствовать умственным возможностям обследуемого. Инструкция составляется так, чтобы избежать возможности ее разноречивого понимания. В некоторых случаях в начале работы по методике инструкцию следует «подкрепить» одним-двумя примерами.

Результаты исследования не следует оценивать лишь как успешные или неуспешные. Если больной не справляется с заданием, следует выяснить причину этого, так как иногда в основе неудачного решения лежат смущение, неуверенность в своих возможностях, недостаточно четко понятая инструкция. Для оценки результатов важно определить, насколько эффективной оказывается помощь исследующего. Принимается ли она исследуемым или отвергается («сопротивление инструкции») в силу негативистических проявлений?

    5. Выполнение патопсихологического исследования.Необходима как можно более полная и точная запись исследующим обстоятельств проводимого эксперимента. По словам A. Binetа (1910), для проведения экспериментально-психологического исследования требуется лишь перо, немного бумаги и много терпения. Он имел в виду не только частоту применения так называемых карандашно-бумажных тестов, но и указывал на такое неотъемлемое условие проведения эксперимента, как тщательное протоколирование. Иногда после исследования в протоколе можно найти указания на своеобразные изменения мышления или личностной позиции больного, которые прошли незамеченными во время опыта. Особенно важно точно регистрировать рассуждения обследуемого по поводу решения предложенных ему заданий. Мотивировка решения нередко дает больше материала для выводов, чем одна регистрация его. Протокол, кроме того, позволяет иллюстрировать заключение исследующего конкретными фактами. Правильное ведение протокола исследования позволяет впоследствии строить обобщения по проделанной обследованным работе.

Протоколы исследований лучше вести на отдельных листах, которые затем скрепляются. В начале протокола идут его номер по регистрационному журналу, дата, обозначается отделение и указывается фамилия и инициалы больного. В журнале, помимо этих сведений, отмечается возраст обследуемого, диагноз, а также указывается, первичное это исследование или повторное. Желательно также вести алфавитную книгу по годам, которая поможет при необходимости найти протокол предыдущего обследования данного больного. Протоколы хранятся в хронологическом порядке.

Обычно патопсихологические исследования психически больных производятся без какой-либо сложной аппаратуры, и это существенно уменьшает ту искусственность, которая возникает при применении в лаборатории специального оборудования, сложных устройств, кабин и приближает исследование к «естественному эксперименту». По определению А. Ф. Лазурского (1925), естественный эксперимент - это попытка совместить произвольное вмешательство, являющееся характерным признаком всякого эксперимента, в психическую жизнь человека со сравнительной простотой и естественной обстановкой опыта.