Тактика после родов у пациентки с ГСД

1. После родов у всех пациенток с ГСД отменяется инсулинотерапия. В течение первых трех суток послеродов необходимо обязательное измерение уровня глюкозы венозной плазмы с целью выявления возможного нарушения углеводного обмена.

2. Пациентки, перенесшие ГСД, являются группой высокого риска по его развитию в последующие беременности и СД 2 типа в будущем. Следовательно, эти женщины должны находиться под постоянным контролемсо стороны эндокринолога и акушера-гинеколога.

3. Через 6–12 недель после родов всем женщинам с уровнем глюкозы венозной плазмы натощак< 7,0 ммоль/л проводится ПГТТ с 75 г глюкозы (исследование глюкозы натощак и через 2 ч после нагрузки) для реклассификации степени нарушения углеводного обмена.

4. Диета, направленная на снижение массы при ее избытке.

5. Расширение физической активности

6. Планирование последующих беременностей.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Физиологические изменения щитовидной железы при беременности

У 35–40 % беременных женщин щитовидная железа увеличивается за счет роста числа фолликулов и содержания в них коллоида, а также за счет гиперплазии железистых элементов. В первые месяцы беременности может отмечаться некоторое повышение функции щитовидной железы, во второй половине иногда возникает ее гипофункция. Однако содержание свободных гормонов в плазме существенно не меняется в связи с увеличением фиксирующей способности плазменных белков.

Уровень ТТГ является более надежным тестом для оценки функции ЩЖ во время беременности по сравнению с любыми методами определения уровня св. Т4.

ТРИМЕСТР-СПЕЦИФИЧЕСКИЕ РЕФЕРЕНСНЫЕ ДИАПАЗОНЫ ДЛЯ УРОВНЯ ТТГ:

I триместр — 0,1–2,5 мЕд/л,

II триместр — 0,2–3 мЕд/л,

III триместр — 0,3–3 мЕд/л.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ПОТРЕБНОСТЬ В ЙОДЕ

Суточная потребность в йоде женщин детородного возраста составляет 150 мкг/сут. Во время беременности и грудного вскармливания суточная потребность в йоде возрастает до 250 мкг. Не желательно, чтобы во время беременности и грудного вскармливания суточное потребление йода превышало рекомендуемое более, чем в 2 раза (500 мкг/сут).

СКРИНИНГ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Рекомендуется определение уровня ТТГ у женщин, относящихся к группам риска:

- Женщины с нарушениями функции щитовидной железы, послеродовым тиреоидитом и операциями на щитовидной железе в анамнезе.

- Женщины с семейным анамнезом заболеваний щитовидной железы

- Женщины с зобом

- Женщины с антителами к щитовидной железе

- Женщины с симптомами или клиническими проявлениями тиреотоксикоза и гипотиреоза

- Женщины с сахарным диабетом 1 типа

- Женщины с аутоиммунными заболеваниями

- У женщин с бесплодием уровень ТТГ должен определяться в рамках программы обследования по бесплодию.

- Женщины с предшествовавшим облучением головы и шеи.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ГИПОТИРЕОЗ

Гипотиреоз как у матери, так и у плода сопровождается серьёзными побочными эффектами. В связи с этим, необходимо предупреждение гипотиреоза у матери. В группах риска скрининг на гипотиреоз рекомендуется на первом пренатальном визите к врачу.

При явном гипотиреозе во время беременности необходимо лечение. Явным гипотиреозом следует считать ситуацию, когда у женщин уровень ТТГ превышает триместр-специфические референсные диапазоны и определяется сниженный уровень св. Т4 или же когда уровень ТТГ превышает 10 мЕд/л независимо от уровня св. Т4.

Изолированная гипотироксинемия(ситуация, когда у пациентки определяется сниженный уровень св. Т4 при нормальном ТТГ)во время беременности лечения не требует.Она связана с несовершенством рутинных методов определения св. Т4. На фоне прогрессирующего увеличения уровня тироксинсвязывающего глобулина по мере увеличения срока беременности будет происходить постепенное искусственное занижение реального уровня св. Т4, который в ряде случаев может оказаться ниже референсного (обычно около 11 пмоль/л).

Если у беременной женщины диагностирован гипотиреоз, показатели, характеризующие функцию щитовидной железы (ЩЖ), необходимо нормализовать как можно быстрее. Рекомендованным методом лечения гипотиреоза во время беременности является назначение таблетированных препаратов L-T4 (L-тироксин). Настоятельно не рекомендуется использовать какие-либо другие препараты, такие как L-T3 или экстракты ЩЖ.

Если гипотиреоз был диагностирован до беременности, перед зачатием рекомендуется подбор дозы L-T4 с целью достижения уровня ТТГ менее 2,5мЕд/л.

Если пациентка уже получает заместительную терапию по поводу гипотиреоза, при наступлении беременности ей необходимо сразу увеличить дозу L-T4 на 25–30 % уже при задержке менструального цикла или при положительном домашнем тесте по тест-полоске. К4-8 неделе беременности дозу L-T4 обычно нужно увеличить до 30-50%. В целом, дозу L-тироксина (L-T4) необходимо изменить так, чтобы быстро произошла нормализация уровня ТТГ (менее 2,5 мЕд/л в первом триместре или 3,0 мЕд/л во втором и третьем) или чтобы он достиг нормального для соответствующего триместра уровня. Функцию ЩЖ необходимо повторно оценить через 30- 40 дней.

У женщин с гипотиреозом, получающих заместительную терапию L-T4, уровень ТТГ рекомендуется определять 1 раз в 4 недели в первой половине беременности, поскольку именно в это время чаще всего требуется изменение дозы препарата и между 26-й и 32-й неделей беременности как минимум однократно.

Женщины с аутоиммунным тиреоидитом на ранних сроках беременности имеют риск развития гипотиреоза и у них необходимо мониторировать уровень ТТГ.

Субклинический гипотиреоз (уровень ТТГ выше нормы, уровень свободного Т4- в норме) ассоциирован с неблагоприятными последствиями как для матери, так и для плода. Тем не менее, эффективность заместительной терапии в плане предотвращения этих последствий не доказана; но в связи с тем, что потенциальная эффективность превышает риск, панель экспертов рекомендует в этой ситуации заместительную терапию L-T4.Если женщине с субклиническим гипотиреозом исходно не была назначена заместительная терапия, необходимо динамическое наблюдение с целью выявления прогрессирования гипотиреоза до явного. Для этого проводится определение уровня ТТГ и св. Т4 каждые 4 нед. на сроке до 16–20-й недели и хотя бы один раз между 26-й и 32-й неделей.

Женщинам с субклиническим гипотиреозом при наличии циркулирующих АТ-ТПО показана заместительная терапия L-T4.

После родов большинству женщин с гипотиреозом необходимо снизить дозу L-T4 по отношению к той, которую они принимали во время беременности.Уровень ТТГ нужно дополнительно определить через 6 недель после родов.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ТИРЕОТОКСИКОЗ

МАТЕРИНСКИЕ АСПЕКТЫ

Сниженный уровень ТТГ часто выявляется в норме у беременных нередко сочетаясь со рвотой беременных (hyperemesisgravidarum) при этом его необходимо дифференцировать от тиреотоксикоза, который может иметь неблагоприятные последствия как для матери, так и для плода.

При тиреотоксикозе вследствие болезни Грейвса или многоузлового токсического зоба тиреостатическая терапия должна быть начата (при впервые выявленном заболевании) или изменена (при предсуществующем заболевании) таким образом, чтобы уровень Т4 у женщины соответствовал нормативам для соответствующих триместров беременности или был на верхней границе нормы для стандартных референтных значения для взрослых или же уровень общего Т4 был в 1,5 раза выше нормы.

Поскольку были описаны случаи врожденных аномалий у детей, рожденных женщинами, принимавшими во время беременности тиамазол, препаратом выбора тиреостатической терапии для беременных, особенно в первом триместре, следует считать пропилтиоурацил (ПТУ). При отсутствии ПТУ, а также при его непереносимости может назначаться тиамазол.

Субтотальная тиреоидэктомия может быть показана во время беременности пациенткам с болезнью Грейвса в случае если:

¾ у пациентки тяжелые побочные реакции на тиреостатики;

¾ высока потребность в тиреостатиках (нужно назначить большую дозу);

¾ пациентка отказывается принимать тиреостатики (некомплаентна).

Оптимальным временем для операции является второй триместр беременности

Данных о том, что лечение субклинического тиреотоксикоза улучшает исходы беременности нет, при этом такая терапия может сопровождаться неблагоприятными последствиями.

ФЕТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ

Антитела к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ) свободно проникают через плаценту и могут стимулировать ЩЖ плода. Уровень этих антител необходимо оценивать до беременности или в конце второго триместра у женщин с болезнью Грейвса (БГ), а также у женщин с БГ в анамнезе, которые получали I¹³¹ или которым была предпринята тиреоидэктомия, а также в случае неонатального тиреотоксикоза в анамнезе. Если у женщины не определяются АТ-рТТГ и она не получает тиреостатики, риск фетального или неонатального нарушения функции ЩЖ очень низок.

I¹³¹противопоказан женщинам, которые беременны или могут быть беременны. Если I¹³¹ был по случайности назначен беременной женщине, её необходимо информировать о радиационном риске, включая риск разрушения у плода ЩЖ, еслиI ¹³¹ был принят после 12 недель беременности. Рекомендации «за» или «против» прерывания беременности, во время которой женщина получила I¹³¹, отсутствуют.

У женщин с повышенным уровнем АТ-рТТГ, а также у женщин, получающих тиреостатическую терапию по поводу БГ, необходимо проведение УЗИ плода с целью выявления признаков нарушения функции ЩЖ, к которым относятся задержка роста, отёчность, зоб, сердечная недостаточность.

Анализ пуповинной крови рекомендуется только в случае, если диагноз не очевиден по данным клинической картины и только, если его результаты могут отразиться на дальнейшей тактике.

Рвота беременных и тиреотоксикоз

Функцию ЩЖ необходимо оценивать у всех женщин со рвотой беременных (hyperemesisgravidarum) (потеря 5% веса; дегидратация, кетонурия).

Небольшому количеству женщин с hyperemesisgravidarum может понадобиться назначение тиреостатической терапии. При тиреотоксикозе вследствие болезни Грейвса показана тиреостатическая терапия. При гестационном гипертиреозе с выраженным повышением уровня тиреоидных гормонов (свободный Т4 выше нормы, общий Т4 > 150% от верхней границы нормы для беременных, ТТГ < 0,1 мЕд/л) в сочетании с выраженными симптомами тиреотоксикоза также может потребоваться тиреостатическая терапия.

УЗЛОВОЙ ЗОБ И РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) с последующим цитологическим исследованием показана беременным женщинам при узлах ЩЖ более 1 см в диаметре. ТАБ под контролем УЗИ имеет преимущества в том плане, что позволяет минимизировать вероятность получения неадекватного материала.

Если узел, обнаруженный в первом или начале второго триместра оказался раком, беременность не должна прерываться, но во втором триместре, до того как плод станет жизнеспособным, целесообразно оперативное лечение. В той ситуации, когда у женщины обнаружен папиллярный рак или фолликулярная неоплазия и при этом отсутствуют данные за прогрессирование процесса, если она предпочитает отложить полноценное лечение до послеродового периода, её необходимо заверить в том, что большинство высокодифференцированных раков ЩЖ характеризуются весьма медленным ростом и в том, что перенос операции на послеродовый период, наиболее вероятно, не изменит прогноз.

Во время беременности у женщин, в прошлом получавших лечение по поводу высокодифференцированного рака ЩЖ, а также если при ТАБ во время беременности получен материал, подозрительный на рак ЩЖ или операция по поводу рака откладывается до послеродового периода, приемлемо назначение препаратов тиреоидных гормонов в дозах, обеспечивающих некоторое подавление уровня ТТГ. Уровень fT4 и общего Т4 не должны превышать нормальный уровень, рекомендованный для беременных).

Радиоактивный йод I¹³¹ противопоказан кормящим женщинам. Кроме того, женщинам, получавшим I¹³¹ по поводу рака ЩЖ, беременность желательно отложить сроком от 6 до 12 месяцев с целью достижения стабильной функции ЩЖ, а также получения подтверждения ремиссии опухоли.