Стеноз клапана легочной артерии и регургитация

Беременность обычно хорошо переносится у пациенток со стенозом клапана легочной артерии. Однако тяжелый стеноз может привестик развитию осложнений, включая правожелудочковую недостаточность и аритмии. Тяжелый стеноз(максимальный градиент давления более 64 мм рт.ст.) должен быть устранен до беременности (обычно путем баллонной вальвулопластики).Тяжелая легочная регургитация — независимый предиктор осложнений у беременных женщин, особенно с нарушенной функцией желудочков.

Ведение

Легкий и умеренный стеноз клапана легочной артерии сопровождается низким риском. В таких случаях достаточно осмотра пациенток один раз в триместр. Убольных тяжелым стенозом рекомендуется каждыймесяц или один раз в 2 мес проводить исследованиесердца, включая эхокардиографию, и оцениватьклиническое состояние и функцию правого желудочка. У беременных женщин с тяжелым стенозом клапана легочной артерии, не отвечающих на медикаментозную терапию и постельный режим, возможначрескожнаявальвулопластика.

Аортальный стеноз

Врожденный аортальный стеноз чаще всего является следствием двустворчатого аортального клапана.Двустворчатый стеноз аортального клапана может сопровождаться дилатацией и расслоением стенки аорты, поэтому до иво время беременности следует измерять диаметраорты. Риск расслоения стенки аорты во время беременности увеличивается. Всем женщинам с двустворчатым аортальным клапаном следует проводить визуализациювосходящей аорты до беременности и обсуждать возможность хирургического вмешательства, если диаметр аорты превышает 50 мм.

Тетрада Фалло

У неоперированных женщин до беременностицелесообразно провести хирургическое вмешательство. После операции по поводу тетрадыФалло пациентки обычно хорошо переносят беременность.

Ведение

В большинстве случаев достаточноосмотра в каждом триместре.

Общие сведения о регуляции углеводного обмена при беременности

1. Углеводный обмен во время беременности изменяется в связи с возрастающими потребностями в энергии растущего плода.

2. Потребность в инсулине изменяется в различные сроки беременности.

В I триместре, как правило, потребность в инсулине снижается, Во II и III триместрах потребность в инсулине постепенно растет. За 7-12 дней до родов, т.е. в самые поздние сроки беременности, потребность в инсулине может вновь снижаться, причем очень резко. При этом прогрессивно увеличивается выработка инсулина, что связано с гиперплазией клеток. При нормально протекающей беременности повышается чувствительность к инсулину, усиливается распад инсулина, увеличивается циркуляция свободных жирных кислот. И если основная масса глюкозы идет на энергообеспечение плода, то свободные жирные кислоты идут на энергообеспечение матери.На углеводный обмен во время беременности оказывают действие и плацентарные гормоны, выработка которых резко возрастает с 14 недели. Плацентарный лактоген является антагонистом инсулина, эстрогены, прогестерон и кортикостероиды обладают липолитическим действием, повышая уровень свободных жирных кислот. Инсулин не проходит через плацентарный барьер - этим плод ограничивает себя от избытка поступления его от матери, но глюкоза свободно проходит через плаценту и оболочки в зависимости от градиента концентрации. Поэтому избыток глюкозы, поступающей к плоду, вызывает активизацию выработки им инсулина, причем на фоне незавершенного функциогенеза поджелудочной железы у плода, что и вызывает ее повреждение в последующем.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Беременность, развившаяся на фоне СД, сопровождается риском для здоровья матери и плода.

Риск для матери с СД

1. Прогрессирование сосудистых осложнений(ретинопатии, нефропатии, ИБС)

2. Более частое развитие гипогликемии, кетоацидоза

3. Более частые осложнения беременности (поздний гестоз, инфекция, многоводие)

Риск для плода/ребенка

1. Высокая перинатальная смертность

2. Врожденные пороки развития

3. Неонатальные осложнения

4. Риск развития СД 1 типа в течение жизни:

- около 2 % – при СД 1 типа у матери

- около 6 % – при СД 1 типа у отца

- 30–35 % – при СД 1 типа у обоих родителей

Зачатие нежелательно при:

1. уровне HbA1c > 7 %;

2. тяжелой нефропатии с уровнем креатинина сыворотки > 120 мкмоль/л, СКФ < 60 мл/мин/1,73 м², суточной протеинурии ≥3,0 г, неконтролируемой артериальной гипертензии;

3. пролиферативной ретинопатии и макулопатии до проведения лазерная коагуляция сетчатки ЛКС;

4. наличии острых и обострении хронических инфекционно-воспалительных заболеваний (туберкулез,пиелонефрит и т. д.).

Планирование беременности

При СД беременность должна планироваться: эффективный метод контрацепции следует применятьдо тех пор, пока не будет проведено надлежащее обследование и подготовка к беременности:

1. обучение в ≪школе диабета≫;

2. информирование пациентки с СД о возможном риске для матери и плода;

3. достижение идеальной компенсации за 3–4 месяца до зачатия:

- глюкоза плазмы натощак/перед едой < 6,1 ммоль/л;

- глюкоза плазмы через 2 ч после еды < 7,8 ммоль/л;

- HbA1c <6,0 %;

4. контроль АД (не более 130/80 мм рт. ст.), при артериальной гипертензии – антигипертензивная терапия(отмена ингибиторов АПФ до прекращения применения контрацепции);

5. определение уровня ТТГ и свободного Т4 + АТ к ТПО у пациенток с СД 1 типа (повышенный риск заболеваний щитовидной железы);

6. фолиевая кислота 500 мкг в сутки; иодид калия 250 мкг в сутки – при отсутствии противопоказаний;

7. лечение ретинопатии;

8. лечение нефропатии;

9. отказ от курения.