У БОЛЬНОГО С АФАЗИЕЙ (А.Р. ЛУРИЯ, 1 947, 1 969, 2000)

1. Исследование общей способности больного к речевой ком­муникации — беседа с целью уточнения:

а) понимания им ситуативной, обиходной речи; ориента­ции в месте и времени;

б) степени речевой активности;

в) темпа речи, ее общих ритмико-мелодических характе­-
ристик, степени разборчивости (наличие или отсутствие «наза-­
льного» оттенка речи, то есть дизартрии).

2. Исследование понимания речи. С этой целью предъявля­ются на слух:

а) краткие инструкции (типа «откройте рот», «поднимите
руку», «снимите с телефона трубку», «возьмите со стола ручку,
положите ее на подоконник, а затем спрячьте в карман»);

б) нахождение предметов: «покажите окно!», «покажите
нос», серии предметов: «покажите дверь, окно, потолок», «по­
кажите глаз, нос, ухо, рот, глаз» и т.п. (фиксируются трудности
слухоречевой памяти или персевераторность выполнения зада­
ния);

в)  понимание коротких сюжетных текстов;

г)  понимание логико-грамматических конструкций, напри-­
мер: «покажите на рисунках, где круг под крестом, где дочкина
мама, а где мамина дочка, покажите левым мизинцем правое
ухо» и т. п.

3. Исследование автоматизированной речи:

а) прямой счет до 10 и обратный (от 10 до 0); от 10 до 100 и

наоборот;

б) перечисление дней недели, месяцев года и т.п.;

в) пение песен со словами;

г)  окончание пословиц и фраз с «жестким» фразеологичес­
ким контекстом типа «Я мою руки холодной...», со «свобод­
ным» типа: «Мне принесли новую...» и т.д.

4. Исследование повторной речи:

а) повторение звуков, слогов, слов, различных по слоговой и звуковой структуре (например, «каша», «кабинет», «катас­трофа»), фраз (например, «Мальчик рисует самолеты», «В ма­газин привезли продукты») и скороговорок («Сыворотка из-под простокваши»).

5.  Исследование функции называния:

а) реальных предметов и их картинных изображений;

б) действий (ответы на вопросы — «что делать?», «что дела­
ют?» — по сюжетным картинкам);

в) цветов (синий, красный и т.п.);

г)  пальцев;

д) букв;

е)  цифр.

6.  Специальные исследования особенностей фразовой речи:

а) составление фраз с предлогами и без предлогов по сю­
жетным картинкам;

б) конструирование фраз из заданных слов;

в) устное заполнение пропусков во фразах, например:
«Высоко в небе летит реактивный...»;

«Я всегда умываюсь холодной...»;

«В магазин привезли...»;

«Я всегда с нетерпением жду...»;

г)  рассказ по сюжетной картинке.

7.  Исследование фонематического слуха:

а) повторение пар слогов и слов с оппозиционными фоне­
мами, например «ба-па», «па-ба» и т.д. или «бочка-почка»,
«кот-год», «угол-уголь», «мыло-Мила» и т.д.;

б) показ одного из парных слогов или слов, предъявленных
письменно («покажите, где написано «па», где написано «ба»,
где написано «год», где написано «кот» и т.п.);

в) оценка больным качества повторения произнесенных
логопедом слогов и слов с оппозиционными фонемами, кото­
рый специально произносит в произвольном порядке правиль­
ные и неправильные варианты.

8.  Исследование слухоречевой памяти. Предлагается повто­-
рить:

а) серии звуков, например: «а с у» или «б щ а»;

б) серии слов: «дом-лес-кот», «дом-лес-кот-ноч

в) короткие и длинные сложно построенные фразы («В саду за высоким забором росли яблони и груши»).

9. Исследование смысла слов:

а) объяснение прямых значений отдельных слов, например
ответы на вопросы: «Что такое очки, для чего они нужны?»,
«Что такое радость?», «Какая разница между словами «обман» и «ошибка»?;

б) объяснение переносных значений слов и фраз, например
ответы на вопросы, что такое «золотое поле», «железная рука»,
как понимать пословицу «Что посеешь, то и пожнешь!» и т.д.

10. Исследование чтения и письма:

а) чтение и письмо под диктовку отдельных букв, слогов,
слов, фраз, а также коротких текстов;

б) самостоятельное письмо слов и фраз по картинкам;

в) звуко-буквенный анализ состава слова, то есть опре­
деление количества букв в слове; перечисление этих букв;
складывание слов из букв разрезной азбуки (бухштабирова-
ние).

11. Исследование орального и артикуляторного, а также про­странственного праксиса. Предъявляются задания:

а) высунуть язык, поднять его кверху, заложить за щеку,
подуть, поцокать языком, вытянуть, растянуть губы и т.д. (Об­
ращается также внимание на объем движений языка и губ, ко­
торые могут быть ограничены из-за наличия пареза, а не из-за
апраксических трудностей.);

б) два раза подуть и два раза поцокать языком, чередуя эти

движения несколько раз подряд;

в) повторение пространственных поз пальцев (первый-тре-
тий, второй-пятый и т.п.) и серий движений (например:
кулак—ладонь—ребро);

г)  конструирование орнаментов по методике КООСА, ку-­
бика Линка и по др. пособиям.

12. Исследование счета:

а) решение простых арифметических примеров, например:
7+2= , 8+15= , 21+7= ; вычитание от 100 по 7 и т.п.;

б) восполнение пропущенного арифметического знака:
5..7=35, 2О..4=5.

А.Р. Лурия при исследовании состояния ВПФ у больного начинал не с обследования понимания его речи, а с исследова­ния неречевого, конструктивно-пространственного праксиса (кубика КООСА, праксиса позы пальцев (теменной праксис) и удержания плана движений руки (кулак, ладонь, ребро), а также с удержания в памяти различных ритмов: .. ..; ;   ; . ..; .. .и т.п.) Эти тесты выявляли наличие очага по­
ражения при поражении теменной доли АМА или премотор-
ной зоны (эфферентная моторная афазия), в виде персевера­
ций; сохранности ритмического рисунка, то есть сохранности
премоторной зоны, констатации больным с акустико-мнести-
ческой или акустико-гностической афазией: «очень много, не
запомнил».

В процессе выполнения этих тестов больной не только «справляется» (так или иначе) со всеми неречевыми тестами, под воздействием обаяния А.Р. Лурия происходило установле­ние его контакта с больным. Логопед или нейропсихолог фик­сирует сохранность и особенности нарушения устной речи больного (при сенсорной афазии — речевую «окрошку» боль­ного), аграмматизм устной речи больного, степень нарушения понимания им устной речи. Нейропсихолог или логопед обра­щают внимание на наличие у больного персевераций.

Обращаю внимание логопеда на то, что вести протокол во время «беседы» с больным бестактно. Все погрешности и воз­можности больного восстанавливаются логопедом после за­вершения обследования. Однако у логопеда остаются и «доку­менты» в виде письма и счета больного, его ориентации в про­стейшей карте, в часах, которые логопед предлагает больному (допустим, нарисовать контуры Черного моря с указанием места нахождения Крыма), дорисовывания деталей предмета.

Желательно, чтобы логопед пользовался альбомом иссле­дования ВПФ, разработанным и многократно переиздаваемым А.Р. Лурия, Л.С. Цветковой и другими нейропсихологами, ко­торый позволяет выявить нарушение функций не только лево­го, но и правого полушария головного мозга.

На основании нейропсихологического обследования со­стояния у больного ВПФ логопед пишет свое, рабочее «заклю­чение», а вслед за этим определяет задачи и методы преодоле­ния афазии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Прошедшая в МГУ сентябре 1997 г. конференция, по­священная памяти А.Р. Лурия, принесла ценнейшие для ней­ропсихологии уже XXI в. материалы как о роли правого полушария, так и I функционального блока у правшей. Про­сматривая содержание работ этой Международной конферен­ции, участниками которой были не только ведущие нейропси-хологи МГУ, но и другие ученики и ученики учеников А.Р. Лурия, мы считаем, что логопедам XXI в. необходимо познако­миться не только с тезисами, но и с докладами этой конферен­ции, опубликованными в специальном сборнике 1998 г. На­пример, это работы Г. Гудглас и К. Лигфилд «Семантические особенности правого полушария при чистой алексии»; Е. Кок и Н. Смирнова «Один из факторов восстановления речи при афазии — неполная доминантность пораженного полушария»; А.В. Семенович с соавторами «О формировании межполушар-ного взаимодействия в онтогенезе», а также Х.Б. Улинг, И.Н. Боголеповой и Л.И. Макофеевой «Некоторые особенности строения правого и левого полушарий мозга человека».

Итак, мы рассмотрели динамическую, самонастраиваю­щуюся в норме систему трех функциональных блоков, особен­ности всех шести форм афазии у правшей и левшей, динами­ческую организацию высших психических функций правого и левого полушария. Рассмотрели и особенности проводящих путей этих полушарий, связывающих не только отдельные доли мозга, но и их первичные и вторичные поля, мощные связи третичных полей головного мозга с его глубинными

структурами, стимулирующими их взаимодействие. Рассмот­рели мы и особенности кровоснабжения головного мозга: как сонных артерий, так и передних и задних ветвей средней моз­говой артерии, снабжающих лобную, височную и теменную доли левого, субдоминантного по речи полушария. И специ­ально остановились на вертебро-базиллярной системе крово­обращения, обеспечивающей кровообращение позвоночных и затылочных артерий.

К сожалению, сложная проблема кровообращения долгое время выпадала из поля зрения афазиологов, только Л.Г. Сто­лярова пристально изучала роль коллатерального кровообра­щения височной, теменной и лобной долей в процессе ком­пенсации, восстановления нарушенных речевых функций.

Чрезвычайно велика роль вертебро-базиллярной системы кровообращения, снабжающей мощным кровотоком затылоч­ную, отчасти височную доли и глубинные отделы мозга. Учет этой системы кровообращения и является составной частью в определении стратегии и тактики восстановительного обучения больных с афазией. Проблема решается весьма просто. Основ­ная масса больных с афазией сосудистого происхождения воз­никает именно при инфарктах в бассейне левой средней моз­говой артерии. При поражении затылочной доли афазии не возникают. При инфаркте затылочных артерий возникает либо оптическая алексия, причем в двух вариантах: парадигматичес­кой ориентации в распознавании конфигурации букв и в воз­можности синтагматического слияния букв в слоге и слове, пространственного удержания линейности читаемой строки.

Затылочная доля, это всем известно, играет большую роль в процессе чтения, а навык чтения в силу динамической орга­низации высших психических функций формируется посред­ством произвольного устного проговаривания — называния букв (теменная доля), синтагматического произнесения серии звуков, слогов, слов, текста по мере овладения навыком чте­ния. Конечно, и височная доля, ведающая фонематическим слухом, который, кстати, формирует и закрепляет процесс чте­ния, контролирует формирование у ребенка этого стойкого на­выка.

При рассмотрении всех афазий, возникающих при пораже­нии вторичных полей второго и третьего функциональных бло­ков, мы постоянно констатируем, что до начала логопедичес­ких занятий у больных отмечается выраженная аграфия и алексия. В лучшем случае у больных с этими формами афазии сохраняется угадывающее «чтение» стандартных клише (назва­ния спортивных команд и т.п.). Немалую роль играет затылоч­ная доля и в узнавании цифр, обозначающих результаты спор­тивных состязаний.

Об особенностях нарушения счетных операций написано немало работ, главной из которых является монография А.Р. Лурия и Л.С. Цветковой.

Затылочная доля играет огромную роль не только в форми­ровании навыка чтения, но и в нашей повседневной жизни, так как мы ежедневно так или иначе получаем множество (92%) информации в процессе рабочих операций.

По счастью, затылочная доля страдает от нарушений моз­гового кровообращения во много раз реже, чем бассейн левой средней мозговой артерии.

Мы придаем особое значение сохранности затылочной доли при восстановлении всех форм афазии.

Вопреки всем традиционным представлениям как невроло­гов, так и некоторых нейропсихологов о том, что сначала надо восстановить понимание речи при сенсорной афазии и устную речь при обеих формах моторной афазии, а уже затем восста­навливать письмо и чтение, мы буквально с первых дней своей работы в НИИ неврологии АМН СССР, используя букварь для глухих детей, поняли, что восстановление понимания речи, то есть фонематического слуха при акустико-гностической сен­сорной афазии, при восстановлении навыков произношения и возможности общения при помощи фразы, все попытки к восстановлению экспрессивной речи не будут успешными, если сразу, с первого занятия с больным не опираться на чтение, а затем списывание и письмо. Об этом мы писали в своих пер­вых работах (1962, 1964) и в своей первой монографии (1972) (опубликованной по инициативе Е.В. Шмидта).

Чем обусловлен этот успех привлечения чтения, списы­вания, зрительных диктантов (по существу, тоже чтения) и письма?

Это объясняется тем, что при всех формах афазии, возни­кающих при поражении вторичных полей головного мозга, на­рушается высший уровень таких функций, как фонематичес­кий слух, звуко-буквенный анализ состава слова, причем надо оговориться, что звук начинающего читать ребенка — это уже фонема, то есть особый навык произвольного произнесения речевого звука, поэтому он и входит в систему звуко-буквенно-го анализа состава слова.

Звуко-буквенный анализ звукового состава слова осущест­вляется при синхронном участии всех долей мозга: височной, затылочной, теменной и лобной. Со временем этот навык автоматизируется настолько, что человек, имеющий прочный навык чтения, читает не все фрагменты слова, а, опираясь на уже развитое прогнозирование читаемой лексики, пропускает множество фрагментов текста (Е.И. Исенина и др.) и лишь при несовпадении прогнозируемого с реальным текстом переходит к более медленному процессу чтения, уясняя для себя не толь­ко неожиданную лексику, но флексии существительных, гла­голов, причастий и т.п.

Итак, чтение, счет, так же как и письмо, являются ком­плексной функцией всех четырех долей мозга.

Подчеркнем еще раз то, что затылочная доля, не прини­мающая непосредственного участия в актуализации устной речи и ее восприятия в силу динамической организации ВПФ, произвольно приобретенного навыка чтения, может служить основой для восстановления экспрессивной речи при всех формах афазии. Стратегия и тактика восстановительного процесса при пре­одолении афазии давно заслуживала своей разработки и описа­ния.

Стратегия восстановительного «обучения» больных с афа­зией состоит из учета многих звеньев. Напомним некоторые из них. 1) Сохранно ли правое полушарие головного мозга или в нем также отмечаются очаги поражения и в каких долях? 2) Пострадали или нет глубинные отделы мозга? 3) Сохранна ли затылочная доля доминантного по речи полушария? 4) Яв­ляется ли больной левшой или правшой, левшество у обследу­емого больного абсолютное или парциальное и т.п.? 5) Место, объем и характер очага поражения головного мозга, то есть по­страдала одна или две-три доли головного мозга? 6) Сохранны ли третичные поля лобной доли доминантного по речи полу­шария? 7) Время начала логопедической работы (ранний этап или резидуальный, поздний этап начала логопедической рабо­ты). 8) Преморбидный уровень больного, состояние его эмо­ционально-волевой сферы и его установка на восстановление. 9) Имеется ли у больного гемипарез и сможет ли он регулярно посещать амбулаторные логопедические занятия? 10) Психо­логическая атмосфера в семье больного. 11) Степень квалифи­кации логопеда, оказывающего помощь больному с афазией.

8—11 пункты стратегии успешного преодоления афазического синдрома мы всегда найдем в трудах Э.С. Бейн. Пункты 1—7, а также 11 являются наиважнейшими в решении того, как создать ту «плазную» систему перестройки нарушенных ВПФ при той или иной афазии, как включать сохранные отделы мозга в восстановительный процесс.

Напомним, что наиважнейшим фактором восстановитель­ного обучения является сохранность правого полушария у больного с афазией. Постоянное наименование левого полу­шария головного мозга как доминантного по речи отвлекает, обкрадывает роль правого полушария, и прежде всего его заты­лочной и височной долей, постоянно дающих нам информацию об окружающем мире, в том числе использования дидак­тического материала в виде рисунков и предметного мира. Мы говорим обо всем, что окружает нас, что мы видим, слышим и чувствуем. Огромную роль играет теменная доля, также фик­сирующая и контролирующая окружающую нас среду, а также сохранность орального праксиса.

Несомненно и то, что всеми функциями правого полуша­рия ведает, то есть программирует и контролирует, его лобная доля, более того, правая лобная доля у левшей может взять на себя функции левой лобной доли.

Такова огромная роль правого полушария в жизни как здо­рового, так и больного человека, потерявшего ту или другую сторону речи при поражении левого полушария.

Далее, несомненно, огромную роль в преодолении афазии, в перестройке нарушенных корковых функций играют глубин­ные образования головного мозга, то есть функции тонуса и бодрствования I функционального блока, и прежде всего чрезвычайно «умная» (!) система вездесущих проводящих путей, связующих все «блоки» доли и поля коры головного мозга.

Именно поражения некоторых отделов 1-го функциональ­ного блока приводят к «глубинной» дисфазии (Л.Г. Столярова, А.С. Кадыков, Т.А. Кучумова и др.), а точнее, к нарушению постоянной энергетической «заправки» коры головного мозга, что ведет к выраженной флуктуации речевой деятельности или псевдоафазии, которая преодолевается достаточно быстро под корригирующей, контролирующей ролью коры головного мозга. А.Р. Лурия неоднократно отмечал, что флуктуативный «симптом» пораженных отделов I функционального блока от­лично снимается медикаментозными средствами. Таким обра­зом, именно сохранность глубинных отделов мозга содействует выбору стратегии перестройки ВПФ при нарушении их в том или ином отделе коры головного мозга.

Третьим, столь же важным условием в перестройке нару­шенных ВПФ является левая затылочная доля, играющая важнейшую роль в формировании, реализации и восстановлении навыка чтения.

Это, с нашей точки зрения, три важнейших как бы не пря­мых речевых участника в перестройке нарушенных функций при всех шести формах афазии.

В отличие от первичных и вторичных полей теменной, ви­сочной и затылочной долей, проводники которых идут от орга­нов чувств в кору головного мозга, афферентация, направляю­щаяся в афферентную, кинестетическую и премоторную кору, переключается не в ядрах зрительных бугров и коленчатого тела, поступающих в задние отделы коры головного мозга, а получают импульсы, идущие в кору от мозжечка. Эта афферен­тация в значительной степени служит для обратного замыка­ния тех потоков импульсов, которые циркулируют по экстра­пирамидным корково-подкорковым системам мозга.

Продолжая разговор о стратегии восстановительного обу­чения, нельзя не сказать о чрезвычайной роли лобной доли, особенно ее третичных полей, в восстановлении ВПФ при всех формах афазий.

Другим фактором стратегии перестройки ВПФ является использование вездесущих проводящих междолевых волокон, которые, если в них вглядеться, связывают «дублирующие» друг друга доли левого полушария головного мозга. Я употре­била слово «дублирующие» неспроста. Слепой овладевает ок­ружающим миром посредством тактильно-кинестетического «восприятия», глухой — устной речью не только посредством чтения с губ, то есть зрительным аппаратом, затылочной до­лей, но и посредством тактильно-вибрационного, кинестети­ческого чувства, артикуляцией. У слепоглухонемых детей эти процессы формирования высших психических функций зна­чительно сложнее, чем у взрослых, познавших окружающий мир задолго до инфаркта мозга.

Для восстановления речевых функций у больного с афа­зией сосудистой этиологии прежде всего необходима сохран­ность полярных долей мозга: лобной, ее третичных полей и затылочной. Комплексные афазии, безусловно, преодолеваются сложнее «чистых» форм афазии. При этом между лобной и за­тылочной долями как бы перебрасываются компенсаторные «мосты» в виде либо теменной доли при акустико-гностичес­кой афазии, либо с опорой на «височный» мост при афферент­ной моторной афазии. Прекрасно участвуют в восстановлении той и другой афазии «связи» премоторных и постцентральных полей лобной и теменной долей, причем при этом активней­шее участие принимают вторичные поля височной доли.

Лобной и затылочной долям отводится роль не только пла­нирующей, но и контролирующей эффект «результата» (поло­жительный или отрицательный) за успехами больного.

Необычайно важно с первых дней работы с больным не только подключение чтения, но и элементарного счета: реги­страция даты занятия имеет особый психотерапевтический эф­фект в этой работе: больной день за днем видит динамику улучшения своей речи, счета, письма и чтения, что укрепляет в нем установку на возвращение к работе.

Перестройка нарушенных психических функций третич­ных полей левого, доминантного по речи полушария происхо­дит также с опорой на чтение, на зрительное восприятие ри­сунков, на сохранную лобную долю и глубинные отделы мозга, если они не пострадали. Основой перестройки нарушенных функций при динамической, при акустико-мнестической и амнестико-семантической афазии, то есть полей, тесно свя­занных с глубинными отделами мозга, является прежде всего роль правого, эмоционального полушария. Больному должны быть интересны занятия с логопедом, учитывающим специаль­ность больного, его хобби и т.п. С больными, у которых по­страдала речемыслительная деятельность при той или иной форме афазии, необходимо использовать не элементарный ди­дактический материал, а чтение и обсуждение очень интерес­ных книг, зачастую мало известных больному, сложных сюже­тов картин русских художников, вызывающих у больных яркие эмоции и описание всей суммы переживаний, предлагаемой автором сюжета, замысла картины и т.п.

Воспитание «чувства языка» при всех формах афазии вос­станавливается у больных прежде всего в процессе чтения ху­дожественных произведений и попыток письменного изложе­ния мысли по сериям картинок типа рисунков X. Бидструпа, устного изложения сюжетных линий общеизвестных произве­дений А.С. Пушкина, Л.Н. Толстого и др. классиков отечест­венной литературы. В крайнем случае, если больной не на­столько начитан, используются народные сказки, пословицы и поговорки, а также знакомые с детства стихи С. Маршака, К. Чуковского и другие популярные тексты.

ВЫВОДЫ

Итак, еще раз уточним, что такое «плазная разметка» в стратегии восстановительного обучения (надеюсь, что вы уже привыкли к этому абсолютно новому в нейропсихологии тер­мину).

Это прежде всего целенаправленная опора на:

1) сохранные функции обоих полушарий головного мозга, на зрительный гнозис не только все время находящегося в дви­жении или без движения в пространстве предметного мира, не только лицевого, но и мимического гнозиса и п&аитры цвето­вого восприятия. Восприятие замысла подвижной мимики со­беседника, понимание замысла картины, карикатуры и всех средств художника, передающего свое восприятие пейзажа, натюрморта, портрета или жанрового сюжета;

2) правополушарный гнозис не только всех неречевых, так­же пространственно организованных звуковых комплексов (музыки, ритмов и пауз речи, тона и интонаций), узнавания звучания не только музыкальных инструментов, но и тембра речи, по которому мы сразу опознаем, с кем говорим по теле­фону, и т.п.;

3) сохранные функции правой теменной доли, также пере­
дающей нам множество пространственно организованной ин­
формации. Это и кожно-кинестетические, болевые или прият­
ные и неприятные кинестетические ощущения;

4) функции лобных долей правого полушария, регулирую­
щих, планирующих, контролирующих и прогнозирующих все
как бы неречевые компоненты интеллектуальной деятельностичеловека, например эмоции: гнев, смех, шутливый тон, «под­мигивание» и т.п. А если «понадобится», то правое полушарие у левши возьмет на себя некоторые функции левой лобной (у них не наблюдается динамическая афазия), вторичных полей II и III функциональных блоков у левши;

5) функции всех трех функциональных блоков (ФБ) левого
полушария головного мозга: а) I ФБ поддерживания тонуса и
бодрствования коры головного мозга с использованием меди­-
каментозных средств, о чем писал А.Р. Лурия (1975); б) ис­
пользование всех функций сохранных вторичных и третичных
полей И-го функционального блока: 1 — слухоречевой памяти
и фонематического слуха; 2 — навыков чтения и письма; 3 —
сохранности всех вариантов пространственной и квазипрос­
транственной (лексико-семантической) ориентации человека;
4 — использования артикуляционного праксиса и ядра лекси-­
кона родного языка;

6) максимальное использование сохранных при «задних»
формах афазии функций третичных и вторичных полей III
функционального блока, то есть воспитания установки на вы-­
здоровление, планирование и прогнозирование положитель­
ного (а иногда и отрицательного) эффекта при выполнении
той или другой операции в тактике восстановительного обуче­
ния, то есть воспитание у больного контроля за выполняемой
им «задачей», а также закрепления положительного эффекта
той или иной методики или приема, предложенного логопе­-
дом.

Таким образом, «плазный» подход к построению стратегии и тактики восстановления ВПФ позволил нам не только посмот­реть сверху вниз и снизу вверх на роль трех функциональных блоков, но и «разобраться» в системе кровообращения коры головного мозга, состоящего из «двух источников», понять, что все формы афазии возникают при поражении левой (реже правой — у левшей) средней мозговой артерии, и сохранности вертебро-базиллярной системы мозгового кровообращения (позвоночная и затылочные артерии), снабжающие глубинные отделы мозга и, главное, затылочные доли, играют чрезвычай­но важную роль в зрительном восприятии (92% всего окружа­ющего нас мира мы познаем при помощи зрения), а главное, в формировании чрезвычайно сложного и прочного навыка — ЧТЕНИЯ, опирающегося не только на зрительное опознание алфавита, но и чтения вслух, то есть на вторичные поля темен­ной и лобной долей мозга, а также на вторичные поля височ­ной доли, «ответственной» за формирование произвольного фонематического слуха, фонематического контроля в процессе формирования навыков чтения и письма.

Кроме того, «плазный» подход позволил нам понять роль проводников, связующих все отделы головного мозга в единое целое, по-новому взглянуть на роль правого полушария в вос­становлении замысла высказывания у больных с динамичес­кой афазией, слухоречевой памяти при всех формах афазии, ориентации в квазипространственных семантических полях при использовании в работе при всех формах афазии ядра лек­сикона, а также метафор, пословиц, поговорок, басен и т.п. И, наконец, сохранность теменной доли правого полушария яв­ляется основой для преодоления апраксии артикуляционного аппарата при АМА.

Кроме того, логопед должен быть в хорошем контакте с ле­чащим врачом больного, который может медикаментозными средствами повысить уровень тонуса и бодрствования (I ФБ) больного, снизить антидепрессантами подавленное состояние психики больного, «подкормить» кору головного мозга специ­альными «витаминами» (например, ноотропилом, а в будущем и другими препаратами), улучшить состояние кровообращения мозга (например, кавинтоном или другими препаратами).

«Плазная разметка» нарушений ВПФ может оказаться по­лезной для вас при последовательном наложении рисунков с:

а) извилинами головного мозга, б) системой кровообращения головного мозга и в) системой (разметкой по коре головного мозга) первичных, вторичных и третичных полей головного мозга и периодизации их созревания.

При внимательном рассмотрении системы кровоснабже­ния головного мозга вы сможете увидеть не только весь бас­сейн и всю систему кровообеспечения головного мозга, но и, соотнеся поля головного мозга (44—45; 21—22; 40, 39, 37 и т.д.), понять, что при тромбоэмболиях (ишемический ин­сульт) или кровоизлиянии в мозг (геморрагический инсульт) страдают то передние ветви левой средней мозговой артерии, то ее задние ветви и веточки, то само устье средней мозговой артерии, приводящей к тотальной или комплексной афазии.

Тактика восстановительного обучения зависит от того, какие приемы и методы восстановления логопед будет исполь­зовать. В отечественной литературе по афазиологии имеется множество работ сотрудников МГУ, и прежде всего Л.С. Цвет­ковой, а также многих афазиологов Санкт-Петербурга, рабо­тавших под руководством В.В. Оппель, Н.Н. Трауготт, боль­шой группы логопедов Московского речевого центра, работа­ющего под руководством В.М. Шкловского и Т.Г. Визель.

Наша монография завершается списком литературы, кото­рый может быть использован логопедами для создания личной картотеки по разным рубрикам: 1) сосудистый и травматичес­кий генез, 2) труды ведущих нейропсихологов и афазиоло­гов (Л.С. Выготского, А.Р. Лурия и т.п.), 3) психология речи, 4) речь ребенка, 5) формы нарушения речи у детей, в том числе у глухих, слепых и слепоглухонемых, 6) психолингвистика и т.п.

Предлагаемая литература — лишь малая часть моей библи­ографии, и в список литературы включены основные работы для самообразования логопеда-афазиолога. Советуем конспек­тировать читаемую литературу по специальности, тщательно вести дневники наблюдений за речевыми особенностями боль­ных с афазией.

Итак, логопеду со студенческой скамьи следует знать функ­ции обоих еще недостаточно изученных полушарий головного мозга (например, неизученными остаются нарушения первич­ных полей коры головного мозга), вклад всех трех функцио­нальных блоков, первичных, вторичных и третичных полей II и III ФБ, всей огромной системы проводящих путей, позволя­ющих вовлекать в перестройку сохранные поля и доли голов­ного мозга, восстанавливая тем самым динамическую органи­зацию ВПФ.

Все это возможно лишь при умелой работе логопеда с боль­ными, так как сама по себе перестройка нарушенных ВПФ не происходит и больной может остаться безречевым или плохо-говорящим на десятки лет оставшейся ему жизни.

Весьма важным для понимания «плазной разметки» пере­стройки нарушенных после инсульта ВПФ являются, как мы уже говорили, исследования Е.Д. Хомской об изменении на­правления кровотока в тех системах кровообращения, которые происходят в результате замысла решения задачи, поставлен­ной самим больным либо кем-то извне при стимуляции по­движного, перемещающегося внимания к различным видам речемыслительной деятельности в одних случаях к височным, в других — к затылочным или теменным долям и полям голов­ного мозга, что содействует реализации стратегии и тактики восстановительного обучения, то есть «плазной перестройки» ВПФ.

Изменение направления кровотока, о котором пишет Е.Д. Хомская, у здорового человека происходит как бы спон­танно, в зависимости от направляемого внимания лобны­ми долями обоих полушарий для решения той или иной «опе­рации». При этом налаживается анастомизирование близле­жащих веточек задних или передних ветвей левой средней мозговой артерии. Об анастомизировании пострадавшего приинсульте головного мозга как о системе коллатерального кро­вообращения неоднократно писала Л.Г. Столярова. Таким об­разом, активация различных систем и «зон» кровообращения приводит к активации проводящих путей, соединяющих как оба полушария головного мозга, так и их цитоархитектонические поля или зоны, столь подробно описанные и иллюстриро­ванные Г.И. Поляковым и СБ. Дзугаевой.

ПОСЛЕСЛОВИЕ

В нем будет многое несколько неожиданным. По существу, я подвожу итоги своей жизни и своего понимания преодоле­ния афазии у больных с сосудистой патологией головного мозга. Я должна сказать, что очень благодарна за уроки, кото­рые мне преподали Э.С. Бейн, А.Р. Лурия, И.Т. Власенко. Эти три нейропсихолога помогли мне освоить классификацию А.Р. Лурия, понять ее, принять ее полностью и по-новому смотреть на весь процесс восстановления речи у больных с афазией. Кроме того, я, бесспорно, благодарна P.M. Боскис и Р.Е. Ле­виной, с которыми мне довелось довольно длительное время общаться. И, несомненно, я очень благодарна своей маме, ко­торая первоначально была сурдопедагогом, а затем и виртуо­зом-логопедом в 40—50-е гг. У нее я научилась работе с дисла-ликами, алаликами, ринолаликами и детьми с другой речевой патологией. Бесспорно, у меня был опыт работы и с глухими детьми, и со слабослышащими. Это было во время войны. Я училась с этими детьми в одной школе. У меня был небольшой опыт работы со слепыми детьми, у которых отмечаются незна­чительные фонетические трудности, но выраженные труднос­ти в оформлении речи, в понимании предлогов, сложном письме. Поэтому я постоянно знакомилась со всеми новинка­ми в сурдопедагогике, тифлопедагогике и очень благодарна М.И. Земцовой, общению с И.А. Соколянским и другими тиф­лопедагогами и сурдопедагогами, которые мне помогли позна­комиться с аграмматизмом глухих и слабослышащих детей.

Несомненно, первые годы работы в Институте неврологии были годами абсолютно случайных находок, так как открытия, вероятнее всего, делаются случайно, как говорил об этом Пушкин. Я благодарна и Эйнштейну за умную, удивительно корот­кую фразу, что приходит невежа и неожиданно разрешает про­блему, которая до этого казалась неразрешимой.

К своим «открытиям» я отношу методику предупреж­дения аграмматизма типа «телеграфного стиля». «Телеграфный стиль» был утвержден и закреплен в десятках монографий, на­чиная от А. Пика (1914) и кончая работами А.Р. Лурия. В на­стоящее время «телеграфный стиль» не существует.

Лет 20 назад я случайно встретилась с очень милым, чрез­вычайно талантливым человеком, кораблестроителем, ко­торый посвятил меня в одну из тайн кораблестроения — в плазную разметку. Зачитаю еще раз эту «статью» из БСЭ, т. 19, с. 602: «От французского plasse — место. Помещение на судо­строительном предприятии, с гладким полом, обычно окра­шенным в черный цвет, на плазе, на полу наносятся в нату­ральную величину контуры теоретического чертежа судна, по которым изготовляют шаблоны для раскроя и выгиба отдель­ных элементов обшивки и набора корпуса судна». Этот удиви­тельный взгляд сверху вниз и умение разместить на гладкой поверхности разного цвета мелками все строение судна, с тем чтобы показать, где какие переборки, какие отделы, какие от­секи, что над чем находится и как выдерживает судно тяжесть всех надстроек. С тех пор «плазная разметка» не выходила у меня из головы, заставила по-новому оценить многие ВПФ, «зауважать» мозолистое тело и другие глубинные отделы мозга, по-новому взглянуть на проблему восстановительного обуче­ния, на проблему перестройки нарушенных речевых функций при афазии.

Теперь кратко скажу, что в 40-е годы на дефектологичес­ком факультете тему «Афазия» читал нам нейрохирург, фрон­товик. Тема «Афазия» была прочитана за 15 минут, я была очень старательной ученицей, записывала все стенографичес­ки, и текст звучал примерно так: «У человека была речь, она из-за травмы головного мозга пострадала, но она легко восстановилась. Надо только поработать немного, и речь восстано­вится». Несомненно, у этого нейрохирурга был большой опыт травматических афазий легкой степени тяжести. Раненых с тя­желыми травмами головного мозга, с гемипарезами, например, с тяжелейшей сенсорной афазией, когда больные, не понимая речи, срывали с головы бинты, полагая, что они попали в плен, отправляли в тыл, в специально организованные для них госпитали, в том числе в госпиталь на озере Косигач, в кото­ром работали и набирались опыта А.Р. Лурия и Э.С. Бейн. Поэтому представления у преподавателя дефектологического факультета, который за 15 минут нас, будущих логопедов, по­святил в то, что афазия у взрослых — легкопреодолимое нару­шение, были для меня вначале очень авторитетными.

Когда я поступила на работу в Институт неврологии, пер­вые месяцы были для меня месяцами отчаяния, потому что ни один мой больной не возвращался к труду, не улучшался. Опыт работы с дислаликами показал мне, что при моторной афазии абсолютно неприемлемы методы «постановки» звуков, харак­терные для школы глухонемых, для работы с дислаликами и алаликами. Поэтому с самого начала эта работа отметалась. Работы с детьми с сенсорной алалией я не видела. Моторную алалию видела много раз у детей школы-клиники НИИ дефек­тологии.

Итак, первые опыты работы, первые шаги. В течение пер­вых двух лет работы я совершила немало ошибок. Так, у меня был пятнадцатилетний больной Леня Ш., описанный мною в разных монографиях. В работе с Леней Ш. я совершила не­сколько невероятных ошибок. Так как мальчик (у него, как я поняла позже, была «чистая» афферентная моторная афазия) очень медленно осваивал звуковую сторону речи (а Э.С. Бейн никак не могла научить меня вызову звуков у больных с аффе­рентной моторной афазией), я в отчаянии научила мальчика мимической речи, речи глухих, которой я довольно хорошо владела со времен войны. И мальчик перешел на жестовую речь. При помощи жестов он рассказывал, как пережил бом­бежку в начале войны, как в его кроватку попали стекла от раз­битого окна. Со временем он рассказывал мне содержание прозаических произведений А.С. Пушкина, Л.Н. Толстого. Причем настолько выразительно, настолько пантомимична была его жестикуляция, что сразу становилось ясной, понят­ной передача текста при помощи жестикуляции и телодвиже­ний (функция правого полушария!).

Немного погодя нам пришлось, когда мы с Э.С. Бейн по­няли, что эта «речь» может «заменить» ребенку устную речь, срочно запретить родителям мальчика и всем окружающим, медицинскому персоналу понимать его жесты.

В предыдущие годы работы логопеда с детьми у меня вы­работалось прочное представление о том, что речевые рас­стройства преодолимы. И вдруг я не справляюсь в вызове зву­ков у пятнадцатилетнего мальчика! На помощь мне пришла моя мама, работавшая в предвоенные годы с 1935 г. в детском саду для глухих детей под руководством Натальи Александров­ны Pay, а позже, после войны, логопедом в детской поликли­нике в г. Подольске Московской области под руководством из­вестного детского психоневролога Т.Л. Мостинской. Вероят­но, Т.Л. Мостинская посвятила мою маму в проблемы заикания, алалии, афазии и других видов сложной речевой па­тологии у детей. И вот я, дочь своей замечательной мамы, реву по ночам из-за пятнадцатилетнего неговорящего парнишки. И моя мама, мудрая и добрая, объясняет мне, что афазия — это не алалия и не дизартрия, что зонды, шпатели и зеркало ис­пользовать в работе с Леней нельзя, что у него не полностью пропала речь, а она просто распалась, «рассыпалась» и ее надо собирать по крупинкам, что главное — мальчик слышит и по­нимает речь, что он уже читал и писал, и работать с ним надо, опираясь на «чтение с губ», подкрепляемое чтением букваря для глухих детей, так как в этом букваре порядок освоения зву­ков отработан десятками сурдопедагогов. Вот это напутствие моей мамы, буквари для глухих и слабослышащих детей, ори­ентация на «чтение с губ» и сделали свое дело. Вскоре после «прохождения» по букварю звуков «а», «у», «м», «х», «с», «в», «т», которые авторами букварей сразу вводились в слова, у Ле­ни появились свои спонтанно возникающие слова: «сам», «хам», «так», «хоошо» (хорошо) и т.п.

Через 3 года занятий он окончил вечернюю школу, затем техникум, получил специальность. Речь у него восстановилась полностью, но была со своеобразным иностранным «акцен­том», отмечались признаки амнестико-семантической афазии. Очень многому научилась я у этого больного. Так, я научи­лась вызывать звук «К» через звук «И», для которого характер­но высокое стояние гортани, и вызвала слова: «как?» и «кто?». Эти слова стали одними из новых его слов.

Многому научили меня и другие больные. Так, это было через 2 года после начала работы, больная Т.М. Микешина, в 1957 году пережившая тяжелейшую душевную травму и полу­чившая тяжелый инсульт, юрист по образованию, обладала не­обыкновенной зрительной памятью и сама подсказала мне удивительный способ восстановления у нее не только звукопроизношения, но и письменной речи. Татьяна Матвеевна (больной уже давно нет в живых, поэтому назову ее имя) в перерывах между занятиями со мной буквально от корки до корки совершила зрительный диктант романа А. Толстого «Петр I». Опираясь на зрительную память, она восстановила себе устную речь, по существу, помимо моих занятий. Она по памяти писала лист за листом, а затем сравнивала написанное с текстом книги.

Бесспорно, тогда я не могла оценить этот прием Татьяны Матвеевны. Она вернулась к работе. Адвокат, вернувшийся после тяжелой АМА спустя 2 года после инсульта и прорабо­тавший еще 5 лет активным адвокатом! Но погибла она, конеч­но, от повторного инсульта. Возможно, что она была левшой.Я не могу об этом судить, потому что в те времена проблемой левшества я еще не занималась.

Итак, постепенно, год за годом накапливался опыт. В 1958 году Э.С. Бейн собрала группу логопедов, работавших во вре­мя войны и после войны с больными с афазией. Эта группа ло­гопедов еще до моего поступления в институт «задумала» на­писать пособие для облегчения восстановительной работы с больными с афазией. Группа состояла из следующих лиц: Э.Н. Герценштейн, З.Я. Руденко, А.Д. Чернова, С.Л. Таптапова и я.

Итак, острый инсульт. В те годы шла дискуссия по поводу того, когда начинать работу с больными с афазией. Традици­онно считалось, что занятия с больными с афазией следует на­чинать только через полгода после инсульта. В институте была утверждена тема «Преодоление последствий острого инсуль­та», этой темой руководил Р.А. Ткачев и, конечно, директор института Н.В. Коновалов. Э.С. Бейн вместе с врачом Е.Д. Марковой под руководством этих двух крупнейших невропато­логов занялись проблемой острого инсульта. К этой теме при­соединилась Л.Г. Столярова, в дальнейшем руководитель реа­билитационного отделения.

Присутствие на разборах А.Р. Лурия в Институте нейрохи­рургии, посещение его лекций на психологическом факультете МГУ в 1960—1962 гг., присутствие на клинических разборах, проводимых Н.В. Коноваловым, — все это в целом заставляло меня читать самую различную литературу по афазии, которая была опубликована в течение всей первой половины XX в. Причем особенно литературу военных лет. Дело было еще в том, что работы А.Р. Лурия «Травматическая афазия» и «Вос­становление функций мозга после военной травмы» в те вре­мена были трудноваты для моего понимания. Это объясняется тем, что Э.С. Бейн не владела полностью его классификацией, а в Институте неврологии вообще не обращали внимания на существование этого удивительного подхода А.Р. Лурия к афазии и к нарушениям ВПФ при травмах головного мозга. Это сейчас я восторгаюсь точности подбора А.Р. Лурия в «наиме­новании» всех форм афазий, «наименовании» характеристик трех функциональных блоков. Гений есть гений! В 1961 году вышла статья Р.А. Ткачева, где он рассматривает различные подходы, разные классификации афазий у нас в стране и за ру­бежом, впервые останавливается на классификациях А.Р. Лурия, Вернике—Лихтгейма, на классификации чешского нейрохирурга Гберка.

На меня производили впечатление самые неожиданные статьи. Так, запомнилась статья Розенфельд, питерского тиф­лопедагога, которая работала в госпитале с больными с афа­зией и восстанавливала им речь при помощи ощупывания предметов, определения качеств предметов, то есть работала как со слепыми. Таким образом, постепенно она восстанавли­вала их названия, качества предмета (круглый, квадратный, красный и т.д.). В результате у этих больных появился псевдо­телеграфный стиль: больные общались при помощи прилага­тельных. Вскоре я поняла пословицу «что посеешь, то и по­жнешь».

В 1958 году в Институт неврологии в разное время поступи­ли две «острые» больные — Дьячкова и Вольхина, у которых была тяжелейшая моторная афазия с грубейшими гемипарезами правых конечностей, больные находились в состоянии чрезвычайной депрессии, лежали, отвернувшись к стене, и не реагировали на приход врачей и логопеда. А я, совсем юный «афазиолог», пытаясь как-то установить контакт с этими боль­ными, непроизвольно расспрашивала их, просила повернуться ко мне, что-то сделать по моему заданию, при этом появилась возможность контроля: больная должна была выполнять ин­струкции, можно было судить, насколько она понимала обра­щенную к ней речь. Параллельно велась элементарная психо­терапевтическая ободряющая больную беседа.

Результатом работы с этими двумя больными было следующее: больные неожиданно начали говорить глаголами, не су­ществительными, не прилагательными, а глаголами. Факт. Не­ожиданный факт! И я прибежала к Э.С. Бейн после одного из занятий с Вольхиной и сказала, что произошло чудо, больная заговорила, но она говорит только глаголами в повелительном наклонении. Э.С. Бейн не поверила мне и пошла вместе со мной смотреть больную. Больная встретила ее словами: «Сади­тесь!», «Дверь закройте!», «Я вас слушаю». Э.С. Бейн буквально оторопела. Вернувшись в кабинет, Э.С. Бейн попросила меня показать дневники, которые я вела за этими (и за всеми ос­тальными) больными, и, покачивая головой, произнесла: «Ин­тересно, Марьяна. Молодец!» Это была вторая похвала Э.С. Бейн, сделанная в мой адрес. Первую похвалу я заслужила в конце первого года работы, когда Э.С. Бейн похвалила меня за умение общаться с больными. Позже я поняла, что Вольхина и Дьячкова были с эфферентной моторной афазией, и в будущем со всеми больными с ЭМА я начинала работу со стимулирова­ния понимания речи путем побудительных инструкций к дей­ствию. Надо сказать, что эта методика была хорошо разработа­на Коровиным и Зикеевым для работы со слабослышащими. Кстати, и в работе со слепоглухонемыми становление устной речи начинается с развития понимания и употребления ими побудительной и вопросительной речи (А.И. Мещеряков, 1974). Эти наблюдения и легли в основу методики предупреж­дения аграмматизма типа «телеграфного стиля» при эфферент­ной моторной афазии (М.К. Шохор-Троцкая, 1960, 1962).

Кроме таких неожиданных «открытий» в занятиях, при раз­работке методик для работы с больными с афазией было най­дено довольно много других приемов.

Так, Э.С. Бейн во время Великой Отечественной войны была написана докторская диссертация о сенсорной акустико-гностической афазии травматического генеза. К этой диссер­тация прилагался огромный альбом, в котором излагалась ме­тодика восстановления фонематического слуха у этих больных.

Однако наши сосудистые больные в остром периоде после ин­сульта несколько отличались от травматических больных уже в послеоперационный период, отставленный после травмы го­ловного мозга на фронте на 2—3 месяца, то есть больные уже знали, что они больны, и контакт с ними устанавливался до­вольно быстро. Сосудистые больные с акустико-гностической афазией в острой стадии инсульта, которых у нас было очень много, не понимали того, что они больны, и поэтому было не­обходимо разработать методику установления контакта. Эта методика описана в моей диссертации и в последующих кни­гах. Итак, постепенно накапливался опыт преодоления раз­личных форм афазии, и в принципе разработанная мной мето­дика преодоления сенсорной афазии в значительной степени не повторяла методику Э.С. Бейн.

В предыдущих главах и во введении мы остановились на самых различных проблемах. Прежде всего мы остановились на проблемах кровоснабжения мозга, это работы А.Н. Колто-вер, Е.В. Шмидта, Л.Г. Столяровой, Н.В. Верещагина. Кроме этого, мы осваивали, а точнее, «присваивали» теорию А.Р. Лурия о трех функциональных блоках, работы Г.И. Полякова и многих сотрудников Института мозга.

В 1960 году группой логопедов маленького логопедическо­го объединения Москвы, о котором я уже говорила выше, было написано первое большое пособие по восстановлению речи у больных с афазией под редакцией Э.С. Бейн (1962). Э.С. Бейн написала очень краткое, деликатное вступление к про­блемам афазии, не используя терминологию А.Р. Лурия, одна­ко по моему настоянию для методики по предупреждению аг­рамматизма типа «телеграфного стиля» нашлось место в этом пособии (стр. 17—31). Пособие начиналось со стимулирования понимания речи на слух, с введения в речь больных глаголов. Поскольку я была самым молодым специалистом в этой груп­пе, то я была вынуждена подчиняться мнению старших това­рищей. Пособие было построено по традиционному логопедическому плану: к отдельным звукам, часто смешиваемым боль­ными с афазией, давались слоговые упражнения, огромные на­боры существительных на прорабатываемый звук (в начале, се­редине, конце слова), затем с этими словами предлагались для чтения предложения, заполнение пропущенных слов, пропу­щенных букв для больных со всеми формами афазии (при аф­ферентной, при эфферентной и при акустико-гностической афазии). В 1972 году была опубликована моя диссертация «Ло­гопедическая работа при афазии на раннем этапе восстанов­ления».

Заданий для больных с акустико-мнестической, амнести-ко-семантической и динамической афазиями ни в пособии (1962), ни в моей диссертации не было. Пособие завершалось разделом чтения и счета. Раздел чтения был составлен Э.Н. Герценштейн, ею был подобран великолепный набор текстов разного объема — от коротких до развернутых. Раздел счета был написан З.Я. Руденко. Это первое пособие в настоящее время является библиографической редкостью. Оно было вы­пущено большим тиражом, раскуплено логопедами тех лет, а также больными. Очень важно, что пособие было напечатано крупным шрифтом. Это первое пособие, которое было написа­но под руководством Э.С. Бейн.

В те же 70-е годы из-за пристального внимания обывателей к второй половине моей фамилии, постоянно интересовав­шихся тем, кем мне «приходится» Лев Троцкий, мне пришлось взять фамилию мужа. Так, неожиданно для сотрудников Ин­ститута неврологии, дефектологов, логопедов я из «Шохор-Троцкой» превратилась в «Бурлакову», но, по существу, для большинства специалистов, в том числе для нейропсихологов и афазиологов, я осталась Шохор-Троцкой и «взяла» для этой книги в ее тексте свою девичью аббревиатуру: «М. Ш.-Т.» Уж очень долго произносить было моим больным весь комплекс моего «наименования»: Марианна Константиновна Шохор-Троцкая («язык можно сломать», как однажды сказал мне один больной с афазией).

В те же 60-е гг. возникший за рубежом лингвистический подход к афазии был подхвачен у нас в стране ленинградским логопедом В.К. Орфинской. За рубежом стало появляться множество сугубо лингвистических описаний нарушений речи у больных с афазией.

Позже и у нас в стране появились подобного рода последо­ватели. Следующее пособие, написанное под руководством Э.С. Бейн, «Восстановление речи при афазии» (1982), авторы Э.С. Бейн, М.К. Бурлакова, Т.Г. Визель, грешило «увеличени­ем» лингвистического принципа в подборе упражнений. В этом пособии в разделе экспрессивной речи были упражнения для восстановления местоимений, наречий, прилагательных, существительных, глаголов, то есть была внесена вся гамма морфологии русского языка. Конечно, учитывались суффик­сы, префиксы и прочее. К сожалению, это пособие было напе­чатано мелким шрифтом, потому что оно выходило уже в год смерти Э.С. Бейн и в издательстве сказали: или мы напечатаем это пособие через два года крупным шрифтом, или сейчас, сразу после смерти Эсфирь Соломоновны, чтобы выплатить гонорар членам ее семьи. В итоге в книге оказался мелкий шрифт и хрупкий переплет, удобный для логопеда и неудоб­ный для больного. Выход был только один: логопедам предла­галось пособие разрезать, упражнения наклеить на «карточки», которые выдавались бы больным. Так что это пособие мало того, что было чрезмерно грамматическим, но и было напеча­тано мелким шрифтом. Однако в этой книге было замечатель­ное предисловие Э.С. Бейн. Это предисловие, можно сказать, итог ее жизни, ее последнее завещание логопедам о том, как надо восстанавливать речь у больных с афазией.

Но вернемся к теме лингвистики.

А.Р. Лурия (1975) остановился на вопросе лингвистики не с позиций частей речи или стимулирования тех или иных частей речи в целях восстановления, а с позиций нейропсихологии при рассмотрении характерных черт всех форм афазии.

Монография А.Р. Лурия «Основные проблемы нейролингвистики» выходит за рамки всех работ других авторов, кото­рые подошли к афазиям сугубо лингвистически, игнорируя не только психолингвистический, но и нейропсихолингвистичес-кий подход. К этой проблеме с таких же сугубо лингвистичес­ких позиций можно было бы подойти при изучении наруше­ния речи у глухих, слепоглухонемых и т.д. Это объясняется тем, что лингвисты абсолютно не знали и не знают форм афа­зии, не знают мозговой организации ВПФ, в связи с чем они подходили к этому чисто формально, с позиций гештальтпсихологии, в результате возникала картина, искажающая суть афазий.

С первых же лет работы в НИИ неврологии РАМН перио­дически в поле моего зрения появлялись больные с «проводни­ковой» афазией. Первым таким больным был Авдонин в 1958 году. Я присутствовала на клинических разборах этого больно­го, проводимых Р.А. Ткачевым и Н.В. Коноваловым. Когда Р.А. Ткачев сказал, что это какой-то вариант моторной афазии (Р.А. Ткачев, 1961), я заметила, то есть сказала ему, что у боль­ного есть и нарушения понимания, на что Р.А. Ткачев сердито проворчал: «Берите чистые случаи». Вторым таким больным (уже без нарушений понимания) был Тер-Гаспарян, хирург из Сухуми. Инсульт у больного случился в поезде, и больной объ­яснил водителю такси, чтобы тот отвез его в Институт невро­логии. Этот уникальный больной успел при поступлении в Ин­ститут написать дочери письмо из пяти строк без единой ошибки, которое мы с Э.С. Бейн прочитали, написали адрес на конверте и отправили в Сухуми. Этот больной подробно опи­сан в монографии Э.С. Бейн «Афазия и пути ее преодоления». Я занималась с больным по методике, предложенной Э.С. Бейн.

В 1973 году Э.С. Бейн, готовя материал для симпозиума по «Бессознательному» в Тбилиси, как-то зашла ко мне в кабинет и сказала: «Марианна, объясните мне, что такое «проводнико­вая» афазия». На что я ей ответила: «Это вы, Эсфирь Соломо­новна, объясните мне, что это за загадка».

Шли годы. И вот в 1975—1978 гг., когда Э.С. Бейн уже не работала в Институте неврологии, я случайно, обследуя двух больных с «проводниковой» афазией, обнаружила, что они оба левши. Так началась проблема изучения афазии у левшей.

Итак, в настоящее время сложилась такая ситуация, при которой для меня пришло время обобщить весь свой опыт афа-зиолога (считаю, что это законный, нормальный термин для современного афазиолога, нейропсихолога-афазиолога) с по­зиций «плазного» подхода, «плазного» моделирования восста­новления нарушенных ВПФ, решить вопросы стратегии и так­тики восстановительного процесса.

Вернусь к очень важной проблеме — проблеме кровоснаб­жения коры и глубинных отделов мозга. Среди нейропсихоло-гов этому вопросу уделял внимание лишь А.Р. Лурия. Я уже писала раньше, что афазии возникают у больных после ин­сульта при поражении сосудов бассейна левой средней мозго­вой артерии, снабжающих кровью теменную, височную и лоб­ную доли. Я обратила внимание на то, что есть серия афазий, которые связаны с поражением вторичных полей мозга, есть серия афазий, которые связаны с поражением третичных полей второго и третьего функциональных блоков. Эти афазии очень отличаются друг от друга тем, что при первых грубо нарушает­ся письмо, а не только устная речь и понимание речи, а при вторых формально сохраняется письмо и письменная речь, формально сохраняется понимание речи. Вторая группа афа­зий связана с функциями I функционального блока мозга, то­низирующими третичные поля II и Ш-го функциональных блоков.

Обратила внимание и на то, что преодоление афазий рас­сматривают зачастую в отрыве от ВПФ правого полушария. Правое полушарие традиционно игнорировалось абсолютно всеми афазиологами.

Выявилось «неожиданно», что правое полушарие, совер­шенно выпавшее из поля зрения всех афазиологов, не только дает нам материал для «оречевления», что это не только зри­тельное восприятие, а левое полушарие «оречевляет» все, что мы видим, слышим, ощущаем и чувствуем.

В 1997, 2000 гг. вышло в свет третье пособие по восстанов­лению речи у больных с афазией «Коррекция сложных речевых расстройств». Вышло оно двумя тиражами. В одном случае под фамилией Бурлакова (1997), в другом — под фамилией Шохор-Троцкая (2000). В этом, последнем пособии я впервые, подво­дя итоги жизни, пыталась передать логопеду, больным и родст­венникам больных типы заданий для восстановления фонема­тического слуха при акустико-гностической афазии, восста­новления артикуляционной стороны речи при афферентной моторной афазии с опорой на оральный праксис, восстановле­ния плавности высказывания при эфферентной моторной афа­зии, преодоления нарушений импрессивного аграмматизма при амнестико-семантической афазии, преодоления дефектов слухоречевой памяти при акустико-мнестической афазии и преодоления планирования высказывания и восстановления экспрессивной речи у больных с динамической афазией.

Это пособие, о котором я говорю, хорошо иллюстрировано. В отличие от предыдущих пособий в нем предлагается 2000 (две тысячи) рисунков и 521 задание с лексикой, охватываю­щей почти все ядро лексикона бытовой, разговорной речи.

Кроме этого, «плазный» подход к проблеме восстановления речи при афазии позволил нам, уже после того, как вышли в свет книги «Речь и афазия» (1997) и пособие «Коррекция слож­ных речевых расстройств» (1997), перейти к написанию книги для логопедов-афазиологов, с тем чтобы передать им то, поче­му был выбран наш подход к этой проблеме при составлении книги «Коррекция сложных речевых расстройств», а также по­чему был выбран и подобран специальный дидактический материал для каждой формы афазии. Это же привело нас к удиви­тельному «открытию», что в основе восстановительного обуче­ния, в основе перестройки нарушенных речевых функций лежат совершенно неучтенные функции правого полушария головного мозга, и возникло понимание, что, начиная с пер­вых дней работы с больными, в основе успешного восстановле­ния речевых функций при всех формах афазии лежат функции за­тылочной доли, функции чтения и зрительного восприятия как всего окружающего мира, так и рисунков. В этом-то и заключа­ется «плазный» подход к преодолению афазии, с учетом функ­ций всех трех функциональных блоков (по вертикали от I к III, и по горизонтали — ото лба до затылка).

Дорогие мои ученики, логопеды, мои бывшие студенты, свое «Послесловие» я заканчиваю по-своему.

После перенесенных мною трех (не грубых) нарушений мозгового кровообращения, преодолевая их, я подошла к со­зданию этой последней монографии, темой которой стало привлечение логопедов к значимости знаний основ невроло­гии, нейропсихологии, нейролингвистики и более глубокому пониманию формирования ВПФ у детей с момента их рожде­ния до 16—18-летнего возраста. Понимания того, что в работе с больными с афазией, «что посеешь, то и пожнешь», что лого­пед для больного с афазией не только друг и сестра, но и мать, поскольку ребенка учит говорить и понимать речь не кто иной, как мать.

Доброго вам пути, дорогие логопеды, в благородном деле помощи больным I—II групп инвалидности.

Итак, велик был И.П. Павлов, сказавший, что патология часто открывает, разлагая и упрощая, то, что заслоняет слит­ное и усложненное при физиологической норме.

Будущим поколениям логопедов, афазиологов и нейропсихологов, активно включающихся в настоящее время в нейро­психологию детского возраста, предстоит сделать еще очень-очень много наблюдений и открытий.

ЛИТЕРАТУРА

1.  АВАКЯН Р.В. Исследование восприятия изолированных гласных носителями русского языка (здоровыми и больными с синдромом сенсорной и моторной афазии) //Физиология человека, 1976. Т. 2. № I.-С. 81-90.

2.  Актуальные проблемы нейропсихологии детского возраста (Учеб-ное пособие) /Под ред. Л.С. Цветковой. — М. — Воронеж: Изд-во НПО - «МОДЭК», 2001. - 265 с.

3.  АЛЛЕ А.Х. К проблеме мозговой организации речевых функций удетей //Проблемы медицинской психологии. — М.: МГУ, 1960. — С. 89-96.

4.  АЛЕКСАНДРОВ Н.Ш. К методике восстановления чтения у боль-ных с оптической агностической алексией //Распад и недоразви­тие языковой системы. Межвуз. сб. науч. раб. — СПб., 1991. — С. 24-38.

5.  АНАНЬЕВ Б.Г. и др. Осязание в процессах труда и познания. —М., 1959.

6.  АНОХИН П.К. Биология и нейрофизиология условного рефлекса. — М.: Медицина, 1968.

7.  АРТЕМОВ В.А. Восприятие и понимание идиом //Уч.записки IМГПИИЯ, Т. XVIII, 1960.

8.  АРТЕМОВ В.А. Тон и интонация. Доклад на 4-м Международн.конгрессе по фонетическим знаниям. 4/9. 1961. Хельсинки. — М., 1961.-С. 1.

9.  Артериальная гипертония и профилактика инсульта: Пособие для врачей /Под руководством Арабидзе Г.Г., Верещагина Н.В., Сус-линой З.А. — М., 1999.

10. АСМОЛОВ А.Г. Мир А.Р. Лурия и культурно-историческая психология //I Международная конференция памяти А.Р. Лурия. — М.:
МГУ, 1998.

11.Ассоциативные системы мозга /Под ред. А.С. Батуева. — Л.:
Наука, 1976.-213 с.

12.Афазия и восстановительное обучение. Тексты /Под ред. Л.С.
Цветковой, Ж.М. Глозман. - М.: МГУ, 1983.

13.АХУТИНА Т.В. и др. Семантический синтаксис и ориентация на
порядок слов в онтогенезе //Семантика в речевой деятельнос­
ти. - М., 1988.-С. 5-19.

14.АХУТИНА Т.В. Порождение речи (нейропсихологический анализ
синтаксиса). - М.: МГУ, 1989. - 215 с.

15.АХУТИНА Т.В. Проблемы строения индивидуального лексикона
человека в свете идей Л.С. Выготского //Вестник МТУ, серия IV
(психология), № 4, 1994.

16.АХУТИНА Т.В. Методы нейропсихологического обследования
детей 6—8 лет //Вестник МГУ, серия IV (психология), № 2, 1996.

17.АХУТИНА Т.В. Нейролингвистика нормы //I Международная
конференция памяти А.Р. Лурия. — М.: МГУ, 1998. — С. 289—298.

18.АХУТИНА Т.В. Нейропсихология индивидуальных различий
детей как основа использования неиропсихологических методов в
школе //I Международная конференция памяти А.Р. Лурия. —
М.: МГУ, 1998. - С. 201-208.

19.АХУТИНА Т.В. Нейропсихологический подход к диагностике и
коррекции трудностей обучения письму //Современные подходы
к диагностике и коррекции речевых расстройств. — СПб., 2001. —
С. 195-213.

20.АХУТИНА Т.В., ИГНАТЬЕВА С.Ю., МАКСИМЕНКО М.Ю.,
ПОЛОНСКАЯ Н.Н., ПЫЛАЕВА Н.М., ЯБЛОКОВА Л.В. Методы
нейропсихологического обследования детей 6—8 лет //Вестник
МГУ, серия 14 (психология), 1996.

21.БАБЕНКОВА СВ. Клинические синдромы поражения правого
полушария мозга при остром инсульте. — М.: Медицина, 1971. —
263 с.

22.БАДАЛЯН Л.О. Детская неврология. — М.: Медицина, 1975, 1998.

23.БАЛОНОВ Л.Я., ДЕГЛИН В.Л., КАУФМАН Д.А. Функциональ­
ная специализация и особенности нервной организации недоми­
нантного и доминантного полушарий //Функциональная асим­
метрия и адаптация человека. — М., 1976. — С. 22—25.

24.БАЛОНОВ Л.Я., ДЕГЛИН В.Л. Слух и речь доминантного и недо­
минантного полушария. — Л.: Наука, 1976. — С. 218.

25.БАРУ А.В. Функциональная специализация полушарий и опозна­
ние речевых и неречевых звуковых сигналов //Сенсорные систе­
мы. - Л.: Наука, 1977. - С. 85-114.

26.БАРЫШНИКОВА К.К. О просодических единицах речи //Экспе­
риментальная фонетика. — Минск, 1972.

27. БАССИН Ф.В. У пределов распознаваемого: к проблеме предрече-
вой формы мышления //Бессознательное. — Тбилиси: Медицие-
реба, 1976. Т.З. - С. 735-751.

28. БАССИН Ф.В. Предисловие «О современном кризисе психоана­
лиза» к монографии Л. Шертока «Непознанное в психике челове­
ка». — М.: Прогресс. — С. 5—24.

29. БАССИН Ф.В., БУРЛАКОВА М.К., ВОЛКОВ В.Н. Проблемы
психологической защиты //Психологический журнал, 1988. Т. 9.
№ 3. - С. 78-86.