ПРЕОДОЛЕНИЕ ЭФФЕРЕНТНОЙ КИНЕТИЧЕСКОЙ МОТОРНОЙ АФАЗИИ (ЭМА)

При обеих формах афазии, возникающих при поражении вторичных полей височной и теменной долей, задачей восста­новительного обучения является не только преодоление их ос­новной первично нарушенной предпосылки, восстановления фонематического слуха и преодоления апраксии артикуляци­онного аппарата, но и восстановление ситуативной, разговор­ной речи, чему содействовали возможности вторичных и тре­тичных полей лобной доли, а также преодоление экспрессив­ного аграмматизма, нарушений письма, счета, ориентации в еографической карте и т.п., то есть преодоления характерной для АМА конструктивно-пространственной апраксии, в пре­одолении которой определенную роль играла сохранность не только обеих затылочных долей, но и обеих лобных долей моз­га. Преодоление конструктивно-пространственной апраксии при АМА мы осуществляли, используя методику КООСА, со­ставления орнаментов из четырех, девяти и двенадцати куби­ков, окрашенных с четырех сторон в белый, красный, синий и желтый цвет и двух сторон в треугольники тех же цветов: белый—красный, синий—желтый. Цветовая гамма — функция затылочной доли правого полушария — стимулировала конт­роль за выполняемой деятельностью, рисование различных схем из небольших треугольников с добавлениями коротких прямых линий в трех-четырех плоскостях с предъявлением «поз» треугольника. Последняя группа занятий помогала пре­одолевать у некоторых больных зеркальное написание букв. Работа с географической картой и циферблатом различных ча­сов также содействовала оживлению в детстве приобретенных навыков.

Этим видом занятий с больными с АМА мы уделяли особое внимание и в работе с больными с ЭМА, у которых премотор-ная апраксия выражается в нарушении планирования линей­но-пространственной деятельности. И если при конструктив­но-пространственной апраксии у больных с АМА было затруд­нено нахождение «позы» пальцев (подобных дактилологичес­кому алфавиту глухих), то больные с ЭМА легко имитируют позы пальцев, а в противоположность больным с АМА не мо­гут «усвоить» программу движений кисти руки в разных вариа­циях на уровне стола или в воздухе (тест «кулак—ладонь-ребро» или «кулак—ладонь—кольцо» в разных вариациях), ста­новится ясно, насколько для этой группы больных затруднен выбор вариаций программы действий не только на двигатель­ном, но и на речевом уровне.

Наша синтагматически организованная речь вариативна, а в основе ее лежит, как это ни удивительно, кинетика, движе-

ние. Поэтому А.Р. Лурия метко назвал АМА «кинестетичес­кой», а ЭМА — «кинетической», а уже весь третий функцио­нальный блок — блоком планирования, программирования и контроля за выполняемой деятельностью.

Итак, основной задачей в преодолении эфферентной мо­торной афазии является восстановление кинетической, син­тагматически организованной функции речи, нарушающейся при поражении задненижних отделов, вторичных полей лоб­ной доли (поля 44, 45).

«В движении мельник должен жить, в движении!» — поется в известной песне Шуберта. Движение! Что это такое? Это са­ма жизнь. А жизнь не стоит на месте. И неспроста.

А.С. Пушкин завещает нам: «Восстань, пророк, и виждь и внемли. И, обходя моря и земли, Глаголом жги сердца людей!» Глаголом. То есть речью. Мы много разглагольствуем. Наш старинный алфавит: аз, буки, веди, глагол и т.д. Глагол! Глагол не есть предикат. Понятие предиката значительно шире. Пре­дикат это суть того, что следует высказать, что нередко рожда­ется на уровне бессознательного, импульсивного, то, что вхо­дит в замысел (вникните в суть этого слова, то, что было, до мысли или за мыслью. Воистину, могуч и всесилен великий русский язык!). Предикат может быть выражен междометием, предлогом, вопросительным словом (догадкой где? когда? зачем?), но он всегда предполагает наличие действия и движе­ния. И если в древнерусском языке глаголить понималось как говорить, то при ЭМА следует восстанавливать всю много­сложную и многословную группу сказуемого, того, о чем следу­ет говорить, сказать, рассказать и т.п. И всем известно то, чем отличается недействующий предмет (подлежащее) от действу­ющего предмета, действие которого и определяется сказуемым или глаголом, категорией состояния (я устал, мне плохо, я хочу спать и т.п.) с обязательным употреблением всей гаммы изме­нения глагола или категории состояния как частей речи в виде

Я БУДУ ГОВОРИТЬ,ЧИТАТЬ и ПИСАТЬ

Я ГОВОРЮ; ЧИТАЮ И ПИШУ XOPOШО'

Рис. 23. Иллюстрация к одному из заданий по преодолению эф­ферентной моторной афазии на раннем этапе восстановления.

огромного числа местоимений, замещающих такую сущест­венную часть речи, как существительное.

При ЭМА нарушается прежде всего предикативная функ­ция внутренней речи. Предикатом, как мы уже сказали, двига­телем внутренней речи может быть любое слово, окрашенное той или иной интонацией. Вспомним замечательный пример

Л.С. Выготского о «беседе» нескольких мужчин, возвращаю­щихся с работы и эмоционально с разными интонация произ­носящих несколько повторяющихся слов и междометий.

Итак, интонация, глагол и чтение. Вот что положено нами в основу тактики преодоления эфферентной моторной афазии, а точнее, в основу преодоления этой формы афазии на раннем этапе восстановления положена побудительная и интонационно окрашенная речь, требующая со стороны больного выполнения того или иного действия, движения, задания. И если подобные задания при акустико-гностической афазии интонационно-мелодически направлены на выбор предметной картинки, то при ЭМА — на выполнение действия и насыщение внутренней речи глагольной лексикой: покажи, возьми, поправь, пей, от­пусти и т.п., то есть той лексикой, которая входит в ядро внут­реннего лексикона еще не говорящего ребенка. Переключение с одного движения-действия преодолевает инертность больно­го и «приучает» его понимать флексии не только глаголов, но и существительных в косвенных падежах, то есть не только сти­мулирует у него употребление тех же инструкций, но и законов синтагматически организованной речи без намеков на возник­новение аграмматизма типа «телеграфного стиля», который возникал в начале века (и был описан А. Пиком в 1914 г.) как следствие неправильной методики восстановления речи у наи­более часто встречающейся группы афазий — эфферентной моторной афазии. При этой форме афазии произносительная кинестетическая сторона речи, как правило, сохранна. Это вы­является при заданиях повторить слово и словосочетание, про­изнести тот или иной автоматизированный речевой ряд (функ­ция правого полушария), не входящий в ситуативную речь в момент повторения, в некоторых случаях возможно и называ­ние предметных рисунков и даже общение с окружающими при помощи так называемого «телеграфного стиля. Например: «суп!», «вода пол» («дай мне суп» или «на полу вода»), «ах, дверь, дверь, ну... звонок... звонок». Иными словами речь нетолько лексически бедная, но и мало информативная, при этой форме афазии, как правило, грубо нарушено письмо, по­скольку даже написание отдельного слова построено по жест­ким синтагматическим законам. В древнерусском языке в письме очень часто опускали буквы, обозначающие гласные звуки, поскольку во внутренней речи слово звучит фрагмен­тарно и основную смысловую нагрузку выполняют согласные звуки и ударный слог слова. Кроме того, предикат, как прави­ло, в устной речи восполняется интонационными средствами, в том числе логическим ударением.

В связи со всем вышесказанным на раннем этапе восста­новления мы особое место в тактике восстановительного обу­чения уделяем роли логического ударения на том или ином слове, так как логическое ударение предикативно, при состав­лении фразы по картинке на поздних этапах восстановления, когда больной в процессе высказывания переносит свой «пре­дикат» с одного слова на другое: «Дай мне яблоко! Дай мне яб­локо! Возьми себе яблоко. Я не хочу есть яблоко. Дай, мне, по­жалуйста, платок, так как у меня течет нос! Неужели ты этого не понимаешь?»

Логическое ударение в этих фразах может переноситься с одного слова на другое, вызывая у больного смех или другую положительную реакцию. Безусловно, в этой игре интонаций ведущую роль в начале занятий играет логопед, который ис­пользует главного помощника в процессе восстановления: чте­ние написанных в тетради больного шутливых текстов. Боль­ному должна быть интересна такая работа.

Итак: 1) скользящее логическое ударение, 2) третичные поля лобной доли — планирование, 3) интонации и эмоции — височная доля правого полушария, 4) глубинные отделы мозга, и 5) опять-таки чтение — изумительная затылочная доля, 6) и еще один элемент: удовольствие, получаемое больным в про­цессе такого занятия.

А далее, чтение, как и письмо (в том числе зрительные диктанты, которые играют особую роль в контроле за выполняе­мым заданием). Чтение и письмо (зрительные диктанты) как синтагматически организованные операции оказывают исклю­чительное воздействие на восстановление нарушенной синтаг­матически организованной устной речи. Однако добавим, что при этой форме афазии нельзя стимулировать у больного воз­можность повторения ради повторения, называния ради назы­вания, пения ради пения — все эти неречевые репродуктивные операции приводят к блокированию восстановления ситуатив­ной разговорной речи. Именно к этой форме афазии можно привести поговорку «что посеешь, то и пожнешь». В данном случае уместно вспомнить монографию Г.И. Полякова «Про­блема происхождения рефлекторных механизмов мозга» (1964). «Посеешь» глагол в активной форме, у больного восста­новится ситуативная, активная побудительная речь. И начнет­ся восстановление речи у этих больных со слов: возьми, поло­жи, поправь, дай, вытри рот найди платок, где лежит вилка и т.п.

На резидуальном этапе работы, спустя 3—4 месяца после острого периода инсульта, предлагаются другие приемы рабо­ты, а именно: мы уделяем очень большое значение восстанов­лению уверенности больного в улучшении своих речевых воз­можностей при помощи аутогенной тренировки с опорой на чтение фраз, планирующих и подчеркивающих этапы восста­новления речи.

Напомним, что малыми синтагматически организованны­ми формами являются краткие фразеологические стереотипы, которые можно использовать на резидуальном этапе восста­новления. Приведем несколько заданий этого типа.

Задание № 9. (Больному можно подсказывать первый слог искомого глагола.) Задание рассчитано на 3 занятия. Попроси­те больного закончить пословицы:

Мал золотник, да. (дорог); не имей сто рублей, а имей сто    (друзей); что посеешь, то и................. (пожнешь); тише едешь — дальше  (будешь); на воре шапка....................................... (горит); не все то золото, что (блестит); сытый голодного не....................................... (разумеет); у сильного всегда бессильный (виноват); не плюй в колодец, пригодится водицы  (напиться); не в свои сани не (садись); за двумя зайцами погонишься, ни одного не   (поймаешь).

На следующем этапе преодоления речевых трудностей ве­дется усиленная стимуляция ситуативной речи с опорой на во­просы и соответствующие ответы. Приведем примеры. При от­ветах на вопросы больной может пользоваться схемами пред­ложения. Используются элементарные схемы предложений по методике преподавания русского языка в начальных классах средней школы.

Задание № 14. Задание рассчитано на длительное время. Попросите больного ответить на вопросы (при затруднении найти нужное слово подскажите ему его первый слог), запи­шите его ответы в тетради больного для их чтения.

Как ты спал? Что у тебя болит? Что тебе надо? Ты хочешь есть? Что ты будешь пить? Где лежат твои лекарства? Ты их пил? Какое лекарство тебе сейчас дать? Ты хочешь спать? Хо­чешь ли ты послушать радио или посмотреть телевизор? Кото­рый час? Во сколько тебя разбудить? Что приготовить на обед? Что надо спросить у врача? Какие слова ты скажешь врачу? (Здравствуйте. Садитесь, пожалуйста. Мне уже лучше. Можно ли мне ходить? Я хочу смотреть телевизор. Что мне можно де­лать и что нельзя? Спасибо. До свидания.)

Задание № 15. Помогите больному ответить на вопросы: Любите ли вы читать? Кто ваш любимый писатель? Еще каких писателей вы любите? Какая ваша любимая книга? Что вы сейчас читаете? (Ответы следует дать больному для чтения.) Задание № 16. Помогите больному ответить на вопросы: Что нужно для письма? Что пишут на конверте? Какие бывают письма? Как отправляют заказное письмо? Что вьщают на почте, когда принимают заказное письмо?

Слова для справок: квитанция, конверт, марки, адрес.

Для преодоления флективно-предложного аграмматизма у больных с ЭМА им предлагается заполнять пропущенные предлоги и флексии в упражнениях со словами «для справок» и без них. Но желательно, чтобы задания были для больного не только доступны, но и интересны. Больному предлагается пользоваться схемой предлогов, которую логопед может нари­совать в тетради больного, и вопросы, с которыми можно ис­пользовать эти предлоги. Например: когда? — после, до, с, в, через; куда? — на, в, к, до; откуда? — от, с; из; где? — на, под, над, у, около, перед, мимо, по, за (с рисунками, соответствую­щими этим предлогам).

Задание № 37. Вставьте пропущенные предлоги.

Здесь...................................... больнице я познакомилась очень интересными людьми. Как правило, это влюбленные  свою работу люди. Например, Вера Николаевна была балериной. Она рас-­
сказывает ........................................ большим увлечением своей работе, и в то же время она умеет отлично................................. кофты, шапочки. Сейчас у нее болит рука, и все же она ........  унывает и пробует брать спицы     руки. Она хочет связать  мужа шарф.

Приведем примеры текстов для чтения и пересказа по во­просам. Цель ваших занятий с больным — научить его не спеша отвечать на вопросы.

Задание. Сначала прочтите больному текст. Уточните, все ли слова ему понятны, затем прочтите текст вместе с больным, шепотом сопровождая его чтение. После этого прочтите текст с больным еще 1 —2 раза, а затем перейдите к ответам на во­просы, которые вы зададите больному. Помогайте больному ответить на ваши вопросы. Запишите в тетради его ответы и попросите его прочитать их. Поощряйте больного репликами: «Хорошо!»

Задание. Прочтите с больным текст. Помогите ему переска­зать его.

Что я умею делать

Я уже пишу. Я уже читаю книгу. Я уже говорю по телефо­ну. Я могу побриться. Я подогреваю себе обед. Я вымыл посу­ду. Я ходил в магазин. Я съел бутерброд. Я долго и хорошо го­ворил.

Особое значение в преодолении ЭМА мы придаем зритель­ным диктантам, совмещающим в себе чтение вслух (или про себя), письмо и контроль за выполнением задания, безуслов­но, и опору на проговаривания списываемого текста. Первона­чально желательно давать больным небольшие темы, знакомые с детства и насыщенные глагольной лексикой. Приведем при­меры. Тексты предварительно логопед пишет крупным шриф­том на отдельных карточках.

Тексты для зрительных и слуховых диктантов для больных с речевым расстройством средней и легкой степени тяжести ЭМА.

Задание № 1. Прочитайте вместе с больным текст, дайте ему его списать. Попросите написать его по памяти, подгляды­вая в текст и исправляя его. Продиктуйте больному текст.

В лесу родилась елочка. В лесу она росла. Зимой и летом стройная, зеленая была.

Задание № 2. То же.

Одеяло убежало, улетела простыня, и подушка, как лягуш­ка, ускакала от меня.

Задание № 3. Диктант.

Сегодня плохая погода. На улице холодно. Дует сильный ветер, почти весь день идет дождь. Говорят, что в это время мая цветет черемуха и сирень. Сегодня я не ходил гулять.

Однако в клинике сосудистых заболеваний головного мозга нередко встречаются очень тяжелые варианты комплексной

моторной афазии (КМА), при преодолении которых так или иначе следует работать по улучшению функций «нижнего» уровня речевых функций, а именно преодолевать апраксию ар­тикуляционного аппарата или следов ЭМА с постоянным ак­центом на восстановление нарушенного синтагматического, более высокого уровня речи, предикативности речи как цент­рального звена речевого общения при преимущественной ап-раксии артикуляционного аппарата. Для этого варианта мо­торной афазии в разработанном нами пособии (1997, 2000) приведено большое число заданий, одно из которых мы разре­шаем себе привести, причем подчеркнем, что при этом вари­анте моторной афазии грубейшим образом страдают чтение и особенно письмо. Для больных составляются азбуки из назва­ний городов, имен близких им людей (Алеша, Боря, Витя и т.п.), необходимо работать с разрезной азбукой при составле­нии слов, отличающихся одним звуком (дом-дым, бок-бак и т.п., полка, палка, пилка). Особое внимание уделяется восста­новлению «чувства» различия и наличия в слове гласных зву­ков. Поскольку внутренняя речь редуцирована, «слово» звучит неполно именно вследствие редукции гласных звуков и одного из согласных в слогах с их стечением и т.д. Для составления фразы при этой форме афазии рационально подбирать серии слов различных грамматических категорий, включающих в се­бя закрепляемый звук, например: на звук «с» для чтения, зри­тельного диктанта и составления фразы предлагаются слоги: са-ас, со-ос и т.д., затем слова со-ва, сом, сыр и т.д.; глаголы: светит, свистит, сгорел, сдам, слышит и т.д.; прилагательные: свободный, свободное время, серьезный человек, сильный ха­рактер и т.д. Особое внимание уделяется слоговой структуре слова типа заданий на отбивание числа слогов в слове, месту нахождения в нем отрабатываемого звука: сад, сосна, доска, соус и т.п., преодолению трудностей произношения слогов и слов со стечением согласных: слон, спички и т.п. И так со всеми звуками от А до Я. На преодоление речевых расстройств (вторично нарушен­ного фонематического слуха у этих больных, нарушений звуко-буквенного анализа состава слова, восстановления диа­логической и монологической речи по различным темам, сю­жетным рисункам с обязательной опорой на чтение и зритель­ные диктанты) при усердной помощи родственников больного уходит минимум два года систематических занятий.

Завершая раздел о тактике преодоления афазий, возникаю­щих при поражении вторичных полей (зон) второго и третьего функциональных блоков, необходимо еще напомнить, что: 1) родственники больных нуждаются в объяснении им первично нарушенной предпосылки речевого нарушения именно у их больного, объяснении роли сохранных отделов мозга в процес­се восстановления. Это обстоятельство существенно в том от­ношении, что без активной помощи близких больному лиц преодоление эфферентной моторной афазии обречено на не­удачу (за редким случаем, если очень высок преморбидный уровень больного, обладающего сильной волей и жаждой пол­ного преодоления речевого дефекта, что наблюдается преиму­щественно у левшей); 2) левшество содействует восстановле­нию ВПФ, оно связано лишь с вторичными полями второго и третьего функциональных блоков левого полушария и значи­тельно отличается по степени тяжести нарушения ВПФ у прав­шей за счет прежде всего более сохранного у них непроиз­вольного понимания речи и непроизвольной спонтанной си­туативной речи. Именно в связи с этим следует тщательно выяснить признаки левшества у больного, объясняя родствен­никам больного роль левшества в процессе восстановления, логопеду рекомендуем тестировать больного на наличие веду­щих глаза, уха и рук больного. Тестирование у больного веду­щего уха затруднено вследствие отсутствия, как правило, спе­циальной аппаратуры на «дихотическое прослушивание». Оп­ределить наличие ведущего уха, по данным зарубежных авторов, возможно при помощи КТ головного мозга, которое может вы­явить величину (длину височной площадки) правой или левой височных долей. В связи с этим, по нашим наблюдениям, реже всего наблюдается как у больных, так и у здоровых лиц веду­щий левый глаз, явный признак скрытого или явного левшест­ва у больного. При тестировании ведущей руки больного (даже при наличии гемипареза) может выявиться несовпадение тес­тов на переплетение пальцев рук и «позы Наполеона» (скрещи­вание рук на груди). Это наблюдение может подсказать, какая доля мозга больного является ведущей. Переплетение пальцев рук указывает на наличие ведущей теменной доли, а «поза На­полеона» — на ведущую левую или правую лобную доли. Нали­чие левшества у больного подсказывает логопеду возможность значительного восстановления нарушенных у пациента ВПФ. Так, при наличии левшества у больного относительно быстро восстанавливается или вообще не нарушается ситуативная, клишеобразная речь (в виде отсутствия жаргонофазии как при сенсорной акустико-гностической афазии, так и при АМА и ЭМА). При комплексной моторной афазии (КМА) наличие левшества у больного может менее грубо сказываться в прояв­лении у одних больных апраксии артикуляционного аппарата, а у других степени персевераторности отдельных слов и пауз в процессе составления фразы как при работе по сюжетной кар­тинке, так и ответах на вопросы. Именно эти особенности речи больного подсказывают логопеду план тактики восстано­вительного обучения при КМА.

Наличие левшества у больных с акустико-амнестической и амнестико-семантической афазией не играет в процессе их преодоления решающей роли, так как третичные поля этих до­лей «связаны» не столько с анализаторными системами, сколь­ко с активностью и «бодрствованием» глубинных отделов моз­га, то есть с первым функциональным блоком. Однако нали­чие левшества явно сказывается на функциях третичных полей третьего функционального блока, при поражении которого, по нашим наблюдениям, не возникает динамическая афазия, ве­роятно, в силу взаимозаменяемости при нарушении левой лобной доли на «помощь» «спешит» правая лобная доля (М.К. Бурлакова, 1997а). И еще раз подчеркнем то, что спонтанное восстановление ВПФ наблюдается лишь у абсолютных левшей в течение одной-двух недель после инсульта, а при абсолют­ном правшестве никогда ни при одной из форм афазии не на­блюдается спонтанное восстановление нарушенных ВПФ, ко­торые возможно преодолеть лишь при активной, длительной помощи логопеда, высокого преморбидного уровня больного, его эмоционально-волевых качеств и активности близких больному лиц.

Отметим, что в последние годы выявлению левшества у здоровых лиц содействует наблюдение за стороной волосяного пробора на голове, «вихря» волос слева.

Больной П., 52 года, правша, высококвалифицированный гречес­кий рабочий, полиглот, эмигрировавший в 1932 г. с родителями из Советского Союза в Грецию, владеющий русским языком как род­ным. Поступил в НИИ неврологии АМН СССР для восстановления речи спустя 6 месяцев после инсульта в ноябре 1966 г. Клинический диагноз: общий и церебральный атеросклероз. Кардиосклероз. Оста­точные явления после нарушения мозгового кровообращения в бас­сейне левой средней мозговой артерии. Легкий правосторонний гемипарез. Моторная афазия.

Речевой статус: больной полностью ориентирован в месте и вре­мени. Активен. Специально приехал из Греции для восстановления речевых функций. Контактен. По его словам, счастлив, что приехал «на родина». Понимание русской речи полное. Наблюдается выра­женный импрессивный аграмматизм предложно-флективного харак­тера, характерный для эфферентной моторной афазии. При выполне­нии инструкции больной как бы игнорирует предлоги и окончания существительных. Выполняет многозвеньевые инструкции. Фонема­тический слух сохранен. При проверке слухоречевой памяти выявля­ются перестановки предъявляемых для запоминания 3—4 слов. По­вторение слов свободное, без артикулярных трудностей и дизартрии. Возможно называние практически всех бытовых предметов и пред­метных картинок разных категорий (транспорт, овощи, посуда, одеж­да, обувь и т.п.).

Речевой дефект сосредоточен в одном звене — в нарушении ситуативной речи, а также повествовательной при рассказе по сюжетной картинке, пересказе прочитанного. Наблюдается четко выраженный аграмматизм типа «телеграфного стиля», то есть употребление только существительных в именительном падеже, богато интонируемых и со­провождаемых восклицательными клишеобразными междометиями: «Ах!», «Ну вот!», «И ах!», «Ну и все!», «Вот так». Например: «Ну, вот... мальчик.,, и вот лужа и вот дождь. Осень. Листья нет... И вот мужчина плащ и женщина зонтик. И вот... Ах! Лужа! Мальчик лужа и палка. Хорошо мальчик... И вот холод. И мальчик дома. Пол лужа... Бабушка метла и вот руки голова... Ах! Ах! Бабушка мальчик постель и вот врач и вот... это тумбочка? Тумбочка и микстура. Горло ангина. И вот опять мальчик двор. Осень. Дождь нет... Мальчик, пальто, кепка, ка­лоши. Вот хорошо! Гулять. Я хочу гулять». Последняя фраза была вы­учена больным на логопедических занятиях.

Запись отдельных букв сохранна. Письменная речь состоит из от­дельных существительных, при помощи которых он составляет спис­ки-заказы, по которым медицинский персонал покупает ему конфе­ты, печенье и т.п. Больной не испытывает необходимости общаться при помощи письма, поскольку свободно называет предметы, о кото­рых хочет что-то сообщить. При диктовке слов, не входящих в ситуа­тивную речь, больной испытывает трудности в написании даже таких слов, как «перо», «песок», «берег», «окно», «комната», «сестра» и т.п., допуская в них пропуски гласных, перестановки согласных, пропуски согласных в слогах со стечением согласных. При записи простейших фраз под диктовку он «перешифровывает» в «телеграфный стиль» (Вася удит рыбу — «Вася... рыбка», на заборе сидит ворона — «забор ворона», дети были в саду — «дети сад» и т.п.). Очень редко в устной речи и при записи фраз под диктовку больной употребляет глаголы, например: «Я гулять двор», «Я пить вода». При хорошем повторении изолированных глаголов (с переводом в инфинитив) больной испы­тывал чрезвычайные трудности в написании их (идут — «ит», гуля­ют — «гать», спит — «стип», смотрит — «смрть»), абсолютно игнори­руя гласные буквы, независимо от того, стоят ли они под ударением. Хорошо пишет под диктовку лишь те слова, которые он научился пи­сать в Греции перед поездкой в Москву. Дома заучивал названия предметов обихода, причем у него имелся словарик заученных слов, а на всех предметах в доме были прикреплены ярлычки с их названия­ми. Таким образом, в формировании у больного «телеграфного стиля» был «виновен» метод восстановления речевых функций, избранный местным логопедом, исправляющим произношение у детей.

Чтение «про себя» относительно сохранно с явными нарушения­ми понимания предлогов и окончаний существительных. Счет (сло­жение и вычитание) сохранен. Умножение возможно только с опорой на таблицу умножения. Выраженная премоторная апраксия. Кон­структивно-пространственный праксис сохранен.

Заключение: эфферентная моторная афазия типа «телеграфного стиля», аграфия средней степени тяжести, выраженная премоторная апраксия.

Больной находился в НИИ неврологии 6 месяцев, не хотел уезжать из Советского Союза. В течение всех 6 месяцев велась последовательная, непрерывная работа по преодолению «теле­графного стиля». Однако «телеграфный стиль» остался непре­одоленным, больной мог читать фразы, не переводя их в «теле­графный стиль», но стойко продолжал общаться по привычно­му для него речевому шаблону.

Наши наблюдения за восстановлением речи у 15 из подоб­ных больных показали, что «телеграфный стиль» непреодолим, не только потому, что он позволяет больному общаться с окру­жающими, но и поскольку преодоление эфферентной мотор­ной афазии возможно лишь по «закону» — «что посеешь, то и пожнешь». Посеешь повторение, больной будет только повто­рять; посеешь пение, больной будет только петь; посеешь на­зывание, больной будет только называть; посеешь побудитель­ную и ситуативную (предикативную) речь, опирающуюся на чтение и письмо, — у больного постепенно восстановится речь настолько, что больной вернется к работе.

Больная С, 63 года, переводчица, левша. Поступила в НИИ нев­рологии АМН СССР в июне 1983 г. Клинический диагноз: остаточ­ные явления нарушения мозгового кровообращения в бассейне пра­вой средней мозговой артерии. Гипертоническая болезнь III стадии, атеро- и кардиосклероз. Ишемическая болезнь сердца. Грубый лево­сторонний гемипарез. Моторная афазия.

Больная активна, контактна, ориентирована в месте и времени. Очень словоохотлива, сообщает о себе множество несущественных для обследующего фактов. Все двигательные операции, кроме пись­ма, выполняет левой рукой «всю жизнь» (по ее словам). Многоречива, как «правополушарная» правша. Понимание речи сохранно. Фонема­тический слух и слухоречевая память сохранны. Импрессивного аг-рамматизма нет. До болезни больная свободно говорила на англий­ском языке. По ее мнению, она всю жизнь говорила необычайно бы­стро. В настоящее время речь плавная, без аграмматизма, не очень быстрая.

В первые часы после инсульта речь полностью отсутствовала («ос­тавались только бранные слова, а раньше этого не было») В настоя­щее время в устной речи отмечаются только запинки типа легкого за­икания. Больная не может регулировать громкость голоса. Грубо на­рушены интонирование и мелодическое оформление читаемого текста: читает громко, но без «выражения» и интонаций. При письме сложных слов отмечаются пропуски и вставление букв, замена букв по способу артикуляции (например, «б» или «д» вместо «г»). Знание английского языка сохранилось: при предъявлении картинок свобод­но строит фразы. Выражена премоторная апраксия. Счет, конструк­тивный праксис сохранны.

Заключение: остаточные явления эфферентной моторной афазии в виде заикания, легкая аграфия. Выраженная премоторная апраксия. Хороший темп восстановления речи можно объяснить левшеством.

Приведем примеры речи больной. Ей задают вопрос: «Какое се­годня число?» — «Понятия не имею. Завтра тридцатое, а сегодня тридцатое или тридцать первое». — «На что сейчас жалуетесь?» — «Речь у меня бывает... Иногда я очень хорошо говорю, а иногда с за­пинками». — «Вы левша?» — «Откуда вы знаете, что я левша? Отгада­ли? Я всю жизнь левой рукой делала и сейчас (у больной грубый лево­сторонний гемипарез. — М. Ш.-Т.). Я все умею делать левой рукой, только пишу правой, а когда-то я чертила и левой, и правой. А писать меня приучили правой рукой, поэтому правой пишу. Только почерк изменился и ошибки... и то, и другое».

Речь без артикуляторных трудностей и редких литеральных пара­фазии, которые выявляются при назывании (клей — «крей, нет клей в бутылке», петля — «бетля, нет, тут у меня нет никаких сдвигов, ну, не бетля, а петля. Почему я сказала бетля?»

При чтении стихотворения возникают «наплывы» одной артику­ляции на другую, то есть псевдодизартрические трудности. При счете от 20 к единице персеверации: 10, 9, 7, 7, нет 8, 6, 5... 4, 4, 2,2, 1. При письме: комната — «комкната», путешествие — «путешестие», окон­чилось — «оконкчилось», благополучно — «балабопучо».

Больной X., 55 лет, художник, левша. Поступил в НИИ невроло­гии АМН СССР в марте 1987 г. Клинический диагноз: остаточные яв­ления нарушения мозгового кровообращения в бассейне левой сред­ней мозговой артерии. Гипертоническая болезнь III стадии. Атеро­склероз сосудов головного мозга. Кардиосклероз. Моторная афазия. Спастический правосторонний гемипарез.

На серии компьютерных томограмм слева в проекции базальных отделов височной доли, островка, подкорковых образований, внут­ренней капсулы центральных извилин, височной доли, нижнетемен­ной дольки, задних отделов лобной доли определяется очаг понижен­ной плотности.

Заключение: выявленные нарушения могут соответствовать пост­инсультным изменениям.

Речевой статус: больной — левша. Свободно рисует левой рукой (до болезни делал это правой). Свободно списывает левой рукой слова и цифры. Ведущий глаз левый.

Больной ориентирован в месте и времени. Контактен. Временами слабодушен. Понимание обиходной речи, фонематический слух, слу-хоречевая память сохранны. Удерживает в памяти 3—4 из 5—6 слов (путем нахождения серии слов из большого числа картинок). Выра­жен импрессивный аграмматизм. При показе частей лица на себе от­мечаются персевераторные движения руки без отчуждения смысла слова.

Собственная речь бедная, нечеткая, в основном односложная, иногда переходящая в «дизартрическое» бормотание. Называние и повторение доступны. При возбуждении речевая продукция увеличи­вается, однако понять больного удается не всегда из-за крайне бедно­го словаря и персевераций одного и того же слова. Наиболее грубо на­рушены письмо и счет. При записи слов из 3—5 букв возникают пер­северации букв из предыдущих слов, например: комната — «до» (дом), окно — «кт», «окт», «окд», рука — «кут». Счет нарушен даже в пределах первого десятка. При высокой сохранности рисунка боль­ной не может верно расположить цифры на циферблате часов, так как игнорирует понятие числа. Отмечается грубая премоторная апраксия.

Для личности больного характерна прочно сохраняющаяся осо­бенность: он не обращает внимания на трудности при письме, речи и счете, поскольку главное для него то, что он может рисовать левой рукой. Игнорирование речевых нарушений по типу анозогнозии пре­пятствует их преодолению.

Заключение: эфферентная моторная афазия средней тяжести у левши. Грубейшие аграфия и акалькулия. Игнорирование своего ре­чевого дефекта.

Больной Ш., 36 лет, кандидат технических наук, левша, поступил в НИИ неврологии АМН СССР в сентябре 1988 г. Клинический диа­гноз: коагулопатия. Гиперкоагулопатический синдром. Повторные нарушения мозгового кровообращения в левом полушарии головного мозга с развитием инфарктов. Повторные преходящие нарушения мозгового кровообращения в стволе мозга. Артериальная гипертония. Легкий правосторонний гемипарез. Моторная афазия. Левша.

КТ: очаг пониженной плотности слева в проекции верхней трети центральных извилин, в задних медиальных отделах затылочной доли. Расширение субарахноидального пространства одной трети левого бокового желудочка.

Речевой статус: больной полностью ориентирован в месте и вре­мени. Испытывает тяжелые переживания в связи с заболеванием. По­нимание речи полное. Фонематический слух сохранен. Слухоречевая память без изменений. Импрессивного аграмматизма нет. Больной начал читать и писать в 5 лет. В 6 лет пошел к школу, свободно изла­гая свои мысли печатными буквами. Отец и брат больного — левши. У матери ведущий левый глаз.

Устная речь в момент поступления больного (спустя полгода после последнего инсульта) лексически бедная, замедленная, с дли­тельными паузами между словами и дроблением слова на слоги. В речи много литеральных парафазии, артикуляторных поисков нуж­ного звука из-за выраженной апраксии артикуляционного аппарата. Больной смешивает звуки по признакам звонкости—глухости и выбо­ру места артикуляции (б-д-г, т-п и т.д), нередко при произнесении слов пропускает слоги, что осложняет понимание того, что он хочет сказать. В связи с этим он напряженно следит за своей речью, стара­ясь не пропускать слоги и звуки. При письме отдельных слов отмеча­ется множество ошибок: литеральные парафазии, пропуски соглас­ных и гласных. Чтение вслух по слогам с обильными литеральными парафазиями и поисками соответствующих артикулем. Элементар­ный счет относительно сохранен. Выражена премоторная и конструк­тивно-пространственная апраксия.

Заключение: комплексная афферентно-эфферентная моторная афазия. Аграфия. Премоторная и конструктивно-пространственная апраксия. Левша.

Больной тяжело переживал свой речевой дефект, временами был угнетен, не верил в возможность выздоровления. Занятия с логопедом проводились 2 раза в день, так как больной быстро утомлялся. В ре­зультате длительных занятий в стационаре, а затем в амбулаторных условиях были изжиты артикуляторные трудности, преодолена апрак­сия артикуляционного аппарата и весьма выраженная аграфия. Уже через 3 месяца после начала занятий можно было говорить, что ком­плексная моторная афазия сменилась эфферентной моторной афа­зией средней тяжести, а позже и легкой. Если через 3 месяца после последнего инсульта больной начал писать тексты по рисункам X. Бидструпа с 30—50 ошибками и их исправлениями на странице, то через год после начала занятий оставалось по 5—6 исправлений на странице текста; 1—2 ошибки больной не замечал. Основной задачей восстановительного обучения после преодоления грубой дисграфии было преодоление дограмматического письма. Больной делал следую­щие ошибки: 1) написание безударных гласных: отпирает — «отпера-ет», копает — «капает», письмо — «песьмо», октябрята — «октебрята», убирает — «уберает», упражнение — «упрожнение»; 2) слитное напи­сание частицы «не» с глаголами: «неспешите», «неуспевали»; 3) от­дельное написание приставки глагола: «по ехать», «по спать», «по за­быть»; 4) слитное написание предлога с существительным или место­имением: «нату беду», «походу дела», «вподъезде», «полестнице», «сними», «комне»; 5) написание мягкого знака перед шипящими зву­ками в середине слова: «женьщина», «девочька», «сестричька»; 4) не­правильное написание гласных после шипящих согласных: «на-шолся», «тучя», «чяйка», «пришол», «жыли-были», «жывопись» и т.п. Текст больного: «Матор роботал как часы. Мы неуспевали по поднять бензобак читыре раз в день. Мы ели и пили, восемь часов спали. Все время свадобное от важдения мы проводили в по чинке машины. За три дня мы прошли три тысячи (кило) метров».

Со временем дограмматическое письмо убывало, однако и через год именно эти, уже редкие ошибки и незначительные трудности в речи (замедленность, паузы, переход на послоговое произнесение труднопроизносимых, многосложных слов) не позволили больному приступить к работе. Только через 2 года он вернулся к работе на пол­ставки.