ПРЕОДОЛЕНИЕ АМНЕСТИКО-СЕМАНТИЧЕСКОЙ АФАЗИИ

Если в предыдущих «параграфах» мы рассматривали такти­ку преодоления афазий, возникающих в центральной части бассейна левой средней мозговой артерии, обеспечивающей кровотоком первичные и вторичные поля височной, теменной и заднелобной области, формируемые в детстве, главнейшие зоны для становления речи у ребенка до четырех-пяти лет, без­условно, не без участия активирующих эти рецепторы глубин­ных отделов мозга, то другая группа афазий — акустико-мнестическая, амнестико-семантическая и динамическая — непо­средственно не связана с «рецепторными» зонами, и при этих формах афазии сохранны письмо, чтение, фонематический слух, не наблюдаются литеральные парафазии и нарушения звуко-буквенного анализа состава слова. Эти расстройства не отмечаются у левшей при поражении правого полушария го­ловного мозга. При поражении правого полушария головного мозга у левшей возникали стертые, не столь грубые акустико-гностическая, афферентная моторная и эфферентная мотор­ная афазии.

Если тактику восстановительного обучения афазий, возни­кающих при поражении вторичных полей коры головного мозга, мы начинали с височной, акустико-гностической афа­зии, то преодоление нарушений речи при поражении третич­ных полей коры головного мозга мы начнем с амнестико-се-мантической афазии второго функционального блока приема, переработки и хранения информации. Оречевление, хранение приобретенной речевой информации, опирающейся на зри­тельное, слуховое, тактильное, обонятельное и вкусовое вос­приятия, завершается в основном до 5—6-летнего возраста ре­бенка, составляя ядро его лексикона. Информация, приобре­таемая в процессе обучения в школе, при чтении книг и приобретении профессии, приобретения знаний в Интернете, значительно расширяет объем лексики, выходящей за пределы ядра лексикона. И в этом процессе, несомненно, огромную роль выполняет весь первый функциональный блок, тонизи­рующий переработку информации.

Но в процессе формирования ядра лексикона родного язы­ка имеются свои законы. Это прежде всего то, что: 1) каждое слово чрезвычайно многозначно не только в зависимости от интонации, с которой оно произнесено, но и с исторически сложившимися лексическими традициями, так слова «окно» и «клетка» имеют множество конкретных и абстрактных значе­ний («окно в Европу», «отворите мне темницу»); 2) множество синонимов, антонимов и омонимов; 3) каждое слово может «обрастать» множеством эпитетов, выражаемых прилагатель­ными и другими частями речи; 4) каждое существительное может быть заменено довольно узким числом местоимений и т.д.; 5) обилие многообразия однокоренных слов, корень кото­рых не так-то легко обнаружить, многие из которых прочно вошли в русский язык из других языков и т.п.; 6) каждый ко­рень слова является многозначной парадигмой в зависимости от присоединившихся к ним суффиксов и префиксов.

В 1989—1990 гг. в Институте русского языка АН большим коллективом сотрудников создан многотомный «Русский ассо­циативный словарь» (ассоциативный тезаурус современно­го русского языка) в семи книгах: «прямой словарь от стимула к реакции» и «обратный словарь от реакции к стимулу». Этот великолепный словарь углубляет наше понимание тезиса А.Р. Лурия о том, что при амнестико-семантической афазии страдает прежде всего ориентация в квазипространственном, «условно как бы пространственном» богатстве лексического состава речи, хранимом в заднетеменных отделах головного мозга, так называемом неврологами зоной ТПО, то есть зоной взаимодействия всех трех долей второго функционального блока.

Какова же тактика преодоления этой формы афазии?

Напомним, что при этой форме афазии остается сохранной ситуативная речь без каких-либо литеральных парафазии, но больной часто жалуется на то, что забывает названия предме­тов. Тщательное исследование у больного ВПФ обнаруживает, что у него сохранно письмо под диктовку не только отдельных слов, но и несложных предложений, возможно письменное на­зывание предметных картинок, возможно и чтение небольших текстов, сохранена и слухоречевая память. Амнестические трудности выявляются при задании показать неожиданно для больного предметы обихода: часы, очки, пуговицу, стрелки ци­ферблата, шнурки и т.п. Кроме того, характерной особеннос­тью этой формы афазии является нарушение понимания отно­сительно легких грамматических конструкций, передающих пространственные отношения предметов, главным образом предложно-падежные — флективные. Оригинальным является то, что при этой форме афазии выявляются импрессивные аг-рамматизмы: сукцессивно-флективный аграмматизм, харак­терный для эфферентной моторной афазии, и «предложный» пространственный, симультанный аграмматизм, характерный для афферентной моторной афазии.

Проводящие пути, идущие от премоторных и постцентраль­ных вторичных полей, «собираются» воедино в третичных полях заднетеменной области. Причем если импрессивный аг­рамматизм эфферентной моторной и афферентной моторной афазий преодолим, то как показал наш без малого сорокалет­ний опыт работы, подтверждающий точку зрения А.Р. Лурия, импрессивный аграмматизм при амнестико-семантической афазии, по существу, непреодолим или преодолим лишь на ко­роткое время в процессе работы с логопедом, а затем, через полгода, больной возвращается с теми же пространственно-лексическо-логическими трудностями в определении парных понятий, антонимов слева—справа, выше—ниже, дальше-ближе, над—под и т.п. У больного нарушено планирование при решении логико-грамматических лексических задач.

Итак, что же делать? Не заниматься с больным? Занимать­ся и обязательно заниматься, но так, чтобы у него не возник комплекс неполноценности из-за того, что он забывает слова, что-то не понимает и не так объясняет, как мог бы объяснить раньше. Главное, рассеять депрессионный фон больного и преодолеть у него при помощи чтения и письма амнестическую сторону речевого расстройства. Для этого нами была раз­работана, апробирована и приведена в «Пособии», сборнике упражнений «Коррекция сложных речевых расстройств» (раз­дел II, 2, с. 264—315) серия заданий.

Приведем некоторые советы родственникам больного с се­мантической афазией и серию заданий.

Родственники больного, которому поставлен диагноз «се­мантическая афазия», должны быть очень деликатными в за­нятиях с больным, чтобы они не заявляли ему: «Как ты не по­нимаешь таких пустяков». Если больной страдает от труднос­тей понимания этих оборотов, не указывайте ему его ошибки и сведите на нет задания с этими сложными предлогами, по­скольку мы никогда не говорим: «Поставь томик стихов Пуш­кина справа от стихов Лермонтова и слева от стихов Тютчева», а скорее: «Поставь томик Пушкина между томиками Лермон­това и Тютчева или рядом с Лермонтовым». Поскольку семан­тическая афазия чаще всего возникает у лиц преклонного воз­раста, то без таких сложных речемыслительных операций они могут обойтись.

Задание № 1. Прочтите слова и объясните, почему, когда произносишь слово «друг», в памяти всплывают в основном приятные слова. Составьте с приятными словами словосочета­ния и с ними 4—5 предложений.

Верный, хороший, мой, близкий, настоящий, брат, доро­гой, надежный, преданный, приятель, закадычный, лучший, любимый, девушка, юность, детство, единственный, женщина, любовь; а со словом «враг» — плохой, подлость, предатель, противник, плохо.

Задание № 6. Прочтите слова, объясните, почему так много слов всплывает в памяти, когда думаешь о слове «история».

География, жизнь, интересная, древняя, наука, рассказ, за­бавная, история любви, необычайная, неприятная, всемирная, смешная, увлекательная, глубокая, одной жизни, человечест­ва, грустная, любовная, нашего времени, средних веков, весе­лая, веселенькая, искусства, войны, романтическая, старая,странная, эпоха, занятная, лживая, моей жизни, одной семьи, русская, скучная, тяжелая.

Задание № 7. Задание рассчитано на 6 занятий. Составьте с этими словами серию предложений.

Картина, любовь, кинофильм, лес, литература; обещать, помогать, отвечать, человек, петь, писать; пить, плохой, поку­пать, потерять, праздник, просить; работать, разговаривать, ребенок, делать, сесть, думать; путать, слышать, видеть, смот­реть, стараться, стол; суббота, уметь, утро, хлеб, чистый, смеш­ной.

Задание № 8. Объясните значения поговорок (рис. 152, 153) (Нумерация рисунков приведена по «Пособию».).

1. Сжечь корабли; 2. светлая голова; 3. сгорать от стыда; 4. черным по белому; 5. убить двух зайцев; 6. тянуть за язык; 7. терять голову; 8. стоит как вкопанный; 9. смотреть сквозь пальцы; 10. снимать пенки.

Задание №17. Найдите лишнее слово. Объясните, что об­щего в остальных словах и чем отличается лишнее слово от других.

1. Дряхлый, старый, изношенный, маленький, ветхий. 2. Смелый, храбрый, отважный, злой, решительный. 3. Вик­тор, Николай, Сергей, Иванов, Константин. 4. Молоко, бы­стро, поспешно, торопливо. 5. Молоко, сливки, сыр, сало, сметана. 6. Глубокий, высокий, светлый, низкий, мелкий.

Задание № 18. Найдите лишнее слово. Объясните, что об­щего в словах и чем отличается лишнее слово от других.

1. Лист, почка, кора, дерево, сук. 2. Дом, сарай, изба, хижи­на, здание. 3. Береза, сосна, дерево, дуб, ель. 4. Ненавидеть, презирать, негодовать, возмущаться, наказывать. 5. Темный, светлый, голубой, ясный, тусклый. 6. Гнездо, нора, муравей, курятник, берлога.

Постепенно у больного восстанавливается внимание к многозначности слова, квазипространственная ориентация в лексиконе, и можно перейти к ориентации больного в числах, днях недели, левом и правом и т.д. В связи с тем, что у больных с амнестико-семантической афазией сохранно чтение, им предоставляется возможность самостоятельно выполнять серию заданий.

Задание № 39. Отнимите, начиная от 100 по 3, 7, 13, 17. Считайте от 1 до 30, пропуская каждую четвертую цифру, каж­дую пятую цифру, каждую шестую цифру.

Задание № 40. Назовите в обратном порядке дни недели и месяцы года, пропуская каждый второй день и месяц.

Задание № 42. Вспомним, с какой стороны у нас сердце? С какой стороны печень? Ориентируясь на стороны, где распо­ложены сердце и печень, будем помнить, что сердце — слева, а печень — справа. И если мы говорим, что слева или налево от чего-нибудь, это значит ближе к сердцу, а если говорим справа или направо, то это значит ближе к печени. Не торопясь, не спеша покажите, где у вас левая рука. Где левая нога? Где пра­вое плечо? Где правый глаз? Где левое ухо? Где левая нога? Где правое ухо? Где правое колено?

Это упражнение на вашу внимательность надо время от времени повторять, оно поможет вам в ориентации на улице. Сердце — слева, печень — справа. Повернуть налево значит повернуть в сторону сердца, к левой руке; повернуть направо означает повернуть в сторону печени и правой руки.

Задание № 51. Нарисуйте:

1) мяч слева от яблока и справа от бублика; 2) карандаш справа от яйца и слева от книги; 3) яблоко слева от бублика и справа от книги; 4) книгу справа от яблока и слева от мяча.

Задание № 52. Раскройте тетрадь так, чтобы на левой сторо­не вы могли описать расположение предметов, а на правой ри­совать расположение тех же предметов по заданию.

Рис. 24. Иллюстрация одного из заданий по преодолению амнес-тико-семантической афазии.

1) На левой стороне, употребляя слова слева и справа, опи­шите расположение домика, елки и чашки (елка должна быть в центре); 2) опишите расположение стола, стула и ложки (стол должен быть в центре); 3) опишите расположение гриба, чашки и мяча (чашка должна быть в центре); 4) опишите рас­положение вишни, стола и чашки (стол должен быть в центре) и т.д.

Лишь после восстановления ориентации в «левом» и «пра­вом» можно перейти к пониманию сложных текстов с предло­гами «над» и «под» с обязательной опорой на рисунки.

Целесообразно проводить занятия на ориентацию в числах, днях недели и т.п., на многозначность слова в пословицах.

Рис. 25. Иллюстрация к разделу по преодолению амнестико-се-мантической афазии.

Задание № 63. Скажите, который час указан на часах. Про­чтите точное время на часах.

В пособии приведено достаточно много рисунков, иллю­стрирующих различные пословицы, поговорки, идиомы, дее­причастные и причастные обороты, придаточные предложения и т.п.

Задание № 80. Закончите предложения, написав придаточ­ные с союзами: так как, чтобы, если, когда. Может быть, у вас возникли разные варианты окончания предложений? Запиши­те их.

Я купил новое пальто, так как      

Мы торопились, чтобы........

Я приеду к тебе, если .........  

Мы собрались на дачу, когда …..

Задание № 81. Задание рассчитано на 10 занятий. Прочтите пословицы и поговорки. Какие из них вы употребляли в речи?

Бабушка надвое сказала. Без сучка без задоринки. Белая ворона. Бить ключом. Биться как рыба об лед. Блуждать в по­темках. Больное место. Больной вопрос. Брать за душу. Брать под крылышко. Брать с потолка. Браться за ум. Бросать ка­мешки в чужой огород. Бросаться в глаза. Бросаться словами. Бросать слова на ветер. Быть на дружеской ноге. Быть на голо­ву выше. Быть на седьмом небе. Быть не в своей тарелке. Быть не из робкого десятка.

Одним из основных условий в успешном преодолении амнестико-семантической афазии, наблюдаемой при сосудистых заболеваниях головного мозга, является «незамечание» допу­щенных больным ошибок, так как всегда можно предложить больному несколько дней спустя то же или подобное задание. Больному, пожилому, с точки зрения обывателя уже «выжива­ющему из ума деду или бабке», должно быть комфортно, инте­ресно на занятиях логопеда, он должен постоянно чувствовать, что он «не так уж плох», самоутвердиться в своей активности в жизни и «помахивать рукой» на «неразумных» детей и внуков. В конце курса занятий (в стационаре и амбулаторно), длящего­ся от четырех до шести месяцев, в течение которых у больного «сотрется» комплекс неполноценности, с больным желательно проводить беседы о творчестве известных писателей и поэтов, по репродукциям известных художников (пожилые люди не так уж часто посещают картинные галереи), о собираемых больным коллекциях, его «хобби» и т.п. Больной должен чув­ствовать себя здоровым человеком, не путающимся в «левом» и «правом», в «над» и «под» в их сложных вариациях.

Соответствующая медикаментозная терапия, повышающая внимание и память больного, назначенные больному врачом антидепрессанты, а также соответствующие беседы с родствен­никами больного помогают ему пережить дефицит в лексичес­ком объеме многозначности слова и другие семантические по­грешности.

При всех формах афазии так или иначе нарушаются эле­ментарные навыки счета. При амнестико-семантической афа­зии нарушения навыков счета проявляются в трудностях опре­деления разрядности числа (десятки, сотни, тысячи и т.п.). Больной, например, пишет 182 вместо 1082 или наоборот, пло­хо ориентируется в квазипространственных математических операциях на сложение, вычитание, деление и умножение. В быту эти операции необходимы при оплате квартплаты и дру­гих бытовых услуг, при покупках в магазине, аптеке, транспор­те и т.п. Для восстановления этих операций логопед может да­вать больному задания на «снятие» показателя электросчетчи­ка, заполнение квитанций за телефон и т.п. и суммирование этих чисел. Больной понимает, что ему это «трудновато», и с удовольствием занимается «полезной» деятельностью.

Подведем итоги по тактике логопедических занятий с боль­ным с амнестико-семантической афазией: 1) предельно щадя­щий, антидепрессионный фон занятия, что, кстати, касается работы со всеми больными с афазией; 2) расширение объема лексики больного, уточнение в памяти больного значений си­нонимов, антонимов и омонимов и многозначности слова и словосочетания; 3) «игнорирование» импрессивного аграмма-тизма, выявляемого путем нейропсихологических тестов для определения очага поражения головного мозга.