ПРЕОДОЛЕНИЕ АПРАКСИИ АРТИКУЛЯЦИОННОГО

АППАРАТА МЕТОДОМ ЗРИТЕЛЬНО-СЛУХОВОЙ

ИМИТАЦИИ

При афферентной моторной афазии метод растормаживания и стимулирования устной речи можно использовать лишь на раннем этапе после инсульта, и то далеко не во всех случаях. Возникновение «речевого эмбола» — какого-либо слога или слова, произносимого больным при попытках к повторению или речевому общению, препятствует растормаживанию речи у этих больных. Выявляется очень грубая апраксия артикуля­ционного аппарата: больной по просьбе не может повторить ни одного звука или слова (см. рис. 20). В этих случаях прихо­дится прибегать к оптико-акустическому или к зрительно-слу­ховому методу вызова отдельных звуков и комплектования из них простейших слов.

В «Пособии» приведена несложная система надстрочных знаков, помогающая больному постепенно перейти от слеже­ния за губами и языком логопеда к ориентации на акустическое восприятие звука и оптическое восприятие надстрочных знаков (таблица № 3)).

Преодоление апраксии артикуляционного аппарата этим методом довольно длительное. Спешить от звука к звуку нель­зя. На первичное освоение артикуляционных укладов может потребоваться 3—6 месяцев, но достаточно свободное нахож­дение нужных позиций языка приходит некоторое время спус­тя при втором и третьем повторении упражнений этого же раз­дела «Пособия».

В некоторых случаях у больных левшей наблюдается тен­денция читать слова и фразы не слева направо, а наоборот,

У            в                 в               м

Рис. 19. Пример апраксии артикуляционного аппарата больно­го М. при перекрестной афферентной моторной афазии у правши.

справа налево. Для фиксации взгляда больного на левой сторо­не страницы рекомендуем на полях тетради или книги прово­дить цветным карандашом прямую вертикальную линию, от­мечать цветным карандашом первую букву слова и использо­вать при чтении указку или палец, «ведя» им слева направо.

Надстрочные знаки к артикуляционным укладам (Таблица №3)

Надстрочные знаки к артикуляционным укладам содейст­вуют восстановлению чтения вслух отдельных букв, слогов, слов, а также постепенному переходу к чтению небольших текстов. Их роль заключается в том, чтобы постепенно пере­вести больного от копирования артикуляционных движений логопеда или другого лица, занимающегося с больным, к само­стоятельному нахождению артикуляционных укладов, сопро­вождаемых восприятием этих звуков на слух. Так у больного формируется слуховой контроль за своим произношением, что позволит ему постепенно освободиться от звуковых замен.

Среди звуковых замен есть группы звуков, сходных по спо­собу артикуляции. Это прежде всего группа звонких и глухих согласных, отличающихся только включением и выключением работы голосовых связок (б-п, г-к, з-с, ж-ш). Очень большие трудности возникают у больных в нахождении звучания фонем, образуемых тем или иным органом артикуляции в одном и том же месте. В связи с этим больные смешивают: губ­ные — М, Б, П; переднеязычные — Н, Д, Т; а также смешива­ют переднеязычные — Д, Т с заднеязычными — Г, К. Реже больные смешивают губные и переднеязычные б-д, п-т, глас­ный И с согласным С, а также заднеязычные К и X.

С большим трудом преодолевают больные (особенно лев­ши) смешение а-о, о-у, и-е-ё.

Некоторые трудности возникают у больных при овладении артикуляционными укладами сложных звуков, состоящих из двух элементов: ц (тс), ч (тш), я — йа, ё — йо, ю — йу, е — йэ. Надстрочные знаки и служат задаче более быстрого освое­ния звуковой речи больными с артикуляторной, кинестетичес­кой моторной афазией.

В пособии «Коррекция сложных речевых расстройств» по­дробно описан этот вид занятий. Он, во-первых, организован по букварному принципу, то есть последовательно осваивается звук за звуком, вводимым в слова, с обязательным учетом уже освоенных звуков. Во-вторых, он опирается на обязательное привлечение системы надстрочных знаков, на зрительное под­ражание артикуляционных укладов — типа «чтения с губ» глу­хими детьми, обязательно многократно услышанного больным осваиваемого звука и постепенного соотнесения артикуляции, надстрочного знака с буквой, то есть с опорой на чтение.

Таким образом, при использовании этого метода преодоле­ния апраксии артикуляционного аппарата возникает пере­стройка нарушенной функции, которая опирается на зритель­ное восприятие артикуляционных поз, подкрепленных акусти­ческим восприятием звука и опять-таки чтением. Приведем несколько типичных видов заданий для этих больных.

Преодоление апраксии артикуляционного аппарата начи­нается со зрительно-слуховой имитации губных и переднея­зычных глухих звуков и наиболее контрастных по артикуляции гласных звуков А, У, О, Ы. Озвончение согласных начинается со звуков М, В и Н. Заниматься с больным следует, сидя на­против него. Лицо «обучающего» человека должно быть осве­щено, чтобы больной хорошо видел губы и язык своего «педа­гога». Широко используется сохранность орального праксиса. Нумерация заданий этого раздела продолжает нумерацию «раннего этапа» восстановления.

Задание № 48. Помогите больному повторить сопряженно с вами отдельные звуки и звукосочетания. Попросите больного спокойно широко раскрыть рот и произнести А. Прочитайте с больным букву А несколько раз. Используйте различные интонации (вопросы, восклицания и т.п.). Задание рассчитано на три занятия.

А. А? А! У. У? У! А-У! У-А! А-У! У-А! УА, У-А и т.д.

(В самом начале своей творческой работы в очередности вызова звуков мы пользовались Букварями для слабослыша­щих детей под ред. Зыкина, Н.В. Полуэктовой, З.И. Яхиной, соответственно меняя лексику).

На «У» задание больному — «погудите».

Перейдите к освоению звука У. Перепишите в общую тет­радь все упражнения на А и У и расставьте над ними надстроч­ные знаки. Они помогут больному «оторваться» от копирова­ния этих звуков при зрительном восприятии вашей артикуля­ции и начать читать буквы и простейшие слова, используя надстрочные знаки. Но в случае затруднения больному надо будет предложить следить за артикуляцией логопеда.

Задание № 49. Для произнесения М больному предлагается сжать губы и «помычать». Просите больного следить за ваши­ми губами. Перепишите в тетрадь все упражнения крупным почерком с большим расстоянием между слогами и словами. Задание рассчитано на три-четыре занятия.

М, М-А, М-У, М-А-М-А, А-У, У-А, М-А-М-А, А-М, У-М, М-А, У-М, А-М, У-М, М-А-М-А, АУ, УА, УА, АУ, AM, УМ, МУ, УМ, AM, MA-MA, АМ-АМ, УМ, МУ, МУ, АУ, УА, AM, УМ, МА-МА, АУ, УА, УМ, МУ, МУ, МУ, УМ, AM, MA-MA. Расставьте над всеми буквами их надстрочные знаки: М — сомкнутые губы, А — широко раскрытый рот, У — узко стянутые губы. Здесь и до конца всего раздела больной должен слышать звуки, которые он должен воспроизвести, ви­деть ваши губы и надстрочный знак. По мере того как больной научится повторять звук, начните прикрывать свои губы рукой или листом бумаги, чтобы он ориентировался только на слухо­вое внимание и постепенно перешел к пользованию надстроч­ными знаками.

Задание № 50. Звук Ы, входящий в активные личные мес­тоимения ТЫ и МЫ, можно освоить, имитируя стон и выдви­гая нижнюю челюсть вперед. Надстрочный знак на Ы — вы­двинутая вперед челюсть. Задание рассчитано на два-три заня­тия.

Ы, МЫ, МА, МУ, МА, МУ, AM, МЫ, AM, МЫ, МУ, УА,

АУ, УМ, AM.

Задание № 51. Для произнесения согласного звука Т боль­ной должен высунуть кончик языка между зубами и как бы от­толкнуться от них. При этом на тыльной стороне ладони боль­ной ощутит воздушный толчок. Надстрочный знак на Т — за­жатый между зубами язык или стрелка, направленная вперед, вправо. Перепишите слоги и слова в тетрадь больного. Задание рассчитано на три-четыре занятия.

ТА, ТУ, ТЫ, МА, МУ, МЫ, АУ, УА, МА, Т-А, У-Т, Т-У, А-Т, ТАМ, М-А-Т, Т-А-М, У-М, М-У, Т-А-М, УМ, МУ, ТА-М, МАМА, ТА, ТА-М, ТУ, ТА-ТА, ТА-М, ТУ-Т.

ТЫ ТА-М. МА-МА ТУТ, а МЫ ТА-М. ТА-ТА ТАМ, а МЫ ТУ-Т. МЫ ТУ-Т, а ТА-ТА ТАМ. ТЫ ТУТ, а МЫ ТАМ.

Если до этого больной произносил лишь отдельные звуки и учился в основном сливать их в открытый слог (СГ — согласный+гласный), то с вызовом звука Т начинается усвоение сложного закрытого слога СГС (согласный+гласный+согласный), весьма частого в нашем языке (дом, суп, соль и т.п.).

Задание № 52. Помогите больному освоить слова ТУТ и ТАМ. Перепишите слова ТУТ, ТАМ в тетрадь больного.

1. Отец и дети ТУТ, а мать ТАМ. 2. Журнал и письма ТУТ, а газета ТАМ. 3. Иван Петрович ТУТ, а Ольга Ивановна ТАМ. 4. Отец и дочь ТУТ, а сын ТАМ. 5. Дедушка и внучка ТУТ, а папа с мамой ТАМ.

Задание № 53. Помогите больному освоить звук И.

МА-МА и ТА-ТА ТУ-Т, а МЫ ТА-М. ТА-ТА и МА-МА ТУ-Т, а ТЫ ТА-М. МЫ ТУ-Т, а МА-МА и ТА-ТА ТА-М. АУ, ТАТА! АУ, МАМА! МЫ ТУТ.

Звуки И и А уже выступают в роли союзов в первых про­стейших предложениях.

Артикуляция звука И нередко смешивается больными со артикуляцией звука С. Артикуляционный уклад звука И пока­зан на рисунке. Для того чтобы больной, растягивая для звука И губы в утрированную улыбку, не смешивал его с С, надо по­казать ему способы контроля за вибрацией голосовых связок при И, а также контроль при помощи тактильного восприятия ладонью руки вибрационного «эха» в темени (наложить руки на темя). Надстрочный знак показывает направление растяги­вания губ. Постоянно повторяйте все предыдущие задания.

Задание № 54. Помогите больному освоить звук О. Это по­лучается без особого труда, звук О может быть смешан только с У. Овальный надстрочный знак взят из артикуляционной позы этого звука. Перепишите с надстрочными знаками задания в тетрадь больного.

О, МО, МА, МЫ, МУ, МО-MA, МО-МЫ. ТО-МА и ТА-ТА ТУ-Т, МА-МА ТАМ. При смешении артикуляций О и У надо уточнять больному то, что на У губы максимально сжаты в кружочек, а на О губы вытянуты вверх и вниз. Больной должен слышать все звуки, которые вы помогаете ему произнести.

Задание № 55. Все задания с надстрочными знаками пере­писывайте в тетрадь больного. Помогите больному освоить звук В. При произнесении звука В нижняя губа оказывается как бы прикушенной. Это сильное тактильное ощущение при­водит к быстрому закреплению звука В.

В, ВА, ВО, ВУ, ВЫ, ВО-ВА.

МЫ ТУТ, а ВЫ ТА-М. ВО-ВА ТА-М, а МА-МА ТУТ. ВЫ ТУТ, А ВО-ВА ТАМ. У МА-МЫ ВО-ВА, а у ТА-ТЫ ТО-МА и ВО-ВА. ВОТ ТОМА, ВОТ ВОВА. ТУТ МЫ, А ВЫ ТАМ. ТОМА

У ТАТЫ.

На В нередко больной либо очень сближает губы, вследст­вие чего возникает подобие звука М, либо пытается закусить верхнюю губу. Надо показать ему (без зеркала!), что при В хорошо видны верхние зубы. Звук В — первый звонкий соглас­ный звук больных с афферентной моторной афазией. Вибра­ция голосовых связок на В сочетается с вибрацией губ. Это со­четание вибраций закладывается для будущего освоения звон­ких согласных.

Наши подробные протокольные записи логопедических за­нятий, подготовленные нами для написания кандидатской диссертации при преодолении акустико-гностической сенсор­ной афазии, афферентной и эфферентной моторных афазий, а также преодоления зеркального письма справа налево у боль­ной с нарушением мозгового кровообращения в затылочной доле, вы можете найти в монографии Э.С. Бейн «Афазия и пу­ти ее преодоления» (1964).

В этой монографии Э.С. Бейн впервые обобщен и при­веден наш подход в 1956—1962 гг. к преодолению при ЭМА аграмматизма типа «телеграфного стиля» и способ и порядок восстановления артикуляционных укладов при АМА. Над­строчные знаки для больных с АМА и особенно для больных с «проводниковой» афазией были нами разработаны в 1970— 1974 гг. Помните, что в работе с нашими больными категори­чески исключается пользование зеркалом, зондами, чем иногда грешат логопеды, работу которых затем приходится «переде­лывать».

По мере преодоления апраксии артикуляционного аппара­та при освоении гласных а, о, у, и, ы, йотированных звуков и согласных звуков слова «тут», «там» вводятся в обиход как от­веты больного на вопрос логопеда: «Где ваша палата?» — «Тут», и так постепенно все осваиваемые больным звуки вво­дятся в «обиходную», разговорную «речь». Тексты записывают­ся в тетради больного. По возможности, больной начинает произносить имена близких ему людей, место их нахождения и т.п.

Задание № 56. Помогите больному освоить звук С. Кон­троль за звуком С осуществляется при помощи осязания хо­лодной струи воздуха поверхностью кисти руки, горизонтально приложенной к нижней губе. Губы на звук С напряженно растянуты в улыбку. Переписывайте все упражнения в тетрадь больного (с надстрочными знаками).

Задание № 67. Перед освоением звука Я повторите упраж­нения на И, Й и Е. Это поможет больному освоить звук Я. Не­редко звук Я возникает у больных спонтанно, но, несмотря на это, необходимо восстановить произвольное произнесение Я как самостоятельно йотированного звука, так и произнесения его после мягких согласных типа: мясо, сидят, и т.п.

Я=И-А, Й-А.

Беседа около палаты: И-а (я) пойду в па-ла-ту, а по-том в сад. Ко мне при-дет Ми-тя. (Или другое, близкое больному имя.) Я давно не видел сына. — А к-то э-тот Ми-тя? — Э-то мой сын. — Я пой-ду с вами в сад. — И-дем-те. Но мы хо-дим мед-ленно, а вы мо-ло-дой. — Вы не вол-нуй-тесь, и я пой-ду мед-лен-но, со м-ной пал-ка.

Как видите, больной (без заучивания слоговых упражнений по обычным пособиям для дислаликов) перешел к произнесе­нию пока что по слогам самых разных сочетаний звуков в двух-и трехбуквенных слогах. Хорошо усвоенные звуки, особенно гласные, М, Н, С уже не нуждаются в надстрочных знаках, и лишь при употреблении новых, сложных для артикуляции слов логопед проставляет надстрочные знаки над уже «пройденны­ми» звуками и обязательно над новыми, используя «восклица­тельный знак» над звонкими согласными. Безусловно, логопед не обязан следовать всем заданиям «Пособия» и должен рабо­тать творчески, учитывая интересы больного.

Введите эти слова в нужные для общения фразы, например: «Положи в суп мясо». «Дай мне мяса». «Найди шляпу». «У сы­на пять за поведение» и т.п. Надстрочный знак у Я совмещает надстрочные знаки звуков И и А, должен быть с утрированно растянутыми губами. Проставляйте в тетради больного над­строчные знаки.

Задание № 68. Звук Ю состоит из двух звуков И и У. Снача­ла нужно просить больного произнести долгое утрированное И, а за ним, резко сужая в узкий «кружок» губы, произнести У.Как на Я, так и на Ю, следует различать Ю как самостоятель­ный звук, так и звук, следующий за мягкими согласными. Самостоятельный йотированный звук Ю очень часто употреб­ляется в русском языке в окончаниях глаголов (например, пью, делаю, читаю).

Ю (и-у). Ю-ля, мо-ю, по-ю, мо-ют, по-ют, мы-ли, пе-ли, бу-ду пи-ть, бу-ду пе-ть.

Мама и Юля мо-ют по-су-ду. — Ю-ля, я по-мо-ю по-су-ду. Дай мне с-вою вил-ку, о-на не-мы-та-я. О-ста-вь в-сё и и-ди в ш-ко-лу. Те-бе на-до в ш-ко-лу, а то не ус-пе-ешь. — Нет, мама, я со-в-сем боль-ша-я и в-сё са-ма вы-мо-ю: и по-су-ду, и по-лы в ком-на-те. И-ди от-ды-хай, ты ус-та-ла, а я ус-пе-ю в ш-ко-лу, не вол-нуйся. — Ты по-е-дешь или пой-дешь пеш­ком? — Пое-ду, а то не успею.

Задание № 69. Звук Б артикуляционно очень близок к П, при нем также плотно смыкаются губы и надуваются щеки, од­нако его звонкость получается не сразу, вибрация голосовых связок очень короткая, поэтому ощутить ее можно лишь при вызове вибрации губ. Приложите руку больного к своим губам и произнесите долгое Б. Вибрацию губ можно вызвать бы­стрым движением пальца по нижней губе.

Ба, бо, би, бы, би, бе, бя, бе, ба-буш-ка, бу-ду, был, бу-ди-ла, быт, суб-бо-та.

Многие слова больной уже может произносить слитно. Везде проставьте надстрочный восклицательный знак.

—Я был в па-ла-те, бу-дил со-се-да по па-ла-те. А он с-пит
и спит. Бь-ет бак-лу-ши, не и-дет на мас-саж, а е-му на-до у-с-
петь в-се с-де-лать до о-бе-да. Пос-ле о-бе-да он по-е-дет до­
мой.

—Он не бо-лен?

—Нет! Ва-ля-ет-ся! А вот и он.

—Вы с-па-ли?

—Нет, я ду-мал о ба-буш-ке. Я в-с-пом-нил: у ба-буш-ки в
суб-боту о-со-бый день. Я ее люб-лю. У ме-ня да-в-но нет ни
папы, ни мамы. Она ме-ня вос-пи-та-ла, ба-ло-ва-ла, лю-би-

ла, как мать. У ме-ня она од-на ба-буш-ка. Надо ей купить то­мик сти-хов Ах-мато-вой и букет.

Итак упражнение (задание) за заданием, с довольно быст­рым переходом от произнесения отдельных звуков к чтению монологов и диалогов.

Прошло 1,5—2 месяца занятий.

В тетради больного уже накопилось достаточно много слов и коротких фраз, необходимых для общения. Помогайте ему активно пользоваться ими и переходите к повторному чтению этого раздела, выбирая трудные для больного звуки.

Учтите, что у больного звуки еще не прочны, может неожи­данно обнаружиться, что те или иные звуки, которые он уже свободно произносил, вдруг «исчезли». Это обычное явление, которое будет время от времени случаться. Покажите больному надстрочный знак «потерянного» звука, утрированно четко произнесите несколько раз этот звук, и он вновь будет «най­ден». Постоянно ободряйте и поощряйте больного, сравнивая его полную беспомощность в начале и нынешние успехи.

Весь этот раздел можно прочитать с больным 2—3 раза в те­чение 5—6 месяцев, а затем перейти к текстам первого вариан­та преодоления афферентной моторной афазии (на раннем этапе восстановления). В дальнейшем переходите к составле­нию больным фраз по сюжетным картинкам, к чтению и пере­сказу текстов.

Рекомендуемая нами последовательность вызова звуков при втором варианте АМА у больных со стойким речевым эм-болом, состоящим, как правило, из одного открытого слова (ни-ни-ни, та-та-та и т.п.), включает в себя задачу предупреж­дения у этих больных литеральных парафазии типа м-б-п, н-д-т, и-с, а также смешения звонких и глухих согласных, труднос­тей произнесения аффрикат.

Вызов звуков а, у, м, ы, т, о, в, с, э, н, к, й, стечений соглас­ных ст, пл и др. — первый этап преодоления апраксии артику­ляционного аппарата, вводимых первоначально в самые эле­ментарные слова, состоящие из двух-трех звуков, сменяетсявызовом звонких согласных, вводимых в слова, состоящие уже из 5—6 звуков. Слова следует произносить по слогам, чтобы дать время для «настройки» и переключения органов артикуля­ции с одного звука на другой. На этом этапе работы нельзя за­бывать проставлять над буквами надстрочные знаки.

Очередная последовательность звуков такова: ш, л, я, ю, б, д, з, ш, ж, х, ч, ф, ц, ч, щ. При освоении этой группы звуков следует постоянно возвращаться к упражнениям (заданиям) по произношению первой группы звуков, опирающейся прежде всего не столько на слуховой контроль, сколько на оральный праксис, реализуемый теменной долей правого полушария: по­дуть, плюнуть, раскрыть рот и т.п. Однако на этом этапе боль­ной осваивает чтение одно-двусложных слов, опираясь на чте­ние с губ и по тетради «текстов» повествовательного типа, вто­рой же этап характеризуется введением в чтение диалогов и небольших рассказов на темы дня. Занятия проводятся 2—3 раза в течение рабочего дня логопеда по 15—20 минут. Предла­гаемая последовательность вызова звуков необязательна у большинства больных с АМА. После освоения первой группы звуков возникает период бурного спонтанного произнесения звуков, входящих в имена близких больному лиц. Однако эти звуки очень непрочны, случайны и требуют специального, произвольного их закрепления.

Всего в этом разделе «Пособия» 78 заданий, перенесенных логопедом в тетрадь больного (крупным шрифтом с надстроч­ными знаками), как правило, они заполняют толстую общую тетрадь.

Закрепление произвольного произнесения всех звуков и их стечений в пройденном материале потребует не менее четырех-пяти месяцев занятий, в связи с чем больной должен быть переведен на амбулаторные занятия от трех до двух раз в неде­лю по 40—60 минут. Логопед не должен жалеть свое нерабочее время в целях спасения речи больного. Задания логопеда должны закреплять родственники больного, а затем и сам

больной в процессе постепенно расширяющихся у него воз­можностей произвольного чтения вслух. Постепенно необхо­димость опоры на надстрочные знаки отпадает.

Подчеркнем, что на занятиях с больным не следует делать акцент на точном произнесении звуков. Главная задача лого­педа подвести больного к восстановлению, пусть не очень чет­кой, ситуативной, разговорной речи, необходимой для самооб­служивания и общения в быту, к восстановлению ядра лекси­кона.

Несколько слов о вариантах АМА. Прежде всего: 1) При преимущественной апраксии «задних» преднастраивающих от­делов артикуляционного аппарата — глотки и гортани — у больных нередко непреодолимыми остаются трудности произне­сения звонких согласных и довольно быстрое восстановление письменной речи. «Глуховатая» речь больных не мешает им общаться с окружающими. 2) Об особенностях АМА у левшей. У левшей АМА бывает двух типов: а) «проводниковая» парци­альная афферентная моторная афазия, при которой остается сохранной непроизвольная ситуативная, клишеобразная речь и нарушены все виды произвольной речи: повторение, называ­ние, в связи с чем возникает псевдоамнестический синдром, чтение вслух и письмо, даже самых элементарных букв и слов. В основе всего этого своеобразного, «парадоксального» рече­вого расстройства лежит та же апраксия артикуляционного ап­парата как следствия переучивания ребенка с левой руки на правую в преддошкольном возрасте. Больной как бы непроиз­вольно говорит правым, сохранным, главным для него полу­шарием и не может справляться с речевыми произвольными движениями, приобретенными при обучении навыкам письма и чтения, которые опираются на сугубо произвольные артику­ляционные, пространственно организованные «механизмы».

Второй вариант АМА у левшей можно назвать «перекрест­ным». Термин «перекрестная» моторная афазия введен невро­патологами в начале XX в. Перекрестная моторная афазия крайне редко наблюдается у правшей при поражении правой теменной доли и сопровождается грубейшей апраксией арти­куляционного аппарата (см. рис. 18), мы наблюдали лишь одного такого больного, и чаще (пять наблюдений) у левшей же при поражении левой теменной доли.

Больной Ф., левша, 49 лет, доктор математических и физико-тех­нологических наук, кибернетик, поступил в НИИ неврологии АМН СССР в 1966г., спустя 4 месяца после инсульта, с тяжелейшим гемипарезом и афферентной моторной афазией редчайшей степени тяжес­ти. Общался больной при помощи серии речевых слоговых эмболов. Понимание и чтение про себя, выполнение письменных инструкций были относительно сохранны, наблюдалась тяжелейшая апраксия ар­тикуляционного аппарата , были полностью утрачены представления не только о буквах, но и об элементарных числах от 1 до 5 (амнезия на все символы, обозначающие числа).

Преодоление его речевых дефектов, по существу, было безуспеш­ным, так как больной не мог произнести изолированный звук при по­казе, степень апраксии артикуляционного аппарата была редчайшей. Однако в односложных речевых эмболах больной произносил доволь­но много звуков путем имитации или через автоматизированные ре­чевые ряды (наблюдалась тяжелейшая авокалия — вместо пения по­лучался стон), логопед попытался «извлечь» звук из речевого эмбола.

Приведем описание этой уникально тяжелой перекрестной АМА у левши при поражении левого полушария. Особеннос­тью больного, профессора физико-математических наук, было то, что он научился свободно читать, решать арифметические задачи в 3-летнем возрасте, и все это произошло как в наслое­нии произвольных ВПФ на непроизвольную речь младенца. Только этим можно было объяснить утрату больным после ин­сульта представления о числе в пределах даже первого десятка и сохранности чтения всего «кода» формул высшей математики, что позволило ему (да восславим сохранную у него лобную долю) при помощи формул составить план огромной моногра­фии на 725 страниц.

А дело было так. Мне пришлось заниматься с этим гени­альным человеком у него на дому. Очень медленно, дробя воз­никающие у него слоговые речевые эмболы, мы дошли до воз­можности с опорой на надстрочные знаки до чтения простей­ших фраз на темы дня, которые все же не переходили в активную речь больного. Активными словами больного оста­вались (спонтанно возникшие, интонационно окрашенные) слова «Киса» (имя жены) и «паф» — с указательным пальцем, приставленным к виску, символизирующим: «Не хочу жить!» Депрессия больного была безграничная, письмо и письменная речь не восстанавливались. Только звук «А», произносимый с огромным вариантом интонаций, и жесты в виде раскрытой ладони, кулака и угрожающего пальца — «гримасы» — весь комплект «устного» общения больного с окружающими его людьми.

На время перерыва в занятиях, когда я уходила в отпуск, с больным занималась логопед В.М. Лукьянова, которой «дава­лось задание» удержать больного на достигнутом уровне «вос­становления».

Перед уходом в отпуск и во время занятий я просила боль­ного разобраться в ящиках письменного стола и, возможно, найти не опубликованные еще его статьи. Надо сказать, что на видном месте в книжном шкафу больного стояла монография А.Р. Лурия «Высшие корковые функции человека» (1962). Эту книгу позже больной подарил логопеду М. Лукьяновой.

И вот, во время моего очередного отпуска ко мне домой звонит взволнованная жена больного: «Срочно придите к нам. У нас скандал. А.А. стучит кулаком по столу, размахивает пал­кой, требует, чтобы вы пришли». Бегу к больному, благо он жил близко. И что вижу?

На огромном, примерно на 24—26 персон, обеденном столе в четыре или пять рядов разложены оттиски работ А.А. и его монографии, на полях которых расставлены «галочки» (а надо сказать, что, несмотря на полное отсутствие речи, больной продолжал следить за диссертациями аспирантов, отмечая что-то, только ему понятное, в их работах). Итак, стол завален на­учными работами больного. Больной с радостным возгласом «А» и его указательным пальцем в мою сторону приветствует меня. Спрашиваю: «Ну, что, поработали, А.А.?» — «О!» — вос­торженно восклицает больной и угрожающе смотрит на сидя­щего в глубине комнаты своего ученика, молодого доктора наук. «О!» «У!» — и грозит ему кулаком.

Я (недоуменно и радостно): «А.А., это прекрасно, что вы поработали, но ведь я ничего не понимаю в формулах высшей математики». И обращаюсь к ученику своего больного: «Иди­те, помогите, разберитесь. А.А. не напрасно вызвал вас». Боль­ной радостно приветствует эти мои слова.

Молодой доктор наук несколько неохотно подходит к ог­ромному обеденному столу, вяло просматривает первый ряд формул, затем — второй. И вдруг изменяется в лице, быстро ряд за рядом «читает» формулы третьего, четвертого и пятого рядов и восторженно восклицает: «Так это же, А.А., целая мо­нография! План монографии!»

Через два года после второго инсульта больного и его ухо­да из жизни в 1971 году вышла монография под именем двух авторов, замысел и план которой были составлены нашим больным. Вот что есть установка на творчество! Вот что творит наша с вами лобная доля! Вот что такое левшество! Кстати, когда больной еще ребенком стал заниматься музыкой, то, дойдя до 5-го класса музыкальной школы, ему пришлось прекратить учиться игре на фортепьяно, так как у него возникло «двига­тельное» музыкальное заикание, он персеверировал какие-то фрагменты «гамм» и т.п.

Приведем еще несколько примеров преодоления афазии при АМА.

Больная JI. (неоднократно описана в наших работах, но на вопро­сах личности больной и ее социальной реабилитации мы прежде не останавливались), 21 год, студентка двух факультетов III курса МГУ, владеющая семью иностранными языками; была сбита автомашиной. Через 4 месяца после травмы, 10.10.62 г. переведена в НИИ невроло­гии АМН СССР. Левша.

Отмечалась грубейшая афферентная моторная афазия, аграфия и алексия. Больная находилась в угнетенном состоянии, считала свою жизнь загубленной, однако аккуратно посещала занятия, часами вы­полняя задания логопеда с помощью матери. Восстановление речевых функций проводилось при помощи методик растормаживания и сти­мулирования экспрессивной стороны речи. В течение 3 месяцев занятий в речи произошли определенные положительные сдвиги, появи­лась односложная спонтанная речь в виде вопросов и ответов. В ответ на попытки логопеда улучшить ее настроение замечанием о том, что она уже начала говорить, больная повторяла одни и те же слова: «Ну и что?», «Зачем?», «Все кончено». При выписке логопед сказал боль­ной, что занятия с ней не прекращаются, а будут проводиться амбула-торно до тех пор, пока у нее полностью не восстановится речь (о чем логопед неоднократно говорил в течение месяца до выписки). При этом в тетради больной было записано расписание амбулаторных за­нятий. Больная в подавленном состоянии попрощалась с логопедом, который поздравил ее с Новым годом и пожелал здоровья.

Через 2 дня после праздника, когда логопед вошел в институт, то уже в гардеробе узнал, что у больной случился тяжелый приступ, при­чем она стереотипно выкрикивает одну и ту же фразу: «М.К., прости­те меня!» К больной уже дважды за сутки вызывали психиатра. Зайдя в отделение, где находилась больная, логопед увидел следующую кар­тину. В коридоре стояли кровати больных, лежавших ранее в палате. Больная Л. вертелась волчком на сетке кровати (постель и белье были сброшены на пол) и кричала приведенную выше фразу. На вопрос ло­гопеда, за что он должен простить больную, та в ответ продолжала громко кричать. Логопеду пришлось 3 раза возвращаться к больной, уговаривать ее прийти в кабинет. Наконец, после того как логопед сердито сказал, что у него будут неприятности по работе, и ушел из палаты, больная с виноватым видом появилась в дверях кабинета, го­воря: «Я больше не буду... зачем ну и что... все плохо... не надо, все потеряно». Логопед и больная стали большими друзьями.

Через год, 10.10.63 г., больная торжественно вошла в кабинет ло­гопеда и спросила, какой сегодня день. Логопед, знающий сложный характер больной, вспомнил дату ее поступления на лечение и сказал: «Ровно год назад вы сели за этот стол». Больная была в восторге: «Вы выдержали экзамен. Читайте». Она раскрыла домашнюю тетрадь, в которой писала по заданию логопеда сочинения. В тетради была такая запись (посвящение логопеду): «И Данко вырвал из груди сердце. Сердце Данко сверкает так ярко, так горячо, что я теперь верю, что вернусь к жизни. Таня». Конечно, плакали обе. С нашей точки зре­ния, нет выше награды, чем сравнение с горьковским героем Данко.

Что же стояло между истерической реакцией больной при выписке из стационара и сравнением логопеда с образом Данко через год? Это было единоборство логопеда с мнением лю­бящей и заботливой матери больной о будущем дочери. Мать ориентировала дочь на работу подсобной рабочей в лесопарко­вом хозяйстве, так как, с точки зрения матери, больной прежде всего нужен уход и свежий воздух, а речевые функции утеряны навсегда. Установка матери ввергла больную в депрессию, а ус­тановки логопеда были маяком, мечтой еще совсем молодого талантливого человека. Спустя 6 лет после травмы больная окончила МГУ и стала работать научным сотрудником в биб­лиотеке.

Преодоление апраксии артикуляционного аппарата при «проводниковой», парциальной афферентной моторной афа­зии, так и при «перекрестной» АМА возможно на раннем этапе восстановления (первые месяцы после инсульта) при помощи разных вариантов автоматизированных речевых рядов при обязательной опоре на их чтение и чаще при помощи оптико-акустической, имитационной методики, с опорой на «чтение» с губ и использование надстрочных знаков, закрепляющих на­выки произвольного произношения звуков.

Несколько слов об аграмматизме и акалькулии при АМА. Аграмматизм при афферентной моторной афазии чаще всего связан не столько с неправильным употреблением флексий и предлогов, сколько с трудностями выбора приставок глаголов и существительных (вошли-ушли, вход-выход), а также в вы­раженном импрессивном аграмматизме, то есть нарушении понимания предлогов, передающих антонимические про­странственно-противопоставительные предлоги: вошел в лес, вышел из леса. Преодоление импрессивного, иногда очень ши­рокого аграмматизма при АМА проводится по методике пре­одоления этого вида аграмматизма при амнестико-семантической афазии, но преодолевается весьма быстро при простом объяснении больному его ошибок в письменном тексте, когда больной восклицает: «..А, понял!» Это объясняется прежде всего тем, что у больного сохранны третичные поля той же те­менной доли. Стимулирование устной «бытовой» речи при АМА проводится самыми различными заданиями при созда­нии условных ситуаций: «Беседа в аптеке, в магазине, в театре» и т.п. См. другие разделы «Пособия».

При всех формах афазии так или иначе вторично нарушает­ся арифметический счет. Это объясняется тем, что все счетные операции протекают в процессе речевой деятельности, и, ка­кое бы ее звено ни пострадало, счетные операции замедляются либо в той или иной степени нарушаются. Первичными счет­ными операциями ребенок овладевает в раннем детстве, ис­пользуя для этого не столько логический анализ решаемой за­дачи или прочно усвоенные навыки, сколько опираясь на внешние опоры: счет до 10 с помощью пальцев, счетных пало­чек и других внешних опор. Этот элементарный счет в преде­лах 10 сохраняется при всех формах, так как называемые пред­ставления о нем хранятся в субдоминантном у правшей правом полушарии (Э.Г. Орк, 1979). Более сложные счетные опера­ции с переходом через десяток при сложении и вычитании многозначных чисел и особенно при смене операций сложе­ния и вычитания в одном примере (например, 12+16—18= или 35+28—47= ) вызывают затруднения при всех формах афазии. Быстрее всего такой счет восстанавливается при сенсорной, акустико-гностической афазии, поскольку при ней наиболее сохранны внутриречевые процессы. При афферентной мотор­ной афазии в большинстве случаев счетные операции на сло­жение и вычитание восстанавливаются в полном объеме, но сохраняются недостатки в решении примеров на умножение и особенно на деление многозначных чисел, поскольку они включают и сложение и вычитание, выбор искомого числа при умножении, хранение в памяти таблицы умножения. Однако в некоторых случаях при афферентной моторной афазии у пере­ученных левшей и при грубой комплексной моторной афазии может наблюдаться грубейшая акалькулия с распадом счета в пределах 10 и даже с утратой представления о числе в пределах 10. При грубой комплексной моторной афазии у правшей на­рушается не только выбор нужной математической единицы и направления действия, но и само планирование счетных опе­раций. Поэтому их восстановление у этой группы больных протекает особенно медленно. Однако преодоление грубой акалькулии (нарушения счета) является одной из задач восста­новительного обучения, поскольку наш быт без счетных опе­раций немыслим. Кроме того, удачное решение арифметичес­ких примеров обладает мощным психотерапевтическим свой­ством, поскольку больной день за днем видит восстановление этой речемыслительной функции: перспектива оперирования деньгами, ориентация в часах, в возрасте близких людей необ­ходимы любому человеку.

Как восстанавливать счет? Прежде всего, как мы уже гово­рили, необходимо восстановить .представление о числе при пользовании календарем и фиксации даты занятия, номера за­нятия, номера страницы, задания и рисунка. Далее необходи­мо чтение вслух или про себя цифр и прописной записи бук­вами названий цифр от 1 до 10, а затем до 20, 100 и т.д. Чтобы закрепить представления о числе (нередко такой вариант акаль-кулии наблюдается у левшей при «проводниковой» афазии и при перекрестной АМА при поражении субдоминантного по­лушария), над цифрами проставляется соответствующее число точек (вместо счетных палочек), чтобы больной одновременно в процессе сложения или вычитания видел не только цифру, но и ее содержание в виде точек. Больному предлагается ре­шать примеры сначала со сложением, а затем вычитанием одной единицы (1 + 1= ; 2 + 1= и т.д., а затем 5—1= ; 4—1 = и т.д.) в пределах 5, затем 10. Переход через десяток всегда вызы­вает особые трудности, поэтому больной должен иметь перед глазами весь числовой ряд от 1 до 20, написанный по десяткам в два ряда. Отсчитывая число точек в своем примере, больной находит в этих двух рядах цифру, соответствующую числу точек.

Только после упрочения функции сложения в сложных примерах типа (2+5)+(3+1)= ; (4+4)+(5+2)= , в которых сумма цифр в скобках ставится над скобками, можно перейти к ре­шению примеров типа (10—3)+(10—5)= , где совмещены дейст­вия сложения и вычитания. Так постепенно, переходя к более сложным числам, больной начинает овладевать операцией сложения и вычитания двузначных чисел, например (21 + 16)— (43—26). При решении подобных примеров необходимо по­мочь больному разложить двузначное число на десятки и еди­ницы и вычитать десятки из десятков, единицы из единиц или единицы из десятков с последующим сложением оставшихся чисел. При переходе к умножению чисел, что необходимо, на­пример, для самостоятельного расчета показателей электро­счетчика, подсчета истраченных денег, больной нуждается во временной опеке. Это доставляет больному удовольствие.

Однако, завершая тему перестройки нарушенных речевых функций вторичных полей второго функционального блока, следует сказать, что особую роль выполняет постоянное акти­вирование логопедом произвольного интенсивного функцио­нирования деятельности лобных долей, то есть всего третьего функционального блока. Как показали исследования А.Р. Лу-рия (1966), Е.Д. Хомской (1966) и других исследователей, лоб­ные доли мозга играют важнейшую роль в возникновении и сохранении активных состояний мозговой коры и связанных с ними форм активного поведения. Логопедические занятия, фиксирующие в сознании больного с афазией улучшение на­рушенных функций при помощи инструкций, включения со­хранных функций и прежде всего функций затылочных долей, чрезвычайно плотно связанных проводящими путями с лобной долей, поощрения больного, активирующие его контроль за выполняемыми заданиями, — пути преодоления ВПФ при раз­личных формах афазии. А.Р. Лурия подчеркивает, что «всякая активная деятельность человека (например, решение сложных арифметических примеров) вызывает значительное увеличе­ние числа синхронно работающих пунктов коры головного мозга, причем заметное повышение корреляции биоэлектри­ческой активности работающих пунктов появляется прежде всего в лобных долях мозга» (1969, с. 229). Приведем несколько примеров особенностей «проводниковой» афазии, поскольку они проявляются в процессе занятий.

Больная С. Клинический диагноз: рассеянный склероз, псевдо-бульбарная форма. «Проводниковая» афазия, левша.

В мае 1989 г. появились головная боль, потемнение в глазах, сла­бость. В конце мая во время физиотерапевтической процедуры поте­ряла сознание. Развилась слабость в правых конечностях. В начале июня на следующий день после ангиографии возникли правосторон­няя гемиплегия и моторная афазия.

При поступлении 30.06: больная ориентирована. В контакт всту­пает легко. Обиходную ситуативную речь понимает. Собственная речь свободная, недостаточно информативная из-за бедности словаря. Часто фраза остается незаконченной. Все виды произвольной речевой деятельности нарушены. Называние невозможно, подсказ не помога­ет. Повторение фраз, слов и даже отдельных звуков невозможно. Чте­ние грубо нарушено.

16.07 собственная речь значительно восстановилась, обильная, фразовая, достаточно информативная. Существенно увеличился еловарь. Называние часто возможно. Трудности называния не амнестические, а обусловлены поисками звукового оформления. Многие слова больная произносит после нескольких попыток (например, паркет — «пар... парте... партет... паркет»). Иногда помогает подсказ первого слога.

Стало относительно доступно повторение слов и фраз. Повторе­ние длинных и сложных слов затруднено; больная повторяет их по слогам. Читает короткие легкие тексты. При чтении встречается, как и при назывании, поиск звукового состава слова. Ошибки при письме встречаются редко. Счет возможен.

5.10 резкое ухудшение всех видов речевой деятельности. 7.10 по­явились положительные сдвиги. Наблюдается постепенное восста­новление собственной речи, называния, письма. Чтение грубо нару­шено.

КТ 7.08: очаг распространяется преимущественно в белое вещест­во височной доли, нижние наружные отделы затылочной доли, ниж­нетеменную долю, заднее бедро внутренней капсулы, задние отделы лентикулярного ядра, частично зрительные бугры. Отмечается выра­женное расширение латеральной борозды. Остальные отделы желу­дочковой системы не изменены. Полученные данные могут соответ­ствовать воспалительному процессу. КТ 7.10: в белом веществе левого полушария головного мозга определяется зона пониженной плотнос­ти в проекции средней и верхней височной извилин с переходом в те­менную область. Желудочковая система мозга без диссоциации. По сравнению с предыдущим исследованием динамики не отмечается.

29.10 больная обследована нами. Больная является левшой. В дет­стве в школе ее настойчиво учили писать правой рукой. Со временем она научилась есть, держа ложку правой рукой. Выполняет рабочие операции: разрезает ткань, шьет, стрижет ногти, забивает гвозди левой рукой.

Больная спокойна, несколько благодушна, но не эйфорична. Контактна. Понимание обиходной речи: слухоречевая память сохранна. Выражен импрессивный аграмматизм. При показе частей лица на себе отчуждения смысла слов не отмечается. Фонематический слух сохранен. Однако при повторении серии слогов с оппозиционными звуками «ба-па-ба» и т.д. точное их повторение затруднено. Собствен­ная речь свободная, без артикуляционных трудностей, не обильная. Фраза не всегда полная, фрагментарная, что объясняется прежде

всего резко выраженными трудностями произвольной экспрессивной речи. Эти трудности проявляются в медленном послоговым прогова-ривании слова, которое содействует правильному продуцированию сложнопроизносимых слоговых комплексов в словах и предложениях. Отмечается диссоциация между плавной, свободной речью в непри­нужденной беседе и артикуляторными, «моторными» трудностями при повторении, назывании, ответах на вопросы, чтении вслух, что является ядром «проводниковой» афазии. В результате длительной логопедической работы и медикаментозного лечения стало возмож­ным повторение не только отдельных звуков, что было недоступно на раннем этапе заболевания, но и несложных в звуковом отношении слов со множеством сонорных звуков (переносица, ноздри, мизинец и т.п.), возникают выраженные трудности звукового и слогового раз­вертывания слова.

При письме отмечаются ошибки, характерные для моторной афа­зии (пропуски слов, замены близких по артикуляции звуков). Чтение послоговое. Выражены конструктивно-пространственная апраксия, дезориентация в географической карте. Премоторный праксис сохра­нен.

Диссоциация между сохранной экспрессивной речью и нарушен­ными произвольными репродуктивными функциями, характерная для «проводниковой» афазии, объясняется наличием левшества.

Заключение: моторно-афферентная (проводниковая) афазия у левши, импрессивный аграмматизм. Конструктивно-пространствен­ная апраксия, негрубая аграфия. Все виды нарушения высших корко­вых функций выражены нерезко, поскольку проведено соответствую­щее медикаментозное лечение.

Больная П., 27 лет, инженер, находилась в НИИ неврологии с 10.03 по 17.05.64 г. Клинический диагноз: острое нарушение мозгово­го кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии. Ги­пертоническая болезнь II стадии. Тотальная афазия, вышедшая в «проводниковую» афазию.

В течение 1,5 месяцев и позже больная была малоподвижна, ско­вана во всех движениях, хотя парезы отсутствовали. Особенностью нарушения понимания и выполнения инструкций было то, что она не всегда выполняла задания, не сразу включалась в действие по выпол­нению задания, сидела с опущенной головой и руками, как бы не в состоянии что-либо делать. Обращало на себя внимание замедленное, заторможенное выполнение действий руками. При задании что-либо показать или написать движения были неуверенными, замедленны­ми, раздробленными. При задании погрозить пальцем больная подне­сла палец правой руки к своему лицу, а затем другой рукой (ребром ладони) помахала в сторону логопеда. При повторной просьбе погро­зить пальцем больная выполнила задание сразу, легко сопроводив движение словом «тише».

Инструкции выполняла правильно, войдя в ситуацию, с трудом осваивала смысловую сторону другой ситуации, продолжая действо­вать в находящемся перед ней пространстве. Например, когда было предложено найти букву на предыдущей странице тетради, она, по­вторяя название буквы, долгое время искала ее, водя пальцем по чис­тому листу лежащей перед ней тетради, то есть выполняла заданное действие вне ориентации в пространстве.

Наблюдались и другие нарушения произвольной деятельности. Больная могла взять карандаш обеими руками, не знала, какой рукой брать ложку, и во время еды перекладывала ее из одной руки в дру­гую, нередко не тем концом. Позже, во время восстановления навыка письма отдельных букв, списав буквы «а» и «б», она пропускала две строки, на которых были написаны буквы «в» и «г», и продолжала пи­сать «д» и «е». Так, пропуская по две буквы, то есть по две строки, больная списала весь алфавит. Видимо, пропущенные буквы (строки) она, по ее мнению, писала или собиралась писать другой рукой. В те годы мы не знали, что «проводниковая» афазия — афазия левшей, и рассматривали это как нарушение нейродинамики. Однажды мы за­стали больную пишущей на столе, так как была исписана правая сто­рона тетради. Больная не смогла перевернуть страницу, чтобы писать на левой стороне. В другом случае мы увидели больную стоящей пе­ред лифтом. По ее словам, она забыла, какую руку надо поднять, что­бы вызвать лифт. Наблюдалась общая скованность больной, потеряв­шей многие «правополушарные» навыки. Все эти явления исчезли в течение 2 месяцев.

Больная с паузами произносила ряд слов как бы про себя: «Среда... четверг... суббота... воскресенье... понедельник... вторник... пятница... суббота» и т.д. С ритмическими паузами, сохраняя интона­цию перечисления единиц автоматизированного ряда, она называла месяцы, годы, числа порядкового счета. Таким образом, первоначально восстанавливалась непроизвольная автоматизированная речь. Вос­становление произвольной речи началось позже.

В отличие от больных с сенсорной афазией больная оставалась малоречивой. Спонтанная речь в очень ограниченном объеме возни­кала как спонтанная адекватная, краткая реакция на ситуацию. На­пример, через 2 месяца при повторном этапном исследовании всех корковых функций больная то же задание погрозить пальцем выпол­нила уже иначе. Она переспросила логопеда: «Показать кулак?» — и высунула язык, как бы дразня его. Во время записи логопедом этого «события» в дневнике больная рассмеялась и произнесла: «Это же очень нехорошо, стыдно» — и воспроизвела требуемый жест, коммен­тируя его междометием «ну-ну-ну», то есть проигрывала ситуацию через создание замысла.

Позже списывание, повторение авоматизированных речевых ря­дов в процессе списывания привели к преодолению трудностей про­извольного называния и повторения. Характерно, что прежде всего восстановилось повторение отдельных звуков, то есть самых элемен­тарных парадигматических единиц.

В процессе восстановления произвольной речи впервые отмечены многие характерные для больных с «проводниковой» афазией особен­ности: 1) редкое употребление в спонтанной устной и письменной речи местоимений, что не характерно для больных с сенсорной афа­зией; 2) этап обильного употребление существительных как в косвен­ных, так и в именительном падеже (больная как бы проходила этап номинации окружающих ее предметов по категориям — мебель, овощи и т.п.). Тенденция к называнию (сначала письменному) у этой больной, как и у других, возникала спонтанно и на определенном этапе напоминала «телеграфный стиль», однако без переноса этого стиля в устную речь; 3) в процессе сопряженного, а также самостоя­тельного составления фраз по простым сюжетным картинкам и чте­ния произнесение глаголов также длительное время остается более за­трудненным, чем чтение и повторение существительных. Например: «Вова... это самое в реке рыбу». Это явление также не характерно для больных с сенсорной афазией, так как они чрезвычайно многоречи­вы, речь их изобилует не существительными, а глаголами.

По мере восстановления произвольного чтения небольших фраз наблюдалось своеобразное забегание вперед. Больная как бы читала часть текста «про себя», произносила сначала слова, стоящие в концепредложения, пропуская слова, стоящие на 2—3-м месте, читая фразу и слева, и справа. Для устной речи характерны речевые штампы. На­рушений фонематического слуха не отмечалось, в письменной речи также не обнаруживалось ошибок на смешение звонких и глухих фонем и т.д. Занятия были прекращены через 2,5 года. Больная при­ступила к работе. В речевом статусе отмечались только стойкие эле­менты предложного импрессивного аграмматизма, который оказался непреодолимым.

Больной Р., 37 лет, инженер, амбидекстр. Поступил в НИИ невро­логии АМН СССР в апреле 1974 г. Клинический диагноз: общий и церебральный атеросклероз. Гипертоническая болезнь III стадии. Ос­таточные явления нарушения мозгового кровообращения в бассейне задних ветвей левой средней мозговой артерии.

Речевой диагноз: «проводниковая» афазия. Больной активен, тя­жело переживает речевое расстройство. Понимание обиходной речи относительно сохранно, но неточно: больной может показать вместо потолка пол, вместо окна дверь. Предметные картинки показывает верно. При проверке фонематического слуха и слухоречевой памяти выявляются грубейшие артикуляторные трудности, препятствующие повторению серии слогов и слов. Картинки, иллюстрирующие слова с оппозиционными звуками, показывает правильно. Удерживает на слух и без ошибок показывает три из четырех картинок.

Повторная речь грубо нарушена из-за выраженных артикуляторных расстройств, столь же грубо — звукоартикуляторное звено назы­вания. Имеется возможность письменного называния с обильными литеральными, а иногда (больной пытается общаться при помощи письма) и вербальными параграфиями. При поступлении в стационар уже возможна запись сложных фраз по сюжетным картинкам, что яв­лялось следствием длительных амбулаторных занятий с логопедом. Больной читает про себя простые предложения, выполняет неслож­ные письменные инструкции. Элементарный арифметический счет доступен. Текст арифметических задач понимает с трудом. Конструк­тивно-пространственная деятельность затруднена. Грубейшим обра­зом нарушена ориентировка в географической карте, в циферблате часов. При предъявлении картинок больной вместо корзины показал корову. Ошибку он объяснил тем, что оба слова начинаются с одних и тех же букв («кор»).

Кроме тенденции к проговариванию слов для себя шепотом, особенно ярко выражена тенденция к называнию окружающих предме­тов, объясняемая скорее всего стремлением преодолеть выраженные нмнестические трудности.

При повторении слов наблюдаются вербальные парафазии: забо­та — «начало», обувь — «сапоги», гроза — «гром», молния — «дождь», сахар — «песок, можно помешать», комната — «квартира», булка — «сайка». Больной отмечает, что во время чтения сомневается в пони­мании значения слов. Так, при чтении слова «мутный» возникает ас­социация «немного кривой», что не связано со словом «вода». Прихо­дится объяснять больному значение многих слов. В ответ на просьбу больного рассказать о себе произнес: «Я... я... даже самому противно, как я говорю». Когда его попросили назвать яблоко, он сказал: «Я...ля...тля... не то сказал! Не то сказал! Так, идет не совсем, как надо... ё...ё нет сейчас не сказал, ла... ла... нет, не то, опять не могу!»

Истинно амнестические трудности возникают тогда, когда нужно назвать предметы при рассказе по серии картинок. В собственной речи больной прибегает к описанию функции предмета (нож — «то, чем режут», ведро —«чтобы воду носить»), то есть точно описывает функцию предмета, полностью сохраняя грамматическое оформле­ние. Иногда описание функции предмета передается при помощи сложноподчиненного предложения (то, что... то, когда...), что очень близко к особенностям письменного оформления мысли при аффе­рентной моторной афазии (развернутость придаточного предложения при редуцированности главного).

Письмо под диктовку грубо нарушено: больной пропускает буквы и слоги, часто встречаются перестановки. Чтение вслух затруднено. Счетные операции возможны, но даже в пределах десятка больной до­пускает ошибки. При ориентировке в географической карте, в схема­тичных часах испытывает затруднение. Чтение вслух грубо нарушено. При составлении текста по рисунку можно отметить излишнюю склонность к детализации. Зрительная память сохранна. Имеется тен­денция к примитивному толкованию пословиц и метафор.

Речь больного по серии картинок: Картина — «пор...пор... по­ртрет или не портрет, а ка... кар... картина; гусь — «ну... эти! Как? Утка? Нет, не утка, а гусь»; кролик — «заяц или кролик». Вопрос: «Что сделала собака? (сломала домик). Больной: «С... с... ну, домик разбила, не разбила, а помешала строить домик. И она з... с... толкну­ла лапами (логопед спрашивает: «И что?»). И домик раз... разле... разлетелся... сломался». Называние слова «машина» (игрушечная): «Ма­шина игруш... игрушечн... игнушечная и еще как... гру... гру... грузо... грузовая, и там сидит девочка — кукла».

Вербальные парафазии: сломала — «разбила»; внук — «ну... этот... как его... сейчас. Внук пишет письмо бабушке»; отправил — «отбро­сил... отпра... оплавила... отоста... отослал»; почтальон — «по... поч... почта... ну как его, почталь... почтальон»; пришло письмо — «при... приш... пришло»; конверт — «квар... кан... канверт»; вагон — «вагол»; ковш — «хо... ш... фо... х... хэ... фош... фош... к... к... к... кво... кво... кфо... кфорш... форш... форш... ковш... ковш»; ящик — «фшир, фщин, ящик»; санки — «нас... салки... санки»; каблук — «ступ... сткпня... не ступня, а каб... ка... б... лук»; скатерть — «с... скар... ска-рел... с... это ра... кра... ра... са... сва... рас... рас... кра... с... ска... ска­терть» (то есть как только больной правильно находит первый слог, он справляется с развертыванием слова).

Больная Г., 63 года, балерина, находилась на лечении в НИИ нев­рологии АМН СССР в ноябре 1972 г.

Исследование речи и занятия проводились в стационаре и амбула-торно в течение 6 месяцев. При амбулаторном обследовании (Э.С. Бейн) в августе 1972 г. поставлен речевой диагноз: «проводниковая» афазия. Выраженная диссоциация между произвольной и непроиз­вольной речью.

При поступлении в стационар выраженная оральная апраксия (не может высунуть язык, вытянуть губы трубочкой, пощелкать, облизать губы). В быту неловкость, «скованность» произвольных движений, мелкие предметы берет размашисто, всей кистью. Отмечаются ско­ванность движения при одевании, накрывании на стол, наливании воды из графина и т.д. Однако полностью сохранены профессиональ­ные навыки балерины, которые больная воспроизводит как бы при внутреннем пропевании мелодии движений. Сложные же ритмы вос­производит неточно, без акцентирования. Персевераций от предыду­щих ритмов нет.

Легкая пальцевая апраксия. Выполнение проб Хада затруднено.

При исследовании экспрессивной речи обращают на себя внима­ние те же особенности нарушения произвольной и сохранности не­произвольной речи. Больная легко, шепотом, почти беззвучно, повто­ряет слова. Произнося их с каждым разом лучше, как бы озвучивая внутреннее проговаривание, почти ясно произносит «про себя» автоматизированные слова. При этом четко вырисовывается картина рас­пада анализа звукового состава слова в устной речи, так как наруша­ются выбор и расстановка звуков, соединение всех его элементов в единое целое. Активная речь предикативна, почти без существитель­ных, состоит из отдельных фраз разговорно-бытового лексикона. Раз­вернутого, многозвеньевого высказывания нет. Наблюдаются пропус­ки целых слогов в длинных словах, например «прано, правиль... пра-виль» (правильно), случаи неоттормаживания уже произнесенного слова, как бы персеверация его.

При работе с разрезной азбукой для слова «гриб» больная отбира­ет буквы в следующем порядке: «гбри, гибр, гбир», для слова «дере­во» — «дреево», для слова «бабочка» — «бакбочо», чтобы составить слово «комната», выбирает буквы в следующей последовательности: м, к, о; т, к, е; т, н, а, е, а; к, о, м, н, м, а, т, то есть используя все буквы, но в случайном порядке. Конструирование слова нарушено. Лучше всего больная отбирает буквы для первого слога. (Эту особен­ность «проводниковой «афазии» отмечал и К. Werniche).

Таким образом, затруднены конструирование слова из элементов, выстраивание букв в определенный ряд. Короткие слова из трех букв (дом, кот и т.п.) больная нередко начинает писать со второй буквы. Очень затруднено списывание, часто отмечаются ошибки.

Нарушений фонематического слуха и слухоречевой памяти нет. Выражены семантические расстройства, в основном предложный импрессивный аграмматизм.