ПРЕОДОЛЕНИЕ АКУСТИКО-ГНОСТИЧЕСКОЙ СЕНСОРНОЙ АФАЗИИ

Восстановление и улучшение понимания при всех формах афазии — залог успешности восстановления ВПФ (рис. 15).

Поскольку при сенсорной акустико-гностической афазии больные в остром периоде травмы головного мозга и особенно инсульта не осознают самого факта своего заболевания, нару­шения контакта с окружающими, прежде всего необходимо ус­тановить с ними не речевой, а мимический, жестовый контакт. Это достигается путем предложения больному при участии «ассистента» (лучше всего лечащего врача) скопировать один-два простейших, схематически нарисованных при больном ри­сунка. Как показал опыт, лучше всего дать для срисовывания рисунки домика, наручных часов. В связи с тем, что на раннем этапе (первые 3—4 дня после инсульта) болезни больной не понимает того, зачем рисуются эти предметы, помощь «ассис­тента» заключается в роли посредника, который срисовывает сначала домик, а чуть позже часы или очки. Логопед жестами просит больного повторить действия «ассистента», то есть также скопировать предлагаемый рисунок.

Рис. 15. Нарушение фонематического слуха при локальных поражениях левого полушария мозга (по А.Р. Лурия).

Схема, составленная на основе изучения около 800 случаев огне­стрельных ранений мозга, показывает, в каком проценте случаев ране­ния соответствующих зон мозга возникло нарушение фонематическо­го слуха.

Поняв по мимике и жестам логопеда то, что ему предлагается сделать, больной охотно рисует домик, а затем часы. Но так как у больного в остром периоде инсульта функционально, негрубо страдают теменная и другие доли мозга, то его рисунок отличается от предлагаемого образца, он неточен. Как правило, больной ри­сует фрагменты рисунка, вынося «окна» и трубу за пределы до­мика, при срисовывании рисунка наручных часов или будиль­ника опускает многие детали, а с циферблатом вообще не справляется, вынося стрелки за его пределы, цифры заменяют­ся штрихами и т.п. Логопед должен деликатно показать боль­ному его ошибки, поправить его рисунок и перейти к решению простейших арифметических примеров на сложение и вычита­ние в пределах пяти или десяти. Как правило, больной пред­полагает, что ему дается задание на копирование домика и часов, каких-то цифр, и пишет тождество, не понимая значе­ния арифметических знаков (плюс +; минус —; равняется =). И вот тут следует опять-таки очень деликатно, чтобы не оскор­бить больного, показать ему истинный ответ примера, слегка перечеркнув его копию. Больной сначала бывает в недоуме­нии, рассержен, но логопед предлагает больному решить еще один пример, затем другой, третий.

Поскольку при акустико-гностической афазии акалькулия не наблюдается, то больной начинает решать примеры на сло­жение и вычитание в пределах десяти. Логопед должен опять-таки деликатно показать больному его ошибки и перейти к операции списывания подписей к уже нарисованным больным домика и часов. Обращаем ваше внимание, что выбраны слова не только разной «длины», но и разной слоговой структуры. Как правило, извините за точность описания поведения боль­ного, он начинает «лихо» писать (списывать) ожидаемое слово и вместо 3—4 букв пишет 6—8 букв, не входящих в эти слова. В зрительной памяти больного остается лишь первая буква слов «дом» или «часы», а остальной «набор» букв соответствует жар-гонофазии больного, его речевой «окрошке», пока он сам не остановится, удовлетворенный своим «письмом».

Этот момент занятий с больным является переломным, ре­шающим, так как логопед предлагает больному списать всего три буквы слова «дом» по клеточкам, причем больной вдруг «осознает», что «это очень трудно» и что он при выполнении всех заданий логопеда (а, кстати, он не знает, что с ним зани­мается логопед) делает разные погрешности. Как правило, это осознание больным, что он с чем-то не справляется, перено­сится им очень тяжело. Нередко больной в гневе бросает в ло­гопеда карандаш, кричит на него, хлопает дверью. Через 1,5—2 часа больной сам приходит к логопеду, мимически и интона­ционно просит у него прощения (парафазический речевой поток больных с сенсорной афазией называется жаргонофазией, или речевой «окрошкой», и интонационно хорошо окра­шен). Извинившись, больной садится за стол логопеда и «про­сит» его дать еще примеры для решения и списывания.

Нами описан пример больной Р., в прошлом доктора наук, профессора, контакт с которой, в силу ее сложного характера, устанавливался в течение нескольких недель (стр. 66). После осознания факта заболевания больные с сенсорной афазией почти влюбляются в логопеда, приходят к нему в течение его рабочего дня несколько раз с просьбой, которая слышна в их интонации, дать еще и еще задания на списывание, решение примеров и т.п.

Итак, контакт установлен. Что делать дальше? Дальше идет работа по восстановлению фонематического слуха с опорой прежде всего на чтение и списывание подписей к предметным ри­сункам, названия которых отличаются по слоговой структуре слова: рак—велосипед, суп—курица, дом—кошка, рак—шляпа и т.д. (рис. 16, 17, 18). При этом логопед обращает внимание больного на слоговую, ритмическую и мелодическую структу­ру слова (функция правого полушария), делит слова на слоги, предлагая больному вначале копировать их по клеточкам, а затем по слогам, заключенным в «клеточную систему». При этом больной начинает пытаться повторять эти слова (можно использовать «чтение с губ»), вслушивается в них.

Логопед для восстановления у больного навыков чтения постепенно расширяет количество предметных рисунков, предлагая разложить к ним подписи, написанные четким, крупным почерком. Больному даются скрепки, чтобы он при выполнении домашнего задания мог скрепить подписи с ри­сунками. По достижении освоения больным 16 рисунков с подписями логопед переходит к постепенному освоению боль­ным чтения, списывания и разложения подписей к рисункам слов, обозначающих их, отличающихся одним слогом, одним звуком или стечением звуков в 2—3-сложных словах, затем переходит к дифференциации слов, отличающихся одними оп­позиционными звуками: б-п, д-т и т.д. На эти занятия с боль­ными уходит 6—8 недель.

Следующим этапом является чтение больными фраз под сюжетными рисунками, разложением подписей к сюжетным рисункам, работа с текстами, работа с орфографическим сло­варем, с выбором из них 5—8 слов на оппозиционные звуки. (Этот этап работы длится 1,5—2 месяца.)

Очень важно проводить с больным зрительные диктанты, а затем самостоятельное письмо фраз к картинкам.

Больные с сенсорной афазией долгое время не слышат свою парафазическую речь, поэтому при составлении фраз по сюжетным картинкам им дается схема предложения (подле­жащее—сказуемое и т.д.), с акцентированием внимания на признаках существительного и глагола, что предупреждает у больных этой группы возникновение уже не литеральных, а вербальных парафазий и появление характерного для них аграмматизма (смешение рода, числа и лица местоимений и гла­голов).

Приведенная нами тактика преодоления акустико-гности-ческой афазии основана на двух положениях: 1) нарушение фонематического слуха заключается не только в смешении звонких и глухих фонем или других оппозиционных парных звуков. Будь это главным, то больные понимали бы речь окру­жающих, догадываясь, о чем идет речь по остальным звуковым параметрам. При акустико-гностической афазии нарушение понимания приобретает характер хаоса, искажения всех звуко­вых параметров, связанных со смыслом слова в речевом пото­ке. Больные не контролируют свою чрезвычайно парафазич-ную речь, причем, как нами обнаружено, глухие фонемы у них в основном заменяются звонкими и с таким же успехом заме­няются сонорными, смычные заменяются «щелевыми» и т.п.; 2) второе положение чрезвычайно просто: ребенок начинает понимать речь до формирования фонематического слуха путем восприятия, интонаций в конкретных ситуациях и слоговой, ритмической речи прежде всего матери и других близких ему людей.

Здесь уместно, с нашей точки зрения, напомнить тезис Л.С. Выготского, что у детей недоразвитие или нарушение пер­вичных полей (участков) мозга ведет к задержке формирова­ния вторичных участков, а у взрослого человека при афазии нарушение вторичных участков мозга приводит к дисфункции первичных, а преодолению нарушений вторичных участков мозга содействует сохранность его высших, третичных «участ­ков». Что может быть выше сформированных таких сложных навыков, как чтение и письмо! Именно их мы, следуя заветам Л.С. Выготского, используем в процессе преодоления всех форм афазий.

Фонетическое восприятие речи в некоторой степени ана­логично обычному музыкальному слуху лица, не обученного музыкальной грамоте. Музыкальный слух, которым обладают миллионы людей, отличен от музыкального слуха профессио­нального певца, музыканта, окончивших хотя бы музыкальное училище, не говоря уже об уникальном слухе дирижеров, слы­шащих «голоса» десятков музыкальных инструментов и все же опирающихся на чтение партитуры музыкальных произведе­ний, таково же и различие между фонетическим, фонемати­ческим слухом знатоков нескольких иностранных языков.

Фонематический же слух, основывающийся на произволь­ном анализе в процессе обучения ребенка чтению и письму в возрасте от 4 до 8 лет, постепенно постигает то, что пишется далеко не так, как слышится, переводя нечеткие варианты фо­нем в константный инвариант фонемы, опирающийся на его константное, постоянное графическое изображение — букву, и постигает жесткие правила грамматики о написании в конце слов не глухих фонем «п» и «т», слышимых на фонетическом уровне, а «б» и «д», например в словах «год», «дуб» и т.п. Сле­дует учитывать и то, что как при восприятии слова, так и при его произнесении и даже чтении оно подвергается редукции. Так, наиболее четко в устной речи звучит слог, на который па­дает ударение, а предударные и заударные слоги произносятся нечетко, в связи с чем нередко заударные слоги, связанные с окончаниями, флексиями разных частей речи, не «слышны».

Именно в связи со всеми этими особенностями речи ее восстановление при всех формах афазии требует на первых по­рах обязательного зрительного подкрепления как в виде ри­сунка, так и чтения, то есть константного прогнозирования, деталей рисунка и опоры на константный состав читаемых больными графических изображений слова, что и способствует обеспечению понимания смысла слова, несомненно, опираю­щегося на сохранную память о значении и назначении того или иного слова в предыдущем речевом опыте индивида.

Таким образом, весь процесс восстановления ВПФ больно­го с акустико-гностической, сенсорной афазией основан на осознанном понимании больным заданий логопеда, а также понимании логопедом тех «механизмов» или основ, которые помогают ему перестраивать нарушенную у больного ту или иную функцию речи.

На раннем этапе после инсульта родственникам больного объясняется, что «в височной доле коры головного мозга слева имеется довольно большой «отдел», который дифференцирует все речевые звуки: свистящие (с, з, ц) и шипящие (ш, щ, ч), звонкие (б, д, г, з, ж) и глухие (п, т, к, с, х), гласные и соглас­ные, что после инсульта больной с сенсорной афазией воспри­нимает родной язык как незнакомый, иностранный. Страда­ния больного усугубляются тем, что он «не слышит» своей речи и ему кажется, что все окружающие сговорились не пони­мать его.

Покажите родственнику больного схему головного мозга и ухо, от которого пунктиром обозначьте линии — связи уха с височной долей. Несколько позже это же объясняется и боль­ному, используя схему мозга с приблизительным местом пора

Рис. 18. Иллюстрация к одному из заданий при акустико-гности-ческой афазии.

ювать его при разных вариантах афазии; 5) умение считать и сосчитать — признак элементарной самостоятельности.

Задание № 8. Поменяйте пары подписей проработанных 8 слов и предложите больному разложить слова к подписям. Пусть он многократно списывает эти слова по клеткам и без клеток:

нож — тарелка, мяч — галоши, мел — яблоко, нож — бума­га, мяч — яблоко и т.д.

Задание № 9. Помогите больному разложить подписи к кар­тинкам и списать их по отдельным буквам:

соль, с-о-л-ь; конфеты, к-о-н-ф-е-т-ы, кон-фе-ты; суп, с-у-п; карандаш, к-а-р-а-н-д-а-ш, ка-ран-даш.

Во время этих занятий больной уже чувствует слоговую структуру слова и пытается читать подписи. Не поправляйте его, когда он неверно произносит слово, помогите ему в рас­кладывании подписей. В виде домашнего задания предложите ему самостоятельно разложить подписи. Смешайте подписи к 12 картинкам и предложите больному разложить их под кар­тинками.

Все задания, приведенные в этом и в следующих разделах, заимствованы из нашего «Сборника упражнений» по преодо­лению сложных речевых расстройств.

Постепенно в ходе таких занятий у больного восстанавли­ваются восприятие структуры слова и при чтении констант­ность восприятия большинства фонем. В конце концов у него восстанавливается возможность дифференциации звонких и глухих звуков, и больному можно предложить выбирать час­тотные слова на звуки б-п, д-т, з-с, ж-ш, и т.п. сначала из орфографического словаря, а затем из газет, то есть опять-таки мы опираемся на константность значения буквы в читае­мом слове. Однако устная речь собеседника больного изобилу­ет инвариантами фонем, кроме того, в уже относительно по­нятной речи больного наблюдаются не только вербальные парафазии, но и аграмматизм в виде неправильного употребле­ния флексий (окончаний) глаголов и существительных в роде и числе, обилие местоимений, заменяющих существительные. Существительные не только многозначны, но и нередко в них можно найти корень слова, оно еще «стерто» звучит во внут­ренней речи больного.

В связи с этим специальное внимание следует уделить пре­одолению аграмматизма этих больных, расширению длины их фразы, опираясь на схему предложения.

Определение в словах ударного слога, а позже и «подключения» эффекта логического ударения попеременно на каждом слове предложения с обязательным зрительным восприятием соответ­ствующей картинки.

Задание № 36. Помогите больному прочитать предложения к картинкам, произнести их самостоятельно, пользуясь схемой предложения из 3—4 слов. Кто? Как? Что делает? Что? Куда? Где? Например:

Мальчик быстро бежит. Мальчик спокойно стоит. Мальчик сидит на земле. Мальчик лежит на траве. Змея ползет по тро­пинке. Птица быстро летит. Мужчина несет ящик. Дедушка везет санки. Мальчик плывет на лодке. Девочка рисует. Жен­щина стирает белье.

Приведем пример дисграфии и аграмматизма в самостоя­тельной письменной речи по сериям сюжетных картинок боль­ной Ив. (63 лет) с акустико-гностической сенсорной афазией при повторном стационировании спустя год после начала за­нятий в НИИ неврологии АМН СССР в 1975 году, с длитель­ным периодом амбулаторных занятий с перерывами на 2—3 месяца.

27/ХИ—76г. Девочка пришла в библиотеку за книгу. Миша пришел в магазин за и игрушкаме.

4/1—77г. Мама пришла будить... в школу ходит он в сада.

10/1—77г. Мальчик собирают книги.

Рабочие поехали в лес рубить елке для базара. Папа и сын несуд с базари елки (елку).

14/1—77г. Мама зовед мальчика домой. Мальчики играют 11я машиной.

Из этих примеров видно (отобраны из тетради больной лишь те «тексты», в которых имелись ошибки — около 10— 12% от общего числа «текстов» по сериям картинок), что у больной в письме сохраняются элементы нарушения фонема­тического слуха в виде озвончения глухих согласных и редких замен гласных звуков, а также весьма выраженный аграмма­тизм согласования слов в предложении типа замен предлогов и флексий глаголов в роде и падеже. Таким образом, в течение года больная была подведена к возможности письменного из­ложения по сериям картинок, а позже и к самостоятельному изложению мысли.

Обращаем ваше внимание на то, что при акустико-гности­ческой афазии, в отличие от афферентной кинестетической моторной афазии (АМА), в письме происходят замены глухих фонем на звонкие, тогда как при АМА в письме и в устной речи наблюдается тенденция замены звонких фонем на глухие.

Все задания логопеда должны быть тщательно «защищены» рисунками. Рисунки к заданию — не что иное, как система прогнозирования затылочных и лобных долей, обеспечиваю­щих вариативное, вероятностное прогнозирование.

Этот принцип вероятностного прогнозирования больного при выполнении им того или иного задания — один из основ­ных принципов тактики восстановления нарушенных речевых функций. Сюда входят все 2000 рисунков пособия, надстроч­ные знаки при преодолении апраксии артикуляционного аппа­рата, так называемые слова и фразы для справок, сгруппиро­ванные предметные и сюжетные рисунки для преодоления акустико-мнестической и амнестико-семантической афазии, зрительные диктанты, опирающиеся как на зрительную па­мять, так и на функцию контроля. В «Пособии» — сборнике упражнений «Коррекция сложных речевых расстройств» (1997, 2000) при всех формах афазии закладывается принцип про­граммирования, планирования и контроля за выполняемой де­ятельностью больного путем датирования каждого занятия при помощи календаря, из которого больной должен переписать в свою рабочую тетрадь не только дату занятия и его число (дата и число номер занятий, как правило, не совпадают), но и день недели, месяц года и результат, объем «освоенного» материала. Именно принцип вероятностного прогнозирования обеспечи­вает вариативность проведения занятий при разных формах афазии.

На резидуальных этапах преодоления сенсорной (акустико-гностической) афазии опорой для преодоления остаточных яв­лений этой формы афазии являются: 1) зрительные и слуховые диктанты небольших текстов, в которых логопед исправляет лишь некоторые ошибки, чтобы не травмировать больного; 2) написание «сочинений» по репродукциям картин отечествен­ных художников, по рисункам X. Бидструпа; 3) работа со сло­варем в нахождении слов со смешиваемыми звуками.

Главное условие занятий: больному должно быть интерес­но в беседе с высокообразованным логопедом. Больной дол­жен уходить с очередного занятия в приподнятом настроении (это касается больных со всеми формами афазии). Больные с этой формой афазии не только возвращаются к работе по спе­циальности, но заканчивают вузы и даже изредка защищают кандидатские диссертации (больной Б. Шуб, перенесший травму височной доли, будучи еще студентом).

Несколько слов об акустико-гностической афазии у лев­шей. К сожалению, все эти больные обратились к нам на рези-дуальной стадии спонтанного восстановления и наблюдались в течение 1,5—2 месяцев, что позволило нам лишь описать симптомокомплекс речевых расстройств у этих больных и на­метить программу занятий с ними. Изучение особенностей на­рушений ВПФ у этих больных-левшей и приемы их преодоле­ния — дело будущего.