Роль сохранной затылочной доли левого полушария

(вертебро-базиллярной системы кровообращения)

Чрезвычайно важную роль в компенсации нарушенных процессов играет кровообращение мозга (резервы коллате­рального кровообращения). Как отмечают Е.В. Шмидт и соав­торы (1976), «возможности сосудистой компенсации чрезвы­чайно велики». Об этом свидетельствуют клинические наблю­дения за больными, у которых полное выключение из системы кровообращения мозга не только одной из маги­стральной артерии головы, но двух и даже трех из них приво­дило к незначительным нарушениям (до обследования боль­ных-левшей), при которых сохранялась трудоспособность. Од­нако возможности приспособительных процессов в сосудистой системе мозга небезграничны. И тогда признаки их недоста­точности клинически проявляются как начальные симптомы сосудистого заболевания мозга, хотя по существу они выража­ют «срывы системы компенсации, исчерпавшей свои резервы»(курсив мой. — М. Ш.-Т.).

Эти предваряющие симптомы сосудистого заболевания мозга особенно часто наблюдаются при последующем раз­витии инфаркта мозга в бассейне левой средней мозговой ар­терии. При компьютерной томографии выделяется незначи­тельный очаг поражения одной из речевых зон, а при ультра­звуковой доплерографии выявляется недостаточность или нарушение мозгового кровообращения не только бассейна левой средней мозговой артерии, но и других магистральных сосудов головного мозга.

Л.Г. Столярова (1969) отмечает, что восстановление рече­вых функций при геморрагическом инсульте (поражение глу­бинных структур) опережает восстановление двигательных функций, но если при ишемическом инсульте поражаются ко­ра мозга и подкорковое белое вещество, часто синхронно воз­никают грубые моторноречевые и двигательные нарушения. По нашим данным, под влиянием логопедической и меди­каментозной терапии тотальная афазия быстро переходит в тя­желую комплексную моторную афазию (через 2 недели после инсульта у 62,8%), а у 18,8% — в афферентную моторную или сенсорную афазию. Более того, больные-левши в течение 2—3 месяцев восстановительного обучения могут пройти путь от тотальной афазии до значительного восстановления речевых функций. Весьма существенно, что при раннем начале систе­матических занятий с логопедом (вначале 2—3 раза в день по 10—15 минут, а позже 1—2 раза в день по 30 минут) и длитель­ности курса не менее 2—3 месяцев более половины больных достигают уровня общего улучшения и значительного восста­новления речевых функций (М.К. Бурлакова, 1991, 19976).

При оценке восстановления нарушенных речевых функций особенно важно учитывать степень восстановления чтения вслух и письма под диктовку, степень свободного устного и письменного общения; возможность бесед и «лекций» на про­фессиональные темы, письменного изложения мысли не толь­ко по сериям сюжетных картинок, открыток и в виде писем близким, но и письменное изложение на профессиональные темы. С нашей точки зрения, такой подход к восстановлению речевых функций близок к социально-психологическому под­ходу к реабилитации больных с афазией, предложенному Ж.М. Глозман (2000).

Большой интерес представляет методика оценки речи при афазии, разработанная Л.С. Цветковой, Т.В. Ахутиной и Н.И. Пылаевой (1981). Она позволяет детально рассмотреть и сопо­ставить не только уровень, но и динамику восстановления экс­прессивной и импрессивной речи на разных этапах путем по­строения профилей восстановления речи каждого больного, поступившего для прохождения курса восстановительного обучения. К сожалению, это и другие пособия сотрудников факультета психологии и нейропсихологии МГУ не переизда­ются и их приходится ксерокопировать.

Еще раз остановимся на вопросах становления ВПФ у ребен­ка и проблеме левшества.

Известно, что устная речь у ребенка развивается на основе слухового восприятия речи окружающих, подражания слухово­му восприятию и постепенно формируется звукопроизношение и грамматический строй речи. Однако формирование выс­ших психических функций у слепоглухонемых с опорой на со­хранные и постепенно развивающиеся кинестетические ощу­щения достигает значительных уровней развития (О.И. Скороходова, 1972; И.А. Соколянский, 1947, 1959; А.И. Меще­ряков, 1974). Аграмматизм у детей раннего возраста наблюда­ется довольно редко и в основном к 4 годам полностью сходит на нет. Кроме того, элементарным счетом в пределах пяти и нередко десяти ребенок овладевает до 5 лет, но обязательно до поступления в школу. По многочисленным наблюдениям, нормально развивающийся ребенок уже в 3—4 года знает, как правило, несколько очень значимых для него букв, из которых он составляет самые главные слова его жизни — «мама», «папа», свое имя, имя мамы или папы, очень близких людей. Известно (об этом много говорил и писал Р. Якобсон), что дети начинают читать по вывескам на магазинах, прежде всего слова «булочная», «хлеб», «мясо», «молоко»; они узнают эти слова, как говорится, в лоб, без звукового анализа состава сло­ва, только с опорой на зрительную память, сохраняя порядок начертания.

Однако в последние десять лет нейропсихологи МГУ под руководством Т.В. Ахутиной и Л.С. Цветковой начали актив­ное исследование особенностей нарушения ВПФ у детей до­школьного и школьного возраста. В последние годы на эту тему вышло множество работ Т.В. Ахутиной (1997, 1998, 2000, 2001), О.Б. Иншаковой (1998, 1999), А.А. Цыганок (1997, 1999), занимающихся исследованием ВПФ у детей разных групп, об особенностях восстановления интеллектуальной дея­тельности у даунов, у детей с задержкой психического разви­тия, нарушений письма и письменной речи.

А.В. Семенович (2000) в методическом пособии «Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте» обращает внимание на то, что в настоящее время однозначно признается функциональный приоритет правого полушария головного мозга, его контролирующая роль за протеканием не­вербальных форм психической деятельности человека, и на то, что дисфункция правого полушария приводит к появлению значительных дефектов вне зависимости от очага поражения для всего головного мозга в целом. Недоразвитие правополу-шарных функций сказывается не только на снижении функ­ции левого полушария, но и снижает продуктивность про­странственных координат в виде задержки общего психо­логического развития ребенка, пространственных и квазипро­странственных координат речевого мышления. При этом страдают внеречевое наглядное пространственное мышление, зрительная и акустическая память, приводящие к конфабуля-циям, нарушениям и утрате замысла решаемых задач и другим вторичным нарушениям речемыслительной деятельности.

В настоящее время достоверно известно, что все доли пра­вого полушария выполняют не только свои первичные гности­ческие (неречевые) функции, но и несут в себе сугубо про­странственные задачи ориентации в окружающем нас мире. Несвоевременное формирование этих функций у ребенка пер­вых лет жизни приводит к сложности его адаптации в пред-школьном и школьном возрасте.

Наши наблюдения за речевыми расстройствами у детей убедили нас, что дислалии, задержки речевого развития, алалия, заикание возникают лишь при наличии генетически обу­словленного левшества. Нередки случаи, когда следы дислалии сохраняются до преклонного возраста. Нам довелось «ставить» всю группу свистящих, шипящих, «л» и «р» доктору медицин­ских наук, пришедшей на службу в 1962 году в НИИ невроло­гии приблизительно в 53-летнем возрасте. Речь профессора на ученом совете была настолько искажена артикуляторными по­грешностями, что понять ее выступление было невозможно. По моей просьбе Э.С. Бейн предложила взрослому логопату исправить произношение. Борьба с «косноязычием» длилась шесть месяцев! Речь всеми уважаемого человека стала внят­ной, чистой и не отвлекала внимание слушателей от ее содер­жания.

В процессе занятий выяснилось, что не только наш уважае­мый патоморфолог, но и Э.С. Бейн левши. Причем со слов Э.С. Бейн, у нее в детстве наблюдалось заикание в музыке, когда она «застревала» на одной из клавиш фортепьяно, из-за чего были оставлены занятия музыкой.

Итак, дислалия и заикание. Чаще всего эти виды речевой патологии существуют независимо друг от друга, но нередко и «соседствуют». Механизмы возникновения дислалии и заика­ния до настоящего времени нейропсихологически не объясне­ны. С нашей точки зрения, эти речевые расстройства у детей обусловлены «рукостью». Известно, что тесты «поза Наполео­на» и «пальцы в замке» не всегда выступают в единой паре, весьма часто при парциальном левшестве наличествует лишь один из этих тестов. Довольно часто нам доводилось наблю­дать, как у больных-левшей с афферентной моторной афазией на стадии значительного восстановления речи непреодолимы­ми оставались звуки «л» и «р», и в то же время мы наблюдали два случая с «легкой» эфферентной моторной афазией, когда на поздних стадиях восстановления возникали заикание и «спотыкание» в речи на фоне полного восстановления всех ре­чевых расстройств (устной и письменной речи): больная Т.М. Микешина — адвокат и больной Птицин — главный инженер завода (оба наблюдения 1958—1966 гг.), оба больные 55—60-летнего возраста, поэтому мы позволяем себе назвать их фами­лии.

Существенно и то, что Т.М. Микешина, вернувшаяся к ра­боте в адвокатуре, вследствие очень длительных (в течение года) амбулаторных логопедических занятий ставшая моим другом, однажды призналась, что она заикается при наших встречах (Татьяна Матвеевна была очень одиноким человеком, и мы нередко вместе ходили на эстрадные концерты). После этого признания я решила постепенно «отойти» от нее, так как знала, что нередко преодолевший свой недуг заикающийся на­чинает заикаться в присутствии логопеда, как бы напоминаю­щего ему прошлые речевые трудности.

Многократные наблюдения за дислаликами и заикающи­мися детьми позволяют нам высказать следующее предположе­ние. И те, и другие чаще всего парциальные или выраженные левши, но если дислалия наблюдается при дисфункции темен­ной доли, то заикание возникает также при переучивании ре­бенка с левой руки на правую при дисфункции вторичных полей третьего функционального блока, вследствие чего воз­никают персеверации, паузы, длинноты в речи заикающегося ребенка. Это подтверждается нашими наблюдениями за при­знаками левшества у больных с афферентной и эфферентной моторными афазиями. Для больных с эфферентной моторной афазией у левши наблюдается тест «позы Наполеона», при «проводниковой» афазии — поза переплетенных пальцев «в замке».

Несомненно, эти наши наблюдения требуют дальнейшего изучения.

Решение проблемы левшества очень важна в самых различ­ных аспектах. Левши, как правило, очень талантливы. Это на­блюдает в своих исследованиях Е.Д. Хомская. Левши посто­янно смотрят на нас с экрана телевизора; это выдающиеся ак­теры, режиссеры, музыканты, художники, общественные и государственные деятели. «Наметанный» глаз нейропсихолога определяет левшу по стороне волосяного пробора в прическе, особенно по ведущему глазу (неожиданно, актер «стрельнет» на вас левым глазом), по активной левой руке, «укладываю­щейся» в «позу Наполеона», по «гениальным» пальцам рук на­родных умельцев, чьи «поделки» демонстрируются на телеви­дении, истинных Левшей, подковывающих блоху (по Лескову). Все это мы наблюдаем на экране телевизора, причем большинтво из них не считают себя левшами только на том основа­нии, что они пишут правой рукой.

На Западе давным-давно левшей перестали переучивать с левой руки на правую: католики и крестятся левой рукой, и «кладут крест» слева направо. И множество наших священно­служителей являются левшами. Велик был А.В. Суворов, обу­чавший походному строю неграмотных русских солдат, заме­нив им приказ: «левой... левой... левой», на «сено—солома».

Левшами были не только Леонардо да Винчи, Микеланджело, Чарли Чаплин, но и А.С. Пушкин, Л.Н. Толстой, всеми любимые Ф. Раневская, И. Андроников, А. Райкин, А. Миро­нов и бесконечно большое число талантливейших людей. Рос­сия богата левшами. По нашим многолетним наблюдениям за студентами логопедического факультета МПГУ, 80—85% из них левши (свое левшество они с удовольствием демонстриро­вали на занятиях). Себя я считаю «скрытой» левшой, мои де­ды, отец и мама (логопед) были явными левшами, брат и се­стры также были явными левшами. Возможно, поэтому я люб­лю тему левшества.

Но... но вернемся к дислалии и заиканию. Уже много лет в печати нами ведется работа по предупреждению у детей дисла­лии и заикания. В результате множества наших статей в попу­лярных газетах и журналах (с 1990) нами написана небольшая брошюра «Советы логопеда» (2001). Однако нейропсихологам и логопедам предстоит разобраться в причине возникновения алалии, что, по нашему мнению, является следствием запозда­лого созревания первичных, а затем и вторичных полей темен­ной и лобных долей.

Речевые расстройства у детей следует предупреждать! Но это уже дело специалистов XXI века.

Несомненно, вопросы левшества являются предметом изу­чения не только дефектологии в целом, но и нейропсихологии и, что очень важно, нейрогенетики.

В процессе предстоящего изложения методик мы хотим обратить особое внимание на сохранность у больных лобной доли. Лучше всего, легче всего, пускай длительно, не сразу, в течение от 1 до 3 лет, преодолеваются акустико-гностическая сенсорная афазия и афферентная кинестетическая моторная афазия сосудистого генеза. Эти две формы афазии, если они «чистые», то есть не отягощенные другими формами афазии, восстанавливаются прежде всего вследствие того, что при них сохранны лобные доли. Контроль за выполнением заданий, контроль за своей речью — функция лобных долей, и если на начальных стадиях болезни контроль еще неполноценный, то позже больной учится слышать себя, контролировать свою речь и искать нужную правильную артикуляцию или правиль­ное написание слова, что помогает восстановлению всех ВПФ.

Приведенные в монографиях А.Р. Лурия «Высшие корко­вые функции» и СБ. Дзугаевой проводниковые связи различ­ных долей мозга показали, что «проводящие» пути наиболее обильны между лобной и затылочной долями.

Следует напомнить, что степень восстановления речевых функций определяется не только началом логопедических за­нятий на этапе раннего и резидуального периода восстановле­ния функций. Ранний этап — это первые 2—3 месяца после инсульта, резидуальный этап длится, как правило, при систе­матических логопедических занятиях 2—3, а иногда и 4 года, во взаимной установке логопеда и больного восстановить ВПФ настолько, чтобы пациент («ученик») мог вернуться к своей работе. Кроме степени восстановления устной речи и понима­ния ее, о степени восстановления ВПФ должен говорить уровень восстановления письменной речи и счета. Одно дело, когда боль­ной пишет отдельные короткие слова, списывает их, а другое дело, когда больной уже начинает писать под диктовку, по­скольку у него постепенно расширяется слухоречевая память на словосочетания. Но это еще только первая стадия резиду­ального этапа. Вторая стадия резидуального этапа, когда боль­ной может самостоятельно написать фразу по картинке. Причем следует помнить, что слухоречевая память первично или вторично нарушена при всех формах афазии. Больной с АМА на этой стадии не в состоянии удержать в памяти фразу даже из 3—4 слов, не то что из 5—7—8 слов и т.д. Следующий, тре­тий этап, или степень восстановительного обучения — это тот этап, когда больной уже пишет самостоятельно тексты к сери­ям картинок, может пересказать устно и письменно текст не­большого рассказа. Степень восстановления письма — это «лак­мусовая бумажка» для определения уровня восстановления речи больного. Сюда включается, конечно, не только преодоление аграмматизма или восстановления «чувства языка», преодоле­ние обыкновенной элементарной дисграфии, но и объем сло­варя больного. Надо сказать, что проведено еще мало исследо­ваний по определению уровня значительного восстановления письменной речи.

Когда мы проводили эксперимент по определению объема словаря здоровых лиц, получивших лишь неполное среднее об­разование, но успешно работающих медсестрами, лаборанта­ми, выяснилось, что в норме их объем словаря очень невелик, даже при тестировании текстов по рисункам X. Бидструпа, репродукциям картин. Поэтому у больных со всеми формами афазии необходимо работать над расширением объема словаря в течение 3—4 лет. Логопед должен быть высокограмотным, начитанным, эрудированным человеком, умеющим установить контакт не только с малограмотным человеком, но и с людьми с высшим образованием, наивысшим образованием, писателя­ми, академиками, актерами и проч. При восстановлении ВПФ необходимо учитывать состоя­ние глубинных отделов мозга.

Итак, логопед при определении стратегии и тактики вос­становительного обучения, путей преодоления афазии у кон­кретного больного должен учитывать место и объем очага по­ражения головного мозга при той или иной форме афазии, ее варианте, роль сохранных или нарушенных функций лобной доли и роли глубинных отделов мозга, а также функций со­хранного правого полушария, мозолистого тела, иными слова­ми, производить «плазную разметку» перестройки нарушен­ных ВПФ у больного.