ЧАСТЬ IV. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СТРАТЕГИИ И ТАКТИКИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ РЕЧИ ПРИ АФАЗИИ

Итак, основные принципы стратегии и тактики восстанов­ления речи при афазии заключаются в следующем. Мозг в целом является основой высших психических процессов как высокодифференцированная самонастраивающаяся, динами­чески организованная система, части которой обеспечивают различные стороны единого целого.

А.Р. Лурия неоднократно подчеркивал, что отдельные участки коры головного мозга нельзя рассматривать как фик­сированные «центры». Они являются транзитными этапами динамических возбуждений, протекающих в головном мозге. Эти «узловые пункты» имеют изменчивую, многозначную струк­туру. Изменчивость и многозначность отдельных участков мозга приводят к тому, что на их основе происходит пере­стройка нарушенной функции в результате поражения того или иного «центра». Известны случаи, когда нейрохирургичес­кое удаление зоны Брока или зоны Вернике не приводили к грубой дезавтоматизации речи или нарушению фонематичес­кого слуха. В связи с этим принято считать, что функция вос­станавливается не за счет ее перемещения в новый «центр», а в результате формирования новой динамической структуры, широко размещенной в коре головного мозга и нижележащих образованиях (А.Р. Лурия, 1969). Таким образом, в основе вос­становления нарушенных речевых функций лежат их перестройка и образование новой функциональной системы, ибо речь не связана только с определенными изолированными участками коры головного мозга.

В процессе компенсации нарушенных функций особую роль играют лобные доли. Это объясняется тем, что корковые поля префронтальной области имеют богатые связи со всеми важнейшими участками задних отделов коры. Поля 10, 44 и 45 (рис. 7) связаны с полями 22, 37 и 39 теменно-височной облас­ти и с теми отделами верхневисочной и постцентральной об­ластей (поля 40, 21 и 22), которые входят в систему речевых зон (СБ. Дзугаева, 1975) (рис. 11, 12).

Префронтальные отделы не только принадлежат системе корковых отделов двигательного анализатора, но участвуют и в афферентации движений. Принимая афферентные импульсы ото всех важнейших отделов коры головного мозга, они имеют большое значение в переработке этих импульсов и передаче их на систему анализатора (например, глазодвигательное поле 8 префронтальной области имеет специфические афферентно-эфферентные связи с полями зрительных, затылочных от­делов). Именно сочетанное взаимодействие этих отделов го­ловного мозга создает предпосылку к преодолению апраксии артикуляционного аппарата и коррекции других речевых нару­шений.

Лобные отделы ответственны и за общую активность, со­бранность человека. Регуляция внимания, его корригирующая роль при афферентной и эфферентной моторных афазиях, вос­питание контроля за своей речью у больных со всеми формами афазии (прежде всего с височной) также обеспечиваются лоб­ными отделами головного мозга при теснейшем взаимодейст­вии их со стволовой и таламической, ретикулярной формация­ми, поддерживающими постоянный тонус коры головного мозга. С сохранностью функций лобных долей связаны и эмо­ционально-волевая реакция больного на свой дефект, и его ак­тивность в преодолении речевого расстройства.

Учитывая особую роль лобных долей в восстановлении нарушенных функций, мы при изложении материала будем не­однократно специально останавливаться на некоторых отчет­ливо видимых «механизмах» компенсаторной реорганизации психических функций.

ТЕХНОЛОГИЯ ОБЩЕНИЯ

Остановимся сначала на технологии общения с больным, на первом контакте с еще незнакомым человеком. (При этом я буду кое-что рассказывать о себе, поэтому перехожу на место­имение «я».)

Что конкретно надо сделать, задается вопросом психолог А. Останович (2000) в статье «Технология общения», в первые 15 секунд общения, чтобы достичь так называемого присоеди­нения? Ответ на этот вопрос довольно удачно предлагается в широко известной технологии присоединения, которая в по­пулярной психологической литературе получила название «правило трех полюсов». Это правило гласит, что быстрое и эффективное вхождение в контакт включает три действия: улыбку, имя собеседника и свое собственное имя и компли­мент. Взаимопониманию друг друга в работе с больным лого­педа, нейропсихолога и врача следует уделять особое внима­ние. Приветливость, улыбка, с которой начинается встреча специалистов всех родов с больным, обеспечивает изменение настроения пациента в лучшую сторону. Мимика, движения, интонации являются самыми первыми средствами общения матери и ребенка, и это «действо» сохраняется у человека, тем более больного, на всю жизнь. Вспомним Лиса из повести Сент-Экзюпери «Маленький принц», как он и малыш приру­чали друг друга. Один невропатолог ознакомился с тем, как я устанавливала контакт с тяжело перенесшим свое несчастье в первые дни после инсульта (больной был профессором патоло­гоанатомом в психиатрической клинике). Больной лежал ли­цом к стене и ни с кем не хотел контактировать. Этот случай я описала в монографии (1991). Для установления контакта сбольным я долго поглаживала его здоровую левую руку, назы­вала его по имени и отчеству, называла себя и шутливо рассер­дилась: «Как вам не стыдно, интеллигентный человек, рядом сидит женщина, а он лежит, отвернувшись от нее». Больной засмеялся и резко повернулся к «веселому» логопеду. Контакт был установлен, через год профессор вернулся к работе в свою лабораторию с прекрасно восстановившейся речью. Шутник-невропатолог назвал эту методику — методикой «поглажива­ния», буквально по Сент-Экзюпери.

Больным нужны приветливое, доброе слово и тактичный комплимент, который ободрит его как личность. С больным надо уметь общаться.

Приведу два случая, когда не была соблюдена технология общения: в одном случае — логопедом, в другом — врачом.

Некоторое время в 1966—1968 гг. я работала в одном каби­нете с юным милым логопедом, которая занималась как-то с больным с эфферентной моторной афазией. Логопед явно «ув­лекалась» спряжением личных местоимений глаголов по лицам: я, ты, он и т.д. И вдруг я слышу, как за соседним сто­лом звучит словосочетание: «Я умираю, ты умираешь, он уми­рает...» У меня, естественно, волосы стали дыбом, я деликатно прервала логопеда и быстро написала на листе: «Срочно сме­ните лексику на положительную с вспомогательными и мо­дальными глаголами: я буду хорошо ходить, я уже могу писать, я молодец, у меня явное улучшение походки и т.п.». Логопед спохватилась и срочно начала исправлять свое занятие.

Другой случай. Несколько лет назад у меня из-за высокого артериального давления возникло преходящее нарушение моз­гового кровообращения с незначительными нарушениями ре­чи. Мой милый лечащий врач, уже кандидат наук, проводила в это время занятия со студентами медучилища, то есть с буду­щими медсестрами. Как-то я сидела в коридоре отделения, а в другом конце коридора моя врач вела беседу со студентами. Вдруг она вместе со стайкой девушек подошла ко мне и невин­но попросила меня позаниматься с будущими медсестрами, рассказав им что-нибудь интересное о том, в чем проявляется у людей преходящее нарушение мозгового кровообращения. Я человек исполнительный, но и то оторопела. Могу рассказать о том, как исследуется левшество. Девушки сразу оживились, начали повторять за мной общеизвестные тесты на «рукость». Поиграли в «рукость», и вдруг одна девушка напоминает: а что такое «преходящее нарушение мозгового кровообращения»? Я начинаю рассказывать о причинах нарушения мозгового кро­вообращения, о сосудистой системе головного мозга и чувст­вую, что у меня начались сбои в речи, не хватает слов, возни­кают паузы, вербальные парафазии и элементарные трудности произношения слов.

Соображаю, что резко подскочило артериальное давление, переволновалась, беру себя в руки и произношу совершенно внятно оторопевшим, испугавшимся студенткам: «Ну, вот, де­вочки, сейчас вы были свидетельницами проявления преходя­щего нарушения мозгового кровообращения. Бегите к своему преподавателю».

На следующий день я сказала своему врачу, что я не только логопед, психолог и нейропсихолог, но и больной человек. Она, кажется, все поняла. Как говорится, «и на старуху бывает проруха».

Несомненно, мир не без добрых людей, и никто не без гре­ха, грешна непроизвольно бывала и я и о своих грехах помню, но все же для логопеда, так же как и для врача, святой должна быть та же заповедь Гиппократа: «не навреди». В трудных си­туациях надо иметь установку: «возьми себя в руки».

Величайшее мое счастье в том, что в течение сорока лет, с 1956 года, я имела возможность учиться такту, культуре меди­цинского общения с больными и воспитанию в себе прочной установки отдать любимому делу все силы, все свои знания, учиться у старшего поколения директоров, научных руководи­телей и сотрудников НИИ неврологии АМН СССР, а затем РАМН — Н.В. Коновалова, Е.В. Шмидта, Н.В. Верещагина,Ф.В. Бассина, Э.С. Бейн, Р.А. Ткачева, Н.В. Лебедевой и мно­гих, многих других, работавших когда-то еще на ул. Щипок.

Все они воспитывали и поддерживали во мне удивитель­ную профессиональную установку: сделать для больного все возможное и невозможное, облегчить ему жизнь по мере сил.

ПРОБЛЕМА УСТАНОВКИ

Итак, проблема установки. Охарактеризовать ее в своей жизни я хочу следующим образом.

В настоящей монографии я почти не привожу примеров описания конкретных больных, поскольку они есть в предыду­щих моих публикациях (1972, 1991, 1997), Э.С. Бейн (1964) и др.

В феврале 1988 г. в мой кабинет зашел психоневролог на­шего института К.С. Горячев и попросил: «Помоги! У меня в кабинете стоит на коленях старик и рыдает, умоляет помочь его горю. Сын старика, молодой 32-летний мужчина, после перенесенной 10 лет назад черепно-мозговой травмы не гово­рит уже 10 лет. Поговори ты со стариком, объясни ему, что все сроки для преодоления речевых расстройств давно прошли, поэтому ему уже никто не может помочь. Может быть, ты ему это как-то убедительно объяснишь». Я ответила: «Ну, веди ста­рика и его сына».

Вошел «старик» (около 60 лет), колхозник из далекой глу­бинки Калужской области. «Матушка, спаси, помоги! Мы с мамкой уже старики. Помрем скоро, а что делать с сыном, не знаем. И в министерстве были, и в Ленинграде, и в Москве в разных институтах были, везде отказ — хроник. Помочь нель­зя. Матушка, помоги!» И бух по старинным обычаям на коле­ни. А за спиной старика стоит здоровый «парень», с сохранны­ми движениями рук и ног, с умным, живым лицом, твердит ре­чевой эмбол «та-та-та» и в смущении пытается поднять отца.

Усадила я старика и его сына за стол. Все выслушала, по­смотрела выписки из истории болезни, провела нейропсихологическое обследование нарушенных ВПФ у молодого мужчи­ны, отправилась хлопотать за него к главному врачу института и к зав. III сосудистым восстановительным отделением — у обеих категорический отказ: «10 лет! Да ты что, с ума спятила, мы с давностью в 3—4 года не берем. Нет, и все. Тем более травматик!» Ни с чем возвращаюсь в свой кабинет, где меня ждут «незваные гости». Старик по моему лицу сразу все пони­мает и опять «бух» на колени: «Матушка, спаси! Что с ним без нас будет? Помрем скоро. А ведь он не дурак: на мотоцикле по всей округе носится. Навещает жену, которая его бросила, и малолетнюю дочку. И никого у него, кроме меня и старухи ма­тери, нет. Помоги, матушка! Спаси нам сына! Ну, как он без речи будет жить?»

Молчу. Думаю, что делать: ведь я педагог. Я учитель. И во все времена учителя брали себе детей-сирот. Но это не ребе­нок! 32 года! А у меня уже был 32-летний стаж работы с такими больными. Афферентная, грубейшая моторная афазия: «А, бы­ла не была! Поставлю эксперимент! Попробую! Возьму его к себе в дом». У меня в те годы была большая квартира, в кото­рой одна комната при кухне была списана, пустовала.

«Все! Решено! Алексея я беру к себе домой. Но у меня сын в 10-м классе, я целый день на работе, обеспечьте своего сына едой, комната для него у меня есть. Вот вам адрес». Э-к-с-п-е-р-и-м-е-н-т!

И поселился на три с половиной месяца Алексей К. у меня с условием: денег я не беру, а вот еду ему доставляйте сами, ставьте между широких рам окна на кухне. И чтобы к моему приходу пол был подметен». Три с половиной месяца ежеднев­но по вечерам от 17 до 20 часов упорно работала с больным, восстанавливая ему устную речь, чтение, письмо, счет и отчас­ти нарушенное понимание. А на «следующий день» больной получал большое задание по чтению и письму, поскольку без них ВПФ, устную речь восстановить при афазии нельзя. (К то­му же у меня была забота и пристальное внимание к сыну, оканчивающему школу и готовящемуся в вуз.). Прошло два с половиной месяца занятий. Больной уже произносит все звуки, читает с опорой на надстрочные знаки предложения, не очень четко произносит фразы к сюжетным картинкам, но сам все еще не говорит. И вот однажды сын от­крывает в пять часов вечера мне дверь и говорит: «Иди, мама, на кухню, посмотри, что делает Алексей». На кухне за обеден­ным столом сидит бывший колхозный шофер Алексей с 200-граммовой банкой красной икры в одной руке и чайной лож­кой в другой и отправляет в свою «пасть» ложку за ложкой. По его виду видно, что он до этого дня ни разу не ел красной ик­ры. И ни смущения на его лице, ни стыда, ни совести, что он залез без разрешения в холодильник. Одно удовольствие!

—Мам, слушай. Алексей заговорил! Слушай!
И логопед слышит: «В-ку-с-но» (вкусно).

—Понимаешь, мама, он заговорил! Понимаешь!
Радости у меня и моего сына не было границ. А больной облизывал ложку и от вкусноты съеденной икры улыбался.

—Алешка! Больше не открывай банки с икрой. Это я для
сына закупила, — сказала я.

—Не бу-ду! В-кус-но. С-па-си-бо, — ответил уже своими
словами больной.

Через месяц отец больного увез его в деревню, домой. Речь была восстановлена, что называется, «для дома, для семьи». Он уже смело ходил в магазин, покупал все, что ему нужно, безо всякого «телеграфного стиля» и других видов аграмматизма. Не «оратор», но уже говорящий, читающий и пишущий с ошибками человек.

Этот эксперимент был толчком для написания двух книг «Речь и афазия» и сборника упражнений «Коррекция сложных речевых расстройств», вышедших в свет почти через 10 лет после «эксперимента». В этом случае установка была не только у меня, но и у больного.

Прав был великий Эйнштейн, кратко ответивший на во­прос, как делаются открытия: «Все знают, что проблему решить нельзя. Приходит дилетант (в данном случае — логопед) и решает не разрешенную до него проблему».

И опять-таки вспоминается теория «установки», разраба­тываемая в 70—80-е годы Ф.В. Бассиным и Н. Узнадзе. Уста­новка, замысел решают проблему.

Так решили мы привести в настоящей работе лишь один пример восстановления речи у больного с грубейшей афазией. Воистину, терпение и труд (прибавим: опыт и знания) все перетрут. При усердии двух сторон речь можно восстановить и через 10 лет.

Так что у логопеда, тщательно придерживающегося мето­дологии А.Р. Лурия, Л.С. Выготского и других ученых, должна быть своя прочная профессиональная установка — максималь­но помочь больному, преодолеть его речевые дефекты, создать больному условия социальной адаптации (социореабилитации).

Установка логопеда на преодоление речевых расстройств у больного ситуативно, при помощи «трех полюсов» — привет­ливости, убежденности в успехе, мимики и интонации, систе­ма постоянных поощрений, похвалы больного за его малейшие успехи на каждом занятии (комплиментов), уважительное от­ношение к прошлому жизненному опыту человека, убеждение его в том, что у него сильный, все преодолевающий и преодо-леющий характер, заражают больного, делают его сильным, упорным в достижении поставленной цели.

Приведем несколько примеров с фамилиями уже ушедших из жизни больных, а здравствующих в настоящее время своих пациентов я оставляю только с именами или инициалами.

1.Т.М. Микишина, 55 лет, адвокат, находилась под нашим
наблюдением с 1957 по 1965 г., больная через два года после
инсульта после упорных занятий приступила к работе по своей
специальности, «подсказала» мне роль чтения и зрительных
диктантов в преодолении афферентной моторной афазии.

2.Больная Таня Л., 21 год, студентка журфака и филфака
МГУ. Находилась под нашим постоянным наблюдением с октября 1961 г. в течение трех лет, пока не вернулась после тяже­лейшей афферентной моторной афазии на свой факультет, преодолев нигилизм и сопротивление ее матери, только пото­му, что я «заявила», что не перестану работать с ней, пока она не вернется учиться в МГУ. Победили логопед и необыкновен­но волевая девушка, которая по окончании филфака МГУ до настоящего времени работает всеми любимым библиографом в одной из ведущих библиотек Москвы.

Таня Л. и я — большие друзья, уже почти 40 лет регулярно перезванивающиеся, Таня с трудом ходит...

Наконец, еще один пример.

3. Больной Н.С. Кондратьев, с акустико-мнестической афазией, 55 лет, полковник в отставке, находился под нашим наблюдением с лета 1964 г. в течение 5—6 лет, был знаком с Н.В. Коноваловым. Очень подвижный человек, после инсульта и ухода в отставку придумавший себе интересное занятие. Зимой он работал механиком в каком-то спецгараже, а в мае появлялся у меня в кабинете: «Ну, я пойду». — «Идите, только, пожалуйста, в соломенной или другой легкой шляпе. Не забы­вайте, что на солнце вы «снегурочка». — «Слушаюсь. Можно зайти к Николаю Васильевичу? Руки-ноги у меня пока це­лы». — «Если вас пропустит Екатерина Евгеньевна Цыдзик (секретарь Н.В. Коновалова) — зайдите».

После «беседы» с Николаем Васильевичем и жалобы ему, что «башка у меня все же не та, что раньше», больной заходил попрощаться со мной перед дальней дорогой: он пешком и автостопом от Москвы шел до Крыма. На побережье только ему известным способом он находил пограничную заставу, где его уже знали. При больном всегда был документ — выписка из истории болезни о том, что у Кондратьева был инсульт с на­рушением речи. Первоначально его принимали как нарушите­ля границы, а затем из года в год по погранзаставам Крымско­го полуострова неслась телефонограмма: «Идет Кондратьев. Встречайте». Кондратьев очень гордился этим. Осенью появ­лялся у меня загорелый, но в шляпе. Отчитывался о походе попериметру Крыма и возвращался на работу в свой автопарк. В конце рабочего дня обязательно выпивал стакан вина. Самоут­верждался как мужчина.

Вот такова была эта жизнелюбивая, ходячая деликатная «снегурочка». «Жизнь — это движение и труд». Такова роль ус­тановки.

Кстати, именно Кондратьев, этот удивительный ходок по Крыму, не могший жить без военной братии, «подарил» мне на всю жизнь запомнившуюся вербальную парафазию. При со­ставлении устного рассказа по серии картинок «Волк и охот­ники» он произнес: «Волк увидел охотников и деликатно скрылся в кустах». Это ли не подарок на всю жизнь: «деликат­но» (понимай: осторожно, незаметно).