АФФЕРЕНТНАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ

Афферентная моторная афазия является одним из самых тяжелых речевых расстройств, возникающих при поражении передних и задних отделов вторичных, ядерных полей нижне­теменной доли (поля 7, 40) (см. рис. 6, 7). Нередко она наблю­дается в комплексе с эфферентной моторной афазией, и тогда се преодоление оказывается особенно долгим процессом. С другой стороны, именно для афферентной моторной афазии характерны различные диссоциации в грубом нарушении арти­куляционной стороны речи и относительной сохранности либо ситуативной речи при наличии парциального левшества, либо письма при вариативной апраксии артикуляционного аппа­рата.

Афферентная моторная афазия возникает при поражении постцентральных нижнетеменных отделов коры головного мозга, расположенных от центральной роландовой борозды вплоть до поля 39 — зоны перекрытия анализаторных систем, при поражении которой возникает амнестико-семантическая афазия (рис. 7). Для первичных ядерных постцентральных от­делов характерно четкое соматотопическое строение. Нервные волокна, несущие импульсы от нижних противоположных со-матотопической проекции конечностей, располагаются в верх­них отделах этой зоны; волокна, передающие импульсы от верхних конечностей, — в средних отделах, а волокна, несу­щие импульсы от лица, губ, языка, глотки, — в нижних отде­лах. Эта проекция, впервые описанная американскими нейро­хирургами Пенфильдом и Робертсом, построена не по геомет­рическому, а по функциональному принципу: чем большее значение имеет та или иная область периферических тактиль­но-кинестетических рецепторов того или иного активного ор­гана и чем большей свободой обладает тот или иной двигатель­ный сегмент (сустав, фаланги пальцев, предплечье, язык, губы и т.д.), тем большую территорию имеет его представительство в соматотопической проекции коры (рис. 9). Как показали исследования, проведенные Н.А. Бернштейном (1985), нормальная кожно-кинестетическая афферентация является необходимой основой движения. При поражении постцентральных отделов коры головного мозга больной из-за нарушения кинестетической афферентации оказывается не в состоянии производить пространственно организованные комплексы тонких движений (А.Р. Лурия, 1947), чем объясня­ется наличие у них конструктивно-пространственной апраксии.

Над первичной проекционной зоной кожно-кинестетической коры настроены вторичные отделы. К ним относятся поля 1, 2, 5, 7 и частично поле 40, которые, сохраняя модально-спе­цифический характер, постепенно теряют соматотопическую организацию. Входящие в их состав нейроны отвечают на бо­лее комплексные раздражители. При этом грубые нарушения чувствительности губ, языка, неба обычно отсутствуют, но воз­никают трудности синтеза отдельных ощущений в целые си­мультанные структуры, в комплексы артикулем, характерных для того или иного национального языка. При поражении этих отделов возникает апраксия, получившая название «апраксия позы, или афферентная, кинестетическая апраксия» (А.Р. Лу­рия, 1969). При афферентной моторной афазии нарушается пространственно организованная, повторим, симультанная кинестетическая основа произвольных движений различных органов артикуляционного аппарата.

Известно, что каждый речевой звук производится одномо­ментным включением или выключением ряда артикуляцион­ных органов. При произнесении «м» и «н» мягкое небо нахо­дится в пассивной, «опущенной» позиции, смычка губ и языка с небом является менее напряженной, чем при воспроизведе­нии звуков «б» и «п», «д» и «т». Наиболее напряженной являет­ся смычка при произнесении глухих фонем «к» и «т», но при этом голосовые связки оказываются в менее напряженном со­стоянии.

В основе механизма возникновения литеральных (зву­ковых) парафазий этих больных лежит то, что при поражении постцентральных отделов коры головного мозга нервные им­пульсы «затекают» в неадекватные для той или иной фонемы группы мышц (А. Р. Лурия, 2000).

Варианты апраксии артикуляционного аппарата

А.Р. Лурия отмечает (1975), что существуют два варианта афферентной моторной афазии. Для первого характерны ти­пичные нарушения пространственного, симультанного синте­за движений различных органов артикуляционного аппарата и полное отсутствие ситуативной речи. Этот вариант афферент­ной моторной афазии неоднократно подробно описан А.Р. Лу­рия (1947, 1962, 1969, 2000). Второй вариант, носящий в кли­нике название «проводниковой» афазии, отличается значи­тельной сохранностью ситуативной, клишеобразной речи при грубом распаде повторения звуков и слов, называния предме­тов и рисунков, чтения вслух, письма под диктовку и других произвольных видов речи. Этот вариант афферентной мотор­ной афазии характеризуется преимущественным нарушением дифференцированного произвольного выбора способов арти­куляции и симультанным синтезом звуковых и слоговых ком­плексов (А.Р. Лурия, 1969; М.К. Шохор-Троцкая, 1991, 1997).

Афферентной моторной афазии, в основе которой лежит кинестетическая апраксия позы языка и других органов арти­куляционного аппарата, посвящены работы Н. Lipman (1900— 1915), который первый заговорил об «апраксии речевой муску­латуры».

(Термин «афферентная» моторная афазия введен А.Р. Лурия, этот термин является синонимом слову «сенсорный»)

Афферентная моторная афазия проявляется в затруднении артикуляции как отдельных звуков и звукосочетаний, так и серии звуков, слов или фраз. Как подчеркивает А.Р. Лурия, основное нарушение при афферентной моторной афазии сводит­ся к «апраксии поз артикуляционного аппарата и поискам нужных артикуляций», а не к дезавтоматизации плавной речи и повышенной инертности артикуляционных штаммов, также у этих больных длительное время отмечается смазанное, нечет­кое «приблизительное» произнесение звуков.

Наиболее подробно апраксия артикуляционного аппарата была изучена Н. Lipman (1910). Он первый отметил, что может наблюдаться преимущественная апраксия различных органов артикуляционного аппарата при сохранности непроизвольных движений орального аппарата при еде, необходимости сплю­нуть соринку, выпить таблетку и т.п., непроизвольно засвис­теть или «пощелкать» языком.

До А.Р. Лурия никто из афазиологов старой школы (Р.А. Ткачев, Л.В. Занков и др.) не обращал внимания на то, что каждый речевой звук организуется комплексным синхронным, одномоментным включением различных органов артикуляторного аппарата (голосовые складки, мышцы гортани, мягкое небо, различные группы мышц языка и губ), то есть симуль­танным конструктивно-пространственным синтезом диффе­ренциальных признаков фонем, осуществляемым вторичными зонами нижнетеменных отделов коры левого полушария го­ловного мозга.

Большинство безречевых больных с этой формой афазии могут общаться с окружающими при помощи хорошо интони­рованных речевых эмболов и более развернутых речевых авто­матизмов. У всех больных в той или иной степени нарушены разные уровни письменной речи и понимания. У всех больных имеется конструктивно-пространственная апраксия, выявляе­мая по специальным методикам, например, при составлении орнаментов по методике Кооса, или апраксия разных поз пальцев — «рога» — первый-пятый, второй-четвертый и др. позы пальцев. Некоторые больные зеркально и неловко вос­производят задания погрозить пальцем, поманить к себе и т.п. Премоторная апраксия, наблюдающаяся при эфферентной моторной афазии, возникает при задании воспроизвести серию движений одной или обеими руками, например при задании воспроизведения на столе или в воздухе серии движений по типу кулак — ладонь — ребро (рука стоит на боковой стороне ладони). При задании несколько раз повторить самостоятель­но эту серию движений больной с эфферентной моторной афазией сбивается с ритма, пропускает одну из нужных поз ла­дони здоровой руки и т.п. Больной с афферентной моторной афазией, как правило, удерживает «программу» движений и не персеверирует одну и туже позу ладони. Ни у кого из больных этой группы не наблюдалось премоторной апраксии, персеве­раций.

Для некоторых больных с этой формой афазии характерен импрессивный аграмматизм. В их письменной речи могут на­блюдаться типичные литеральные параграфии (замены букв).

Апраксия языка сказывается на реализации как гласных, так и согласных фонем, приводит к обильным литеральным парафазиям, общей приблизительности, нечеткости произно­шения, что напоминает речь больных с дизартрией. Однако общая подвижность всех артикуляционных органов, четко произносимые различные по звуковому составу речевые эмболы, грубые нарушения письма, наличие орального праксиса, отсутствие саливации, абсолютная подвижность всех органов во время еды свидетельствуют о том, что в таких случаях имеет место псевдодизартрия, возникшая вследствие апраксии арти­куляционного аппарата.

Если при преимущественной апраксии гортани нарушения произношения выражаются главным образом в недостаточной фонации гласных, оглушении звонких согласных, при труд­ностях артикуляции заднеязычных «к» и «г», в авокалии и дизвокалии при попытках воспроизведения мелодий хорошо зна­комых песен (у больных, хорошо певших до болезни), то вы­являемая апраксия глотки представляет собой сложное нарушение произносительной стороны речи, обусловленное особенностями функциональной роли глотки в механизме речеобразования. Как показал Н.И. Жинкин (1958), именно глотка является тем узловым органом, который преднастраивает всю работу артикуляционного аппарата, процесс слогообразования, обеспечивает синхронное включение всех речевых органов.

В связи с этим при афферентной моторной афазии в случае развития апраксии глотки возникает также вторичная апраксия всех фонемообразующих органов (губ, языка, гортани, мышц, реализующих речевое дыхание) при сохранности их чувствительности. В результате апраксии глотки возникают ти­пичные литеральные парафазии (н-д-т-л, м-б-п и т.п.), выпа­дение и замещение работы одного органа другим, выраженные трудности самой преднастройки артикуляции, проявляющейся размашистыми поисковыми движениями (нарушается артику­ляционная база русского языка), вызывающими встречные ги­пердвижения неапраксических органов, стремящихся компен­сировать апраксию глотки. Вследствие этого возникают нечет­кость артикулирования, различные призвуки, литеральные парафазии, нарушается нахождение как дифференциальных признаков фонем, так и их вариантов. Кроме того, в результате функционального парадокса речевого дыхания и функцио­нальной апраксии глотки происходит упрощение сложного слога до элементарного СГ, ГС, вследствие чего больные во-калируют каждый согласный, как бы дробят сложный состав слога на простые (например, стол — съ-тъ-ол, дом — до-мъ, прогулка — пъ-ро-гу-лъ-ка и т.п.), нарушается редукция глас­ных и согласных, речь напоминает утрированное чтение по слогам.

( С — согласный звук; Г — Гласный.)

Поскольку в русской фонологической системе глотка не является первичным фонемообразующим органом и на ком­пенсацию ее апраксии направлена в большинстве случаев со­хранная афферентация губ и языка, у больных этой группы обнаруживается некоторая сохранность письменного обще­ния.

При афферентной моторной афазии в процессе произнесе­ния слова или слогов, входящих в слово, нарушается преднастройка программы произнесения 2—4 звуков слога, наклады­вающихся друг на друга артикуляторно и лишь озвучивающих­ся в определенной последовательности. Это, например, четко видно в словах с лабиализованными гласными и согласными, таких, как «гусь», «тюбетейка», «спишь», «сплю» и т.д. Пред­восхищение произнесения согласных и гласных возможно лишь при отличном звуковом анализе состава слова. Однако звуко-буквенный анализ у больных с афферентной моторной афазией даже в стадии значительного восстановления пись­менной речи остается замедленным, неточным.

Согласно теории А.Р. Лурия о динамической организации ВПФ и исследованиям А.А. Цыганок при афферентной моторной афазии весьма своеобразно нарушается понимание речи, так как и теменная область принимает участие в понимании речи.

На поздних этапах восстановления при афферентной мо­торной афазии наблюдается негрубый экспрессивный аграмматизм устной диалогической речи больных, который в значи­тельной степени определяется условиями восстановительного обучения. При спонтанном и неквалифицированно провзоди-мом восстановлении речи у таких больных может возникнуть псевдоаграмматизм типа «телеграфного стиля». Это обуслсовлено тем, что по мере восстановления нарушений артикуляторной стороны речи больной упражняется в «автоматизации» вновь обретенных навыков произношения путем повторения и называния предметов обихода.

Поскольку развернутое устное высказывание больных с этой формой афазии по сериям сюжетных картинок, по от­крыткам или на заданную тему мало чем отличается по сввоей синтаксической структуре и проявлениям аграмматизма в письменной речи, его преодоление становится возможным только после специальной логопедической работы, отметим, что в ней гораздо меньше сокращений, реже наблюдаются про­пуски слов. Однако в отличие от письменной устная моноло­гическая речь этих больных с самых первых дней изобилует попытками «редактирования» устного высказывания. Боль­ные отвергают неудачные, как им кажется, слова, иногда начи­нают рассказывать текст заново, не удовлетворяясь тем, что они произнесли. Нередко больные, правильно оценивая свои ошибки, настойчиво ищут более подходящее слово, флексию и предлог. Аграмматизм в устной речи больных с афферентной моторной афазией держится дольше, чем в письменной речи, видимо, это объясняется тем, что на поиск нужной флексии в процессе письма имеется больше времени, и больные нередко переходят к устному проговариванию.

Алексия и аграфия при различных вариантах афферентной моторной афазии могут быть выражены по-разному. Многое в нарушении этих функций речи зависит от степени тяжести апраксии артикуляционного аппарата. Наиболее грубо нарушены чтение и письмо при глобальной апраксии всего артикуляци­онного аппарата и преимущественной апраксии языка, кото­рый является основным активным артикуляционным органом во всех языках мира, а в русском осуществляет 81%  артикуляторных движений (в русском языке 19% составляют губные фонемы). При грубой афферентной моторной афазии восста­новление чтения и письма происходит параллельно с преодо­лением апраксии артикуляционного аппарата и является опо­рой для закрепления навыков произношения, выполняя с пре­одолением апраксии артикуляционного аппарата ведущую роль. Только при закреплении восстановительного артикуляторного уклада, соотнесения его с буквой, чтением (использо­вания методики надстрочных знаков) удается перевести боль­ного от акустического подражания к называнию букв с чтени­ем слов (рис. 14).