НАРУШЕНИЕ РЕЧЕМЫСЛИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ПРИ ПОРАЖЕНИИ ТРЕТИЧНЫХ ПОЛЕЙ ЛЕВОГО

ПОЛУШАРИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Поскольку речемыслительная деятельность нарушается при поражении не только левого, но и правого полушария, мы начнем описание ее расстройств с поражения правого полуша­рия у правшей, поскольку у левшей и лиц с парциальным или скрытым левшеством, по всей вероятности, механизмы дина­мической, сукцессивной организации речемыслительных про­цессов нарушаются не столь выражено, что объясняется, види­мо, билатеральным выполнением у них этих функций и высо­кими компенсаторными возможностями обоих полушарий. Подтверждение этой мысли мы находим в работах W. Phenffld и L. Roberts (1959), которые показали, что нередко удаление премоторных и заднелобных отделов левого полушария не приводит к расстройствам речи.

Рассматривая многочисленные проблемы бессознательно­го, Ф.В. Бассин (1988) и другие авторы склоняются к тому, что сфера бессознательного больше связана с неформализуемой, смысловой стороной психической деятельности, с ее интуи­тивным уровнем, а сфера сознательного — с системным логи­ческим усвоением знаний.

Анализируя данные литературы, Нгуен Хай Знонга (1985) подчеркивает, что правое полушарие прежде всего осуществля­ет кодирование и декодирование несловесных компонентов речи (интонация, тон, смысловой акцент, ритмико-мелодическая структура). Кроме того, правое полушарие может запоми­нать и воспроизводить целостные языковые единства, не чле­нящиеся на составные части (речевые штампы, клишеобраз-ные формы вежливости, междометные восклицания, тесно связанные с интонациями). Правое полушарие ведает первич­ным конкретным значением слов, сохраняемых при афазиях, и обеспечивает общую глобальную содержательность высказы­вания.

По мнению М. Crithley (1970), многие английские авторы склонны приписывать правому полушарию понимание ос­новного, глубинного смысла изобразительного искусства. N. Geschwind (1976) отмечает, что больные с поражением пра­вого полушария испытывают значительные затруднения в по­нимании и оценке смысла (подтекста) юмористических рас­сказов, в то время как больные с поражением левого полуша­рия плохо разбираются в языковых значениях текста и хорошо оценивают юмор.

К подобным же выводам об импрессивных функциях пра-iioro полушария приходит Э.Г. Симерницкая (1978), считаю­щая, что при поражении правого полушария больные сосредо­точивают внимание на анализе отдельных дискретных языко­вых компонентов, составных частях высказывания и не понимают общего смысла сообщения (пропускают общий смысл шуток, анекдотов, метафорических выражений). Автор подчеркивает, что функцией правого полушария является си­мультанное схватывание смыслового содержания наподобие «музыкального аккорда».

Исключительный интерес представляет мнение В.А. Артемова о том, что интонация является «душой» мысли. Как от­мечает Р. Якобсон (1978), в жизни человек воспринимает ин­тонацию целостно, глобально, как смысл, нередко в отрыве от конкретного значения слова. Он же развивает мысль Л.С. Вы­готского (1956) о том, что ребенок воспринимает и использует звуковой комплекс слова на основе речевой интонации гло­бально, как единое целое, с обобщенной семантикой, а семан­тический аспект развивается от целого (нередко односложного предложения) к частотному, к серии конкретных слов, что в известной степени соответствует деятельности правого и лево­го полушарий.

Е. Zeidel (1976), определяя языковые возможности правого полушария, выяснил, что при расщепленном мозге «словарь» правого полушария представляет собой набор «общих акусти­ческих обликов» слов, которые не дробятся на фонемы, по­скольку правое полушарие воспринимает слово целостно, переходя от общего слухового облика слова к его значению, минуя промежуточный этап расчленения на фонемы, необхо­димый для левого полушария. К этим же выводам приходит и профессор Н.П. Бехтерева.

Таким образом, накоплено достаточно данных о том, что правое полушарие на определенном уровне вносит важный вклад в речемыслительную деятельность, который определяет­ся прежде всего пониманием замысла подтекста сложного вы­сказывания, содержащегося в юмористическом тексте, вос­приятии сложного сюжета рисунка или картины, смысловых характеристик интонации.

Совместно с Н.В. Лебедевой (1988) нами также было про­ведено исследование особенностей импрессивной и экспрес­сивной речемыслительной деятельности «правополушарных» больных с сосудистыми поражениями коры головного мозга. Больным предлагалось объяснить содержание серии юморис­тических текстов, 10 известных картин русских художников, а также 10 пословиц. Исследование подтвердило представления названных ранее авторов о том факте, что при поражении пра­вого полушария больные не понимают смысла, а точнее, за­мысла авторов юмористических текстов и картин художников.

Таким образом, нарушение речемыслительного процесса возникает уже при нарушении правого полушария, одним из своеобразных симптомов которого является хорошо известная анозогнозия (СВ. Бабенкова, 1970), при которой больной пол­ностью не осознает своего заболевания. Более широко вопро­сы нарушения интеллектуальной деятельности при поражении лобных долей головного мозга освещены в многочисленных работах А.Р. Лурия, а также Е.Д. Хомской, Э.Г. Симерницкой, Л.С. Цветковой (1997), а также М.Г. Храковской (2000). Мы же обратимся непосредственно к нарушению речемыслительной деятельности при трех формах афазии, возникающих в случае поражения третичных полей левого, доминантного по речи по­лушария, и начнем описание не с афазий, развивающихся при поражении второго функционального блока (височной акустико-мнестической и нижнетеменной амнестико-семантической), а с заднелобной — динамической афазии, при которой нарушается основное звено речемыслительной деятельнос­ти — звено регуляции, планирования, прогнозирования и кор­рекции речевого поведения, звено, от которого зависит изна­чальный процесс порождения речи.

ДИНАМИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ

Если в организации всей лобной доли мозга основным яв­ляется осуществление координаторных и целенаправленных воздействий организма на окружающую среду, то зоны мозга, лежащие кпереди от поля 44 (поле Брока), играют особую роль и речемыслительной деятельности человека. «Третичные поля переднелобной части левого полушария имеют отношение к наиболее высоко интегрированным формам целенаправлен­ной деятельности» (А.Р. Лурия, 1969). Эти более поздно созре­вающие структуры мозга связаны с реализацией сознательных психических процессов и опосредуются через систему речевой деятельности. Третичные поля премоторных отделов мозга ха­рактеризуются наибольшей тонкостью нейронной структуры, и именно при их поражении возникает динамическая афазия, описанная К. Kleist (1934) под названием «дефект речевой инициативы».

Степень тяжести динамической афазии зависит от вели­чины' очага поражения и от того, какие заднелобные отделы вовлечены в него. Так, если имеются элементы аграфии и «те­леграфного стиля», то это свидетельствует о комплексной эф­ферентной моторной афазии с компонентом динамической афазии или, наоборот, о динамической афазии с компонентом эфферентной моторной афазии. Если же у больного с динами­ческой афазией наблюдаются эхолалия, эхопраксия, высокая степень адинамии, аспонтанности, то следует считать, что по­ражение распространяется на еще более передние части лоб­ной доли (поле 10) или охватывает глубокие отделы вплоть до проводящих путей, связывающих лобную долю с первым функциональным блоком, то есть с подкорковыми отделами.

Для того чтобы полнее понять особенности поражения этих отделов мозга при динамической афазии, обратимся к не­которым данным литературы по теории речевой и речемыслительной деятельности.

К. Маркс писал, что человеческое действие тем и отличает­ся от работы «наилучшей пчелы», что, прежде чем начать стро­ительство, человек осуществляет его мысленно. В конце про­цесса труда получается результат, который в идеальном виде уже перед началом этого процесса имелся в представлении ра­ботника. Человек не только изменяет форму того, что дано природой, но и сознательно достигает цели. Эти и другие мыс­ли К. Маркса содействовали возникновению в первой трети XX в. диалектико-материалистического подхода к психологи­ческим проблемам. Основоположником этого подхода был Л.С. Выготский.

А.Р. Лурия (1975), развивая психологические идеи Л.С. Вы­готского, писал, что «путь от мысли к речи, заключающийся в подготовке речевого высказывания... начинается с мотива и общего замысла... проходит стадию внутренней речи, приводит к формированию глубинносинтаксической структуры, а затем развертывается во внешнее высказывание, опирающееся на поверхностносинтаксическую структуру». Более детально это положение А.Р. Лурия рассмотрено в работах, посвященных проблеме порождения речи.

Н.А. Бернштейн (1947), создавая теорию о порождении и реализации произвольного движения, наметил его структуру, в которую входят следующие этапы: 1) восприятие и оценка си­туации; 2) определение того, что должно произойти с ситуа­цией в результате активного действия, что для этого и как надо сделать. Таким образом, ставятся задача и цель действия, и да­ется программа действия для реализации в будущем. Иными словами, при решении какой-либо задачи человек осуществляет почти одновременно два процесса — вероятностное прогно­зирование и программирование действия.

А.А. Леонтьев (1969), описавший психолингвистические модели порождения высказывания, сделал следующие предва­рительные выводы: 1) необходим выбор одного из множества возможных решений речевого поведения; 2) модели порожде­ния входят в системы долговременной и кратковременной па­мяти, что позволяет выбрать ход решения задачи, подобный имевшейся ситуации; 3) существуют определенные синтакси­ческие конструкции — психолингвистические «ординарные» (простые) и сложные, требующие дополнительных опера­ций для своего порождения или интерпретации (понимания); 4) в психолингвистической структуре высказывания многое за­висит от «долингвистических» факторов (то есть от ситуации и внешней среды); 5) можно выделить звено внутренней схемы или программы высказывания; 6) по-видимому, модель пере­работки высказывания должна быть грамматически общей для порождений и восприятия речи.

Рассматривая проблему структуры и реализации планов, А.Н. Леонтьев отмечает, что всякая модель порождения речи должна иметь четыре этапа: мотивации и замысла (программы и планы) высказывания, осуществления замысла и сопоставле­ния реализации замысла с самим замыслом.

А. Р. Лурия (1964) делил речь на два основных класса: 1) аф­фективную — восклицания, междометия, клишеобразные ав­томатизмы (спасибо, конечно). Эти формы речи не исходят ни из какого замысла, а служат проявлением определенных внут­ренних аффективных состояний и выражают отношение к какой-нибудь ситуации; 2) устную диалогическую, начальным этапом или стимулом которой является вопрос одного из собе­седников. Таким образом, диалогическая речь не исходит из внутреннего замысла говорящего, а стимулируется собеседни­ком. Функцию формирования мысли берет на себя собесед­ник, задающий вопрос, который знает общую тему, однако его собеседник имеет замысел и план беседы для достижения цели.

От этих двух видов речи значительно отличается устная и письменная монологическая речь. Устная монологическая речь (сообщение) характеризуется тем, что в ней тема сообще­ния исходит не из стимулов собеседника и не из ситуации об­щения, а из внутреннего замысла человека, формирующего это сообщение. Это так называемая инициативная речь. Письмен­ная монологическая речь — своего рода беседа в отсутствие со­беседника.

В.А. Звегинцев (1968), рассматривая вопросы порождения речи, указывает, что, когда человек говорит об обычных вещах, не требующих глубоких размышлений, преобразование про­граммы высказывания осуществляется почти автоматически, путем использования готовых речевых шаблонов, которым че­ловек располагает в подобных случаях. Но речевые акты, тре­бующие даже минимального творческого усилия, приводят к тому, что человек на уровне программы оперирует не словами, а семантическими полями, из состава которых он и подбирает нужное слово, чтобы с возможной точностью выразить в речи свою мысль.

По мнению Л.С. Выготского, «отношение мысли к слову есть прежде всего не вещь, а процесс, это отношение есть дви­жение от мысли к слову и обратно — от слова к мысли... Мысль не выражается в слове, но совершается в нем» (Л.С. Выготский, 1934).

Л.С. Бархударов (1973), анализируя поверхностную и глу­бинную структуру предложения, пришел к выводу, что синтак­сис по своей природе относится не к языку, а к речи. Инвен­тарь языка конкретен (фонемы, лексемы с морфологическим составом слова) и бесконечен, в силу чего единицей синтакси­са оказывается не конкретное предложение, а абстрактная схема, модель, формула строения предложения в отвлечении от ее конкретного лексического наполнения, состоящая из подлежащего, сказуемого и их соподчиненных второстепенпых членов. Концепция поверхностной и глубинной синтак­сической структуры исходит из наличия в строе предложения двух типов синтаксических отношений — поверхностных, то есть формально непосредственно выраженных (морфологичес­ки, порядком слов и другими средствами) в данном предложе­нии, и глубинных, вскрываемых только путем сопоставления данного предложения с другими, семантически идентичными предложениями того же языка. Одна и та же глубинная струк­тура реализуется множеством поверхностных структур, по­скольку смысловое содержание глубинной структуры по-раз­ному реализуется в процессе коммуникации.

Точка зрения Л.С. Бархударова на поверхностную и глу­бинную структуру значительно отличается от мнения сторон­ников порождающей грамматики (В.А. Звегинцев, 1973), для которых глубинные структуры порождаются по заданным пра­вилам, едины для всех людей, а поверхностные синтаксичес­кие структуры характерны для того или иного языка.

Наиболее полно сложнейшая проблема глубинного и по­верхностного синтаксирования раскрыта Т.В. Ахутиной (1975). Мы сделали очень краткий обзор литературы по вопросам порождения речи, по нашему мнению, достаточный для того, чтобы понять, что и как нарушается при поражении заднелоб-ных отделов левого полушария в случае развития так называе­мой динамической афазии.

Формирование как заднелобных, так и задневисочных и заднетеменных третичных полей начинается примерно в 6—7 лет и завершается в 12—16 лет, в ходе владения сложными речемыслительными процессами при обучении в школе. Этот период становления речемыслительной деятельности охваты­вает различные интеллектуальные задачи, в процессе решения которых человек обучается планированию, программирова­нию, прогнозированию и логическому мышлению. Они фор­мируются уже в начальной школе, когда ребенок учится ре­шать примеры в два-три действия. При этом сложны не столь­ко сами арифметические действия, сколько тексты задач с сопоставительным, разнонаправленным употреблением наре­чий (больше, меньше, сколько, если и т.п.). У ребенка появля­ется способность планировать решение этих сложно закодиро­ванных задач. По существу, в начальных классах он обучается не только счету, но и умению разгадать математическую шара­ду, составленную взрослым человеком, спрогнозировать ре­зультат и план действия. В начальной школе ребенок учится произвольно удерживать во время диктантов при помощи слухоречевой памяти предложения разной длины, которые учи­тель для облегчения задачи делит на синтагмы. Постепенно произвольная слухоречевая память ребенка, реализуемая зад-невисочными и заднелобными отделами, расширяется до 5—7 слов и более.

Э.Г. Симерницкая установила, что в детском возрасте на­рушения воспроизведения серии слов при дихотическом про­слушивании обнаруживаются только в случае поражения ви­сочных отделов мозга, специфичных для слухоречевой памяти, в то время как у взрослых они отчетливо выступают и при по­ражении лобных долей. Более того, поражение правой лобной доли приводит у взрослых больных к более выраженным нару­шениям воспроизведения, чем поражения правой височной доли. Поражение левой лобной доли носит билатеральный ха­рактер, так как нарушается восприятие речевых стимулов, по­ступающих в оба уха, а при поражении правой лобной доли дихотическое восприятие речевых стимулов нарушается лишь при подаче их в левое, контралатеральное очагу поражения ухо. Таким образом, можно предположить, что лобные доли имеют «непосредственное отношение к проявлению и, воз­можно, формированию полушарных особенностей восприятия и воспроизведения слухоречевой информации» (Э.Г. Симер­ницкая, 1982). По данным А.Р. Лурия, созревание лобных до­лей у детей завершается к 12 годам, причем в правом полуша­рии лобная доля созревает раньше, чем в левом.

Синдром динамической афазии проявляется в нарушении как импрессивной, так и экспрессивной речи. Тяжесть нарушения этих сторон речи может быть различной — от едва за­метных расстройств до выраженного нарушения интеллекту­альной деятельности. Нейрофизиологически эти трудности объясняются нарушением активности протекания всей психи­ческой деятельности.

Нарушение слухоречевой памяти при динамической афазии является одним из ее симптомов. Если здоровый человек постепенно запоминает из 10 предъявленных ему слов сначала 5, затем 6, 8, 9, 10, то больной с динамической афазией, персеверируя отдельные слова и переставляя их, не может запо­мнить более 4 слов. Для больных характерно нарушение после­довательности воспроизводимой серии слов, даже воспроизве­дение в обратном порядке таких автоматизированных видов речи, как счет от 20 к единице, дней недели от воскресенья к понедельнику и месяцев года от декабря к январю, вызывает у них чрезвычайные трудности.

В обычной экспрессивной ситуативной речи больные с ди­намической афазией аспонтанны, малоинициативны. Ответы на вопросы односложны и, как правило, включают в себя слова из вопроса собеседника, соответственно грамматически перестроенные. Например, на вопрос «У вас был сегодня врач?» больной отвечает: «У нас (у меня) был сегодня врач». — «О чем вы говорили?» — «Мы говорили о чем... о давлении», — «У вас повышенное давление?» — «Нет, у нас не повышенное давление». Нередко наблюдаются эхолаличные повторы от­дельных слов и фрагментов фраз собеседника, которые боль­ные не замечают. Крайняя инертность протекания всех психо­логических функций у больных с динамической афазией осо­бенно ярко проявляется при заданиях пересказать прочитан­ный или воспринятый на слух текст, при составлении рассказа по серии сюжетных картинок или по какой-либо теме.

В соответствии с представлениями о том, как речевая дея­тельность реализуется заднелобными отделами коры головного мозга, у больных с динамической афазией может быть сохран­но понимание ситуативной речи и нарушено понимание слож ных текстов. Поскольку нарушена не только слухоречевая па­мять, осуществляющая связь между отдельными звеньями вы­сказывания, но и восприятие плана высказывания, больные не улавливают замысла теста.

При динамической афазии, как и при эфферентной мотор­ной, может наблюдаться специфический передний импрессивный аграмматизм. Он заключается в том, что больные игнори­руют окончания (флексии) в инвертированных словосочетани­ях, не могут показать ручку карандашом, линейку ручкой, дезориентированы в нахождении главного лица в словосочета­ниях «мамина дочка», «мама дочки», что также свидетельствует о нарушении у них не только поверхностного, но и глубинного синтаксирования.

В экспрессивной речи этих больных обнаруживаются те же трудности: остается относительно сохранной ситуативная, диалогическая речь, в которой замысел высказывания диктует­ся или предъявляется самой бытовой ситуацией. При динами­ческой афазии больные могут следить за домашними события­ми, проявляя некоторую заботливость, но почти не оречевляя ситуацию, а также способны вести хозяйство. Лишь при об­ширных очагах поражения лобной доли больные выключаются из микросоциального общения, реализуемого при обычной ди­намической афазии, симультанно схватывающим ситуацию правым полушарием. При этом отмечается эмоционально-ин­тонационная окраска междометий и других речевых штампов. Но как только возникает необходимость оречевить ситуацию (а это также нередко требует планирования не только речевых, но и внеречевых действий, которые все же следует оречевить), больные оказываются беспомощными, переход к употребле­нию вводных слов, частиц: «Ну, как это... ну... ну... понимаете, не могут, и все...» Оречевить смутную мысль, скорее побужде­ние к ней, интенцию помогают наводящие вопросы либо план высказывания при помощи фишек или элементарной схемы из 3—4 квадратов, как бы материализующей для этого больного высказывание (Л.С. Цветкова, 1972). В результате больной может построить фразу, «выталкивая» слова, например: «На­до... купить хлеба», «К нам же придут... гости!» и т.п. Даже диа­логическая речь, в которой инициатором должен выступить больной, требует организационной помощи со стороны окру­жающих. То же, но в еще более выраженной форме происходит п случае, когда больному предлагают рассказать содержание фильма, известной картины или о фактах своего собственного жизненного опыта, требующих плана или программы изложе­ния, поскольку это уже творческий процесс.

А.Р. Лурия приводит пример, когда раненый полярник в ответ на просьбу рассказать о Севере сказал: «На Севере живут белые медведи. О чем и довожу до вашего сведения», то есть ограничился двумя шаблонными речевыми штампами. Другим примером может служить «рассказ» больного И. по картине В.В. Пукирева «Неравный брак»: «Ну... женятся они... Этот, как его... дает обручальное кольцо... Ну и все». Таким образом, не схвачен и не передан замысел картины, нет сострадания к невесте и мало-мальски связного текста, фразы произнесены монотонно, мимолетное чувство досады вызвали трудности нахождения слова «священник».

При динамической афазии относительно сохранны письмо под диктовку и чтение вслух отдельных слов и простых предло­жений. Однако больные не могут самостоятельно написать даже элементарное письмо, прибегая к списыванию поздрави­тельных шаблонов к праздникам. Необычайные трудности воз­никают у них при чтении стихов, поскольку синтаксис стихо­творного текста, порядок членов предложения в них подчине­ны ритму и рифме.

Нарушение прогнозирования, трудности понимания ино­сказательных оборотов приводят к отказу от чтения басен и не­знакомых стихотворений. Однако хорошо упроченные в памя­ти четверостишия больные произносят свободно. При динами­ческой афазии затруднен пересказ прочитанного: планом для пересказа являются либо устные вопросы врача и логопеда, либо записанный в тетради больного развернутый план расска­за, состоящий из вопросов.

Приводим пример пересказа прочитанного текста больным М., по профессии архитектора. Врач спрашивает: «Какой рас­сказ вам задал читать логопед?» — «Логопед нам задал читать рассказ «Архитектура Древней Руси». — «О чем говорится в этом рассказе?» — «В этом рассказе говорится об архитектуре древнего Киева». — «Вы бывали в Киеве?» — «Да, я бывал в Киеве». — «Чем славен древний Киев?» В ответ больной читает по книге: «Первым значительным каменным сооружением на Руси является Софийский собор в Киеве, построенный в 40-х годах XI века. Рисунок двадцать семь» и т.п. Таким образом, даже при пересказе по вопросам в заимствовании ответов из рассказа больной не редактирует текст, не сокращает его, на­зывая даже номера рисунков.

Записать текст на заданную тему больные с этой формой афазии могут лишь с посторонней помощью. Так, больная И., писательница и актриса, на определенном этапе восстановле­ния речи уже могла рассказывать о своих встречах с писателя­ми, поэтами, актерами и музыкантами. С помощью логопеда, задававшего наводящие вопросы, больная с удовольствием «рассказывала» о встречах с С. Вургуном, С.Я. Маршаком и другими знакомыми писателями. Но, рассказав об интересных встречах, об обстановке в Доме литераторов, больная, свобод­но пишущая под диктовку, самостоятельно не смогла написать даже небольшой текст. Каждую фразу она должна была услы­шать от логопеда и затем записать под диктовку. При этом она не делала никаких дисграфических ошибок.

При динамической афазии значительно затруднено решение не только арифметических задач, которые требуют планирова­ния нескольких операций (А.Р. Лурия, Л.С. Цветкова, 1968), но и простых примеров, в которых надо произвести операции на сложение и вычитание, например (3+26) — (28+13) = ... . Боль­ные испытывают определенные трудности при переходе через десяток, а также при решении примеров, включающих операции па умножение и деление, поскольку это требует не только пла­нирования действия, но и переключения с одного действия на другое.

По нашим наблюдениям, динамическая афазия развивает­ся только у правшей при поражении левого полушария, а у лиц с абсолютным или парциальным левшеством динамический компонент редуцируется быстро, что свидетельствует о высо­кой взаимозаменяемости у них функций заднелобных отделов, реализующих речемыслительные процессы. Возможно, интен­ция, готовность к ситуативной речи, тесно связанные с эмоци­ональной, интонационной стороной речи, представлены в обоих полушариях.