ЭФФЕРЕНТНАЯ, КИНЕТИЧЕСКАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ

В предыдущих главах мы рассмотрели нарушение речевых функций при поражении вторичных полей второго функцио­нального блока коры головного мозга — блока приема, перера­ботки и хранения информации, поступающей от тех или иных рецепторных систем. В связи с этим как акустико-гностическую сенсорную, так и кинестетико-гностическую артикуляторную афферентную моторную афазию в равной мере можно на­зывать гностической, сенсорной, афферентной. Эти формы афазии непосредственно связаны с рецепторными системами: одна — с акустической, верхневисочной, другая — с кинесте­тической, нижнетеменной. Именно для того, чтобы легче было их дифференцировать, А.Р. Лурия создал номинацию форм афазии: височная — акустико-гностическая сенсорная, ниж­нетеменная — кинестетическая афферентная моторная. В обе указанные области — в височную и нижнетеменную доли — сигналы, образующие обратную связь, поступают от перифе­рии — от слухового аппарата и кожно-кинестетической рецепторной периферии.

Обе эти зоны бездействуют без третьей речевой области — зоны Брока (см. рис. 1, поля 44, 45), или, точнее, премоторных отделов вторичных полей третьего функционального блока — блока активации, регуляции программирования и контроля за выполняемой деятельностью (А.Р. Лурия, Е.Д. Хомская, 1966). Именно при поражении этого блока возникают две формы афазии: эфферентная моторная — при поражении вторичных полей премоторной зоны, динамическая — при поражении третичных полей заднелобных отделов, прилегающих к премо­торной зоне (А.Р. Лурия, 1977).

В настоящее время известно, что у больного с моторной афазией, которого в 1864 году описал Р. Вгоса (рис. 7), была поражена не только задняя часть нижней лобной извилины, получившая название зона Брока, но и ряд отделов, захватыва­ющих височные и нижнетеменные отделы. Однако открытие Р. Вгоса, что и при поражении нижней лобной извилины сугубо нарушается экспрессивная устная речь, остается осново­полагающим в афазиологии. Эта форма моторной афазии пер-иопачально именовалась афазией Брока. Позже, при созда­нии классификации афазических расстройств, К. Wernike и L Lichtheim ее назвали корковой, или кортикальной. Эта форма речевого расстройства была названа ими корковой моторной афазией в связи с тем, что при ней наряду с расстройст­вом экспрессивной речи грубо нарушено письмо. Однако па-юфизиологические и тем более нейропсихологические механизмы данной формы афазии были изучены значительно. Позже.

Сущность нейропсихологической предпосылки к развитию этой формы афазии раскрывалась по мере накопления знаний о роли лобных долей мозга в регуляции психических процессов. Если нейронные аппараты (А.Р. Лурия, 1969) 4-го поля окончательно созревают у ребенка к 4 годам, то созревание поля 6 происходит дольше и заканчивается лишь к 7 годам (Вероятно, в связи с этим логопедические занятия с дислаликами возможно начинать лишь после исполнения ребенку 5лет.) Поле 6 связано с полями 8, 4, 5 и 39, то есть с рядом полей
иижнетеменной области. Кроме того, оно имеет тесную связь с
молем 45 коры головного мозга левого полушария. Раздраже­-
ние ее приводит к депрессии активности соседних участков и
юрможению ранее начавшихся движений. Премоторная об-
ласть, в которую входит поле 44, или зона Брока, является вто­
ричным полем коркового ядра двигательного анализатора. Су-­
щественно, что поле 44 окружено с одной стороны полем 6, с
другой — полем 45 (рис. 6, 7, 8, 9).

При нарушении разных отделов лобных долей возникают инактивность, персеверации, длительные паузы в процессе ре­чевой деятельности, мыслительные и двигательные процессы утрачивают свою плановость, «динамическую» или «кинети­ческую» сменяемость одного движения или действия другим. Исчезает плавность, мелодичность не только движений, но и речи. Так, при задании выполнить в определенной последова­тельности серию движений рукой (положить на стол руку вниз ладонью, затем сжать ее в кулак и развернуть его при верти­кальном расположении ладони), то есть провести тест кулак — ладонь — «ребро», больные с лобным синдромом не удержива­ют последовательность сменяющих друг друга движений, либо пропуская, либо персеверируя одно из них.

Серийная или развернутая по времени линейная организа­ция движений касается не только любого трудового, двигатель­ного процесса, но и сукцессивной, синтагматической, линей­ной организации речевого процесса, в котором все подчинено мелодии или просодии. Речь человека мелодична, поскольку в ней соподчинен выбор всех средств выражения мысли, начи­ная от формы высказывания (различные типы предложения) и кончая выбором словосочетаний, отдельных слов и, наконец, самих звуков, то есть используется все богатство, которое хра­нится в памяти второго функционального блока. Выбор всех средств речевой коммуникации осуществляется по специаль­ным планам или программам, реализуемым вторичными поля­ми третьего функционального блока, при поражении которых возникают различные варианты эфферентной моторной афа­зии.

Итак, при эфферентной моторной афазии нарушается син­тагматическая организация речи, основанная на жестком принципе «и — и», то есть в слове «дом» может быть только такая последовательность звуков: «д», «о», «м». В предложении «ворона сидит на заборе» предлог «на» может стоять только перед дополнением «заборе», поскольку эта фраза необратима, то есть забор не может сидеть на вороне, а ворона на заборе может сидеть. Если в русском языке возможны варианты по­строения инвертированных предложений типа «на заборе сидит ворона» или «сидит ворона на заборе» (поэтический ва­риант), то в ряде языков, в том числе в английском, при пере­становке слов в предложении может резко измениться его смысл.

Наиболее тяжело при эфферентной моторной афазии нару­шается автоматизированный выбор самых подвижных, неста­бильных единиц языка - словосочетаний, требующих сопод­чинения предлога с существительными, подлежащего и сказуе­мого, сказуемого и дополнения, то есть существительного в косвенных падежах, отвечающего на косвенные вопросы. Не­обычайно сложна функция глагола, который соподчинен как с подлежащим так и с дополнением и отвечает на вопросы: кто делает? что делает? с кем? с чем? где? когда? зачем? и т.д.

В связи со всем сказанным, учитывая многоуровневость речепроизводства и синтагматической организации высказы­вания, по всей вероятности, следует говорить о нескольких ва­риантах эфферентной моторной афазии, постоянно наблюда­ющихся в клинической практике, требующих для своего пре­одоления различных приемов коррекционно-педагогическои работы и имеющих свой предел восстановления нарушенных речевых функций. О многовариантности эфферентной мотор­ной афазии неоднократно писал А.Р. Лурия. Он выделил и по­дробно описал четыре ее варианта.

Первый вариант — эфферентная моторная афазия, при ко­торой нарушена лишь мелодика речи. Эта форма афазии воз­никает при поражении премоторных отделов, находящихся выше зоны Брока, то есть верхних отделов премоторной зоны. Речь таких больных теряет автоматизм, плавность, становится немелодичной, послоговой, замедленной, невыразительной, с как бы усредненными интонациями, с заметными паузами в процессе высказывания, но без явлений аграмматизма, без на­рушений понимания и при сохранности письма и письменной речи. Выраженные трудности у этих больных наблюдаются лишь в первые 2—3 месяца после инсульта, редкие ошибки в письме исчезают в течение года, и в дальнейшем к больным возвращается трудоспособность.

При втором варианте эфферентной моторной афазии отно­сительно сохраняется ритмико-мелодическая сторона выска­зывания. В речи больных немало экспрессии, восклицатель­ных и вопросительных интонаций, но она отличается фраг­ментарностью и неполнотой высказывания, длительными паузами, аграмматизмом согласования. На ранних этапах вы­ражено нарушение «чувства языка», которое особенно прояв­ляется не только в понимании, но и в аграмматизме письмен­ной речи. Кроме «глагольной» слабости (затруднен подбор гла­голов в процессе высказывания), проявляющейся как в устной, так и в письменной речи, могут возникать вербальные парафазии (Вербальные парафазии наблюдаются при всех формах афазии, в связи с чем нет «парафазической» формы афазии), сказуемое может стоять в конце предложения, вследствие чего больной не может развертывать предложение в длину, определяется мнимая законченность высказывания. Отмечается довольно много ошибок при письме, в основном в виде пропусков гласных и перестановок согласных звуков.

При произнесении серий бессмысленных слогов, а также малознакомых и сложных по слоговому составу слов возникает псевдодизартрия: нарушается произвольное оттормаживание начальных звуков слова, одни звуки «наползают» на другие. Из-за нарушения прогнозирования звукового состава слога и его мелодики появляются незначительные паузы и долготы внутри слога, которые заполняются близкими по артикуляции звуками или их редуцированными призвуками.

Однако перечисленные явления псевдодизартрии возника­ют в основном при сложных заданиях и не наблюдаются в по­вседневной речи. Степень аграфии и импрессивного аграмматизма при данной форме афазии может быть различной, но этот вариант эфферентной моторной афазии является весьма перспективным в плане его преодоления и завершается восста­новлением грамматического построения высказывания и зна­чительным преодолением аграфии при некоторой сохранности импрессивного аграмматизма и значительной сохранности пауз в процессе порождения высказывания.

Этот второй вариант эфферентной моторной афазии изред­ка наблюдается у лиц с левшеством. Их отличительной чертой является сохранность ситуативной, клишеобразной речи при нарушении произвольного составления фразы по сюжетной картинке (обилия пауз и трудностей в подборе слов). У этих больных нерезко выражен импрессивный аграмматизм, харак­терный для всех больных с эфферентной моторной афазией, а именно игнорирование флексий существительных, например при задании показать ручку карандашом больные берут в руки оба предмета и произносят: «Вот ручка и карандаш». На позд­них стадиях восстановления может наблюдаться «дограмматическая» аграфия (иногда её называют досинтаксической аграфией).

Третьим вариантомэфферентной моторной афазии являет­ся аграмматизм типа «телеграфного стиля». Это весьма своеоб­разное речевое расстройство, при котором больные общаются лишь при помощи существительных в именительном падеже, очень редко — глаголов в инфинитиве и множества междоме­тий. При этом варианте эфферентной моторной афазии, как и при двух предыдущих, больные свободно раскладывают серии сюжетных картинок, у них сохранен план повествования. Как правило, они могут написать несложные слова не только под диктовку, но и самостоятельно, основываясь на проговарива-нии каждого слога и звука, допуская пропуски и перестановки букв. Речь больных интонационно достаточно ярко окрашена, и они по существу свободно общаются при помощи существи­тельных в именительном падеже, дополняя речь мимикой и жестами.

А.Р. Лурия (2000) указывает, что нарушение схемы целого высказывания особенно отчетливо проявляется на относитель­но поздних стадиях обратного развития моторной афазии, и приводит известный пример больного с огнестрельным ране­нием передних отделов речевой зоны: «Вот... фронт... и вот... наступление... вот взрыв... и вот... ничего... вот... операция... осколок... речь, речь... речь». Автор подчеркивает и то, что «те­леграфный стиль» труднопреодолим в процессе восстанови­тельного обучения.

Многие авторы считают первично-нарушенной предпо­сылкой этого варианта эфферентной моторной афазии рас­стройство предикативной функции внутренней речи. По мне­нию А.Р. Лурия, «телеграфный стиль» наблюдается и при аф­ферентной моторной афазии, но в этом случае имеет «парадиг­матический» характер и преодолевается значительно легче. Он высказывает предположение, что при данном варианте аффе­рентной моторной афазии «предикативная функция речи стра­дает особенно редко».

С нашей точки зрения парадокс «телеграфного стиля» речи, по-видимому, объясняется не только нарушением внут­ренней речи, но и чрезвычайными особенностями премоторных отделов коры головного мозга, формированием и закреп­лением сложного речевого коммуникативного стереотипа в ре­зультате применения неадекватной синдрому эфферентной моторной афазии методики его преодоления.

Многолетние наблюдения за восстановлением речи у боль­ных с эфферентной моторной афазией показали, что на ран­нем этапе после инсульта «телеграфный стиль» можно предуп­редить, своевременно вводя в речь больного глаголы и всю группу сказуемого, то есть существительные в косвенных паде­жах, предлоги и наречия (М.К. Шохор-Троцкая, 1962, 1972, 1991; Э.С. Бейн, 1964; Э.С. Бейн, П.А. Овчарова, 1970). На мысль о возможности предупреждения «телеграфного стиля» у больных с моторной афазией нас натолкнула работа Ф.С. Розенфельд (1946). Будучи тифлопедагогом, она восстанавливала речь раненых с моторной афазией путем вызова у них опреде­лений формы, вкуса и цвета предметов. В результате постепен­но накапливался лексический запас, состоящий исключитель­но из прилагательных (твердый, вкусный, круглый, овальный, зеленый, красный, жидкий, горячий, холодный и т.п.).

Подчеркнем, что более чем за 30 лет работы мы ни разу не наблюдали «телеграфный стиль» на раннем этапе восстановле­ния. Многие из этих больных прослежены долгие годы и даже десятилетия, ни у кого из них не возник спонтанно «телеграф­ный стиль».

Четвертый вариант эфферентной моторной афазии под­тверждает тот факт, что при этой форме вследствие чрезвычай­ной инертности протекания всех нейродинамических процес­сов нарушаются не глубинные, а самые поверхностные уровни программированного синтагматического, сукцессивного выбо­ра звуков для комплектования, развертывания, прогнозирова­ния во времени слогового состава слова. Обильные, трудно­преодолимые персеверации приводят к тому, что для называ­ния предмета больному постоянно требуется подсказка не только первого, но и второго, а иногда и третьего слогов. Нару­шение программирования, прогнозирования серии слогов при назывании предметов обусловливает персеверации отдельных звуков и слогов. Это патологическая инертность не столько ар­тикуляций, сколько автоматизированного выбора слога — ми­нимальной речевой единицы.

Трудности выбора слогов при назывании предметов могут привести к совершенно неожиданным вербальным парафазиям. Например, больной было предложено называть предмет­ные картинки, среди которых было изображение моркови. Больная жестами и словом («ну...ну») просила подсказать хотя бы начало слова. После того, как был подсказан первый слог («мо»), она продолжила: «...локо, нет, не молоко, а как?». На подсказку «мор» реакция: «Море... море... нет, не море, а как это...» Лишь когда было подсказано «морко», она обрадованно повторила: «да... морковка... морковка».

Прослеживая анатомические связи височной области, СМ. Блинков (1955) показал, что височная область имеет мощные ассоциативные связи с нижними отделами премоторной об­ласти (зона Брока) и что эти связи заканчиваются именно в задней трети первой височной извилины, то есть в зоне Вернике. Более того, раздражение вторичных зон слуховой коры (поля 21 и 22) вызывают потенциалы, которые прослеживают­ся в нижних отделах премоторной и лобной коры (поля 44, 46 и 10). По мнению А.Р. Лурия, по-видимому, таким образом и создаются условия для совместной работы слухового и рече-двигательного анализаторов, и прежде всего тех отделов пос­леднего, которые имеют отношение к иннервации голосовых органов.

Рассматривая взаиморасположение ядерных и внеядерных зон коры головного мозга, можно обнаружить ту часть внеядерного ассоциативного поля височной доли (поле 21), кото­рая начинается в самых передних отделах височной доли, за­вершается в самых конечных ее отделах вплоть до поля 37 и имеет на всем своем протяжении видоизмененные «треуголь­ники» (см. рис. 7), метящие моторные связи нижнелобных от­делов по всей второй височной извилине. Если при акустико-гностической афазии нарушаются фонематический слух и слухоречевая память в пределах мелодики отдельного слова, то наиболее рано формирующиеся отделы слухоречевой памяти объемом в 1—2 слова закладываются здесь именно в самом раннем детстве. Первичная слухоречевая память удерживает значение и смысл слова в том периоде речевого развития ре­бенка, когда он уже начинает овладевать ситуативной, холис­тической речью, неделимой на акустические и артикуляторные компоненты.

Рассмотренные нами варианты трех форм афазии, возникаю­щих при поражении вторичных полей второго и третьего функ­циональных блоков, имеют много общих черт:

1. Нарушаются (в разной степени) все стороны речевой де­ятельности: понимание речи, устная речь, письменная речь во всех звеньях, то есть на уровне звука, слога, слова и фразы, чтения, письма и счета.

2. При всех этих формах афазии наблюдаются трудности
понимания значения отдельного слова, отчуждения смысла
слова, импрессивный аграмматизм, связанный с первично-на­
рушенной пространственной, симультанной, парадигматичес­
кой, или временной, сукцессивной, синтагматической органи­
зацией речевого процесса, нарушением слухоречевой памяти
на уровне отдельного слова при сенсорной, акустико-гности-
ческой афазии и на уровне серии слов при эфферентной мо­
торной афазии.

3.  Все три формы афазии могут протекать в таких вариан­-
тах, когда страдает не только звуковая, но и слоговая структура слова.

4.  При всех трех формах афазии могут быть очень грубо на­
рушены письмо и чтение вслух, причем аграфия и алексия обу-­
словлены первично-нарушенной предпосылкой, характерной
для верхневисочной либо нижнетеменной, или премоторной,
речевой зоны.

5.  При всех указанных формах афазии весьма своеобразно
парциально нарушены речевые функции у левшей в связи с
разделением функции восприятия или речепроизводства на
непроизвольный и произвольный уровень, причем при аффе-­
рентной и эфферентной моторных афазиях могут парциально
сохраняться низший фонетический уровень экспрессивной
речи и грубо нарушаться более высокий фонематический уро­
вень речи, формирующийся в процессе обучения чтению и
письму правой рукой. При височной акустико-гностической
афазии в случае сохранности автоматизированной слухорече­-
вой памяти (звуковой оболочки отдельного слова), то есть
более низкого первичного уровня речевого восприятия ребен-­
ка, может быть нарушено симультанное акустическое воспри-­
ятие дифференциальных признаков фонем. При этом «мотор­-
ный» и «оптический» механизмы речи могут оказаться сохран­
ными.