Лекция 15. Вирусный гепатит А и В. Эпидемиологические аспекты

Вирусный гепатит А (ВГА) – антропонозная вирусная инфекционная болезнь, характеризующаяся поражением печени, интоксикацией, желтухой.

Вирус ГА - РНК-содержащий гепатотропный энтеровирус семейства пикорновирусов. Возбудитель ГА устойчив во внешней среде: может сохраняться в течение нескольких месяцев при температуре +4ºС, несколько лет при температуре -20ºС, в течение нескольких недель при комнатной температуре. Вирус инактивируется при кипячении, автоклавировании, чувствителен к УФО, его можно полностью инактивировать перманганатом калия за 15 минут.

Источником инфекции являются больные с любыми формами острого инфекционного процесса (желтушная, безжелтушная, субклиническая и инапарантная) и реконвалесценты.

Наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные с безжелтушными и субклиническими формами, а также больные в преджелтушной фазе заболевания. Наиболее массивное выделение вируса с фекалиями происходит в последние 7-10 дней инкубации и в преджелтушный период заболевания. В это время больные наиболее заразительны. С появлением желтухи у подавляющего большинства выделение вируса прекращается или резко снижается. Опасность лиц в данной фазе для окружающих невелика, госпитализация больных в данном случае эпидемиологического значения не имеет. В редких случаях выделение вируса затягивается до 2-3 недель.

Механизм передачи инфекции фекально-оральный. Реализация его происходит через факторы, присущие кишечным инфекциям: воду, пищевые продукты, грязные руки и предметы обихода. В детских и др. организованных коллективах наибольшее значение имеет контактно-бытовой путь передачи возбудителя с многообразием конкретных факторов. Распространению инфекции способствуют: несоблюдение изоляции групп в детских учреждениях, формирование сборных круглосуточных групп и групп продленного дня, нарушение противоэпидемического режима, позднее выявление и изоляция больных. Риск инфицирования возрастает в период формирования новых детских коллективов.

Контактно-бытовой путь распространения возбудителя присущ семейным очагам инфекции.

Водный путь инфицирования реализуется главным образом при использовании контаминированной возбудителем ГА питьевой воды, купании в загрязненных водоемах. Наибольшее эпидемиологическое значение этот путь передачи имеет в весенне-летний период, что соответствует времени начала формирования эпидемического варианта возбудителя.

Контаминация воды кишечными вирусами возможна не только для поверхностных, но и подземных водоисточников. Концентрация этих вирусов может происходить в изношенной разводящей сети при нарушении ее санитарно-технического состояния при дефиците воды и подсосе канализационных или грунтовых вод.

Загрязнение продуктов вирусом на пищевых предприятиях, объектах общественного питания и торговли может происходить от работников с недиагностированными формами ГА при несоблюдении последними правил личной гигиены и опосредованно, через загрязненную воду и посуду. Ягоды, овощи загрязняются вирусом при выращивании их на полях орошения или на огородах, одобряемых содержимым туалетов.

Восприимчивость людей к инфекции всеобщая. Иммунитет после перенесенного заболевания, как правило, длительный, возможно пожизненный. Однако имеют место повторные случаи заболевания, связанные с низкой напряженностью иммунитета после заболевания. Бессимптомные формы формируют менее напряженный иммунитет, чем клинически выраженные. Уровень коллективного иммунитета населения является одним из факторов, влияющих на течение эпидемического процесса. С возрастом напряженность иммунитета может снижаться.

В качестве одного из объективных показателей распространенности и интенсивности эпидпроцесса используется процент серопозитивных лиц в популяции в целом, в той или иной возрастной, социальной или профессиональной группах, у которых специфические антитела имеются у 50% обследуемого населения. Смещение этих показателей в сторону младших возрастных групп характеризует более интенсивный эпидемический процесс.

Дети, посещающие детские дошкольные учреждения, как правило, болеют чаще, чем непосещающие. В последние годы происходит выравнивание показателей заболеваемости жителей городов и сел. Наибольшая интенсивность развития эпидемического процесса на отдельных территориях зависит также от действия социально-демографических факторов (рождаемость, возрастная структура, доля многодетных семей и организованность детей, плотность населения, активность миграции и др.).

Периодичность эпидпроцесса проявляется в форме многолетней цикличности и сезонности. Продолжительность многолетних циклов на разных территориях, в отдельных возрастных группах населения колеблется от 3 до 10 и более лет. На территории республики отмечались циклы в 10-11 лет, 2-4 года и др. Считается, что короткие многолетние циклы более характерны для неблагополучной ситуации и гиперэндемичных территорий.

Типичным для эпидпроцесса ГА является осенне-зимняя, реже весенняя сезонность, механизм который состоит из 2 фаз. Первая из них – интенсивное распространение инфекции водным путем, приводящие к увеличению численности источников и очагов ГА в период формирования эпидемического штамма возбудителя (май-июль). Вторая фаза заключается в распространении инфекции преимущественно контактно-бытовым путем с многообразием факторов передачи вируса, главным образом в детских коллективах и семьях.

Противоэпидемические мероприятия. Наиболее эффективным способом снижения восприимчивости к ВГА является вакцинация. В настоящее время изготовлены и успешно испытаны аттенуированные и убитые вакцины на основе различных штаммов возбудителя ВГА. Применение вакцины обеспечивает долговременную защиту детей и взрослых, которые не болели гепатитом А в детстве. Другим достаточно известным профилактическим средством является иммуноглобулин, особенно специфический с повышенным содержание анти-ВГА.

При выявлении больных ВГА на каждого вновь выявленного больного (или подозреваемого) заполняется и направляется в территориальный ЦГиЭ экстренное извещение (ф.58/у) или сообщается по телефону с указанием в очаге общающихся с больным работников пищевых предприятий и лиц к ним приравненных.

Госпитализация больных осуществляется по клиническим и эпидемическим показаниям.

Гепатит В.

В настоящее время парентеральные вирусные гепатиты представляют собой очень серьёзную проблему для здравоохранения и остаются в ряду инфекций, представляющих наибольшее значение для общества. Эти вирусы вызывают широкий спектр заболеваний печени, включая острый и хронический гепатиты, цирроз и первичный рак печени. Они занимают второе место (после курения) в ряду известных причин смертельных исходов от раковых заболеваний.

Гепатит В (ГВ) - самостоятельное инфекционное заболевание, вызываемое вирусом ГВ, который относится к семейству гепатовирусов. Вирус чрезвычайно устойчив во внешней среде: при -20º С способен сохраняться в течение 10-20 лет, не инактивируется при многократных замораживаниях и оттаиваниях.

В организме зараженных ГВ людей с разной частотой и на разных этапах могут быть выявлены поверхностный HBsAg, сердцевидный HBcAg, Е-антиген (HBe-Ag) и антитела к этим антигенам, вирусоспецифическая ДНК. Все антигены вируса и соответствующие им антитела могут служить индикатором инфекционного процесса. HBeAg, сопутствующий полноценным вирусным частицам, является прямым показателем активной репродукции вируса и отражает степень инфекционности. Длительная НВе- и HBs-антигемия - неблагоприятный признак, свидетельствующий о формировании хронического процесса. Длительное, возможно пожизненное, носительство вируса является особенностью ГВ.

Источником НВ-вирусной инфекции являются больные любой формой острого и хронического гепатита В (ОГВ, ХГВ), а также хронические носители вируса, к которым относятся лица с продолжительностью HBs-антигенемии в течение 6 и более месяцев. Последние являются основными источниками инфекции. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют "носители" HBsAg, особенно с наличием HBsAg в крови. Больной может быть заразен уже за 2-8 недель до появления признаков заболевания. Больные ХГВ и носители вируса могут сохранять эпидемиологическое значение в течение всей жизни. Реальную эпидемиологическую опасность представляют кровь и сперма.

Вирус гепатита В (ВГВ) распространяется эволюционно сформировавшимися естественными и искусственными путями.

Реализация искусственных путей передачи происходит при нарушении целостности кожных покровов и слизистых через кровь и ее компоненты, содержащие ВГВ. Для заражения ВГВ достаточно введения минимального количества инфицированной крови. Заражение может произойти при трансфузии крови и ее компонентов, но чаще всего при разнообразных лечебно-диагностических манипуляциях в случаях использования недостаточно очищенного от крови и плохо простерилизованного медицинского или лабораторного инструментария, приборов, аппаратов. Возможно заражение также во время нанесения татуировки, проведения ритуальных обрядов, других процедур, осуществляемых общим инструментарием (проколы мочки уха, бритье, маникюр и др.). Установлено, что до 10% случаев острого ГВ обусловлено заражением при переливании крови и ее компонентов. Почти у половины больных острым ГВ заражение происходит при проведении лечебно-диагностических парентеральных процедур и примерно у 30-40% больных - естественными путями в условиях бытового общения и профессиональной деятельности.

Естественные пути передачи обеспечивают широкую циркуляцию ГВ и сохранение возбудителя как биологического вида. Реализация естественных путей передачи ГВ осуществляется при проникновении возбудителя с кровью через кожные покровы, факторами передачи ГВ могут быть предметы личной гигиены (зубные щетки, бритвенные и маникюрные принадлежности, мочалки, расчески и др.), используемые несколькими членами семьи.

К группе наиболее высокого риска заражения ГВ относятся медицинские работники, по роду их профессиональной деятельности имеющие постоянные контакты с кровью и ее компонентами.

Другую группу высокого риска составляют члены семей лиц с персистирующей HBs-антигенемией (прежде всего больных с хроническими формами ГВ).

Естественная передача ГВ может проходить от матери к ребенку главным образом в период родов при наличии у нее в этот период HBs-антигенемии. Источником инфекции новорожденных являются женщины, больные ОГВ в III триместре беременности при наличии у них HBs-антигенемии, а также "носители" этого антигена и больные хроническими ГВ. Возможность перинатальной передачи ГВ определяет значительную распространенность ГВ у жителей некоторых регионов, развитие раннего носительства HBsAg. ГВ возникает на 2-4 месяцах жизни ребенка, при этом у 13-16% формируется носительство антигена. Частота перинатального заражения зависит от присутствия HBsAg в крови матери, при наличии которого инфицирование детей достигает 85-100%. В этих случаях, как правило, развивается персистенция антигена. У таких детей обычно отсутствует желтуха и развивается малосимптомный гепатит с минимальными клинико-биохимическими проявлениями. У части детей возможно развитие первично-хронического гепатита с последующим формированием цирроза и первичного рака печени.

Гепатит В является глобально распространенной вирусной инфекцией. Ежегодно в мире регистрируется около 50 млн. больных только с острой ВГВ-инфекцией. Из них до 600 тыс. больных гепатитом В умирает. В настоящее время на Земле существует 350 млн. носителей ВГВ. По данным ВОЗ, более 1/3 населения мира были инфицированы ВГВ. Ежегодно от патологий, связанных с этой болезнью, умирает около 2 млн. человек. Из них ежегодно погибают: 600 тыс. - от острой и хронической инфекции, 700 тыс. - от цирроза и 300 тыс. - от рака печени.

Республика Беларусь относится к регионам с низкой распространенностью ГВ. В начале 1990-х годов в республике ежегодно регистрировалось от 1,2 до 1,8 тысяч больных манифестными формами вирусного гепатита В. Рассчитанный прогноз заболеваемости определял тенденцию роста на ближайшие годы. Носительство среди всего населения составляло 3,2 %. Наибольшее распространение ГВ выявлялось среди лиц из групп повышенного риска инфицирования. Среди медицинских работников, по роду своей профессиональной деятельности связанных с инвазивными вмешательствами, работой с кровью и биологическими материалами, выявляемость HBsAg составляла 3 %. Роль медицинских манипуляций в инфицировании населения определялась в 60 % случаев.

С 1996г. В Беларуси внедрена вакцинация против ГВ - вначале групп риска, а с 2000г. - плановая для новорожденных и детей в возрасте 13 лет в соответствии с национальным календарем прививок. Среди детского населения в последние годы в Республике Беларусь наблюдается снижение заболеваемости гепатитом В.