Kombineeritud preparaadid, kuidas tarvida?

Inimese viljakus ja pere planeerimine

Loeng K. Rull

Fekunditeet – võimesaadajärglasi

Fertiilsus–realiseeritudvõimejärglasisaada (sündinudlastehulk)

Infekunditeet–võimetussaadaelavaidjärglasi

Infertiilsus, infertilitas(ldk), infertility (i) – viljatus, sigimatus,paljunemisvõimetus

Võimekus saada järglasi muutub aastatega. Rasestumise tõenäolisus aastatega langeb (20-24 kõrge, 40-49 väga madal. Infertiilsuse tõenäolisus aastatega tõuseb (50+ -100%).

Ruth Kistler- vanim ema (oma munarakk)  sünnitas 57-aastaselt1956

1996: 63 a filipiinlane sünnitas siirdatud embrüost kasvanud lapse.

„Maksimaalne“ viljakus, kui me ei sekkuks?

· naine on viljakas vanuses 15-49a

· raseduskestab 9 kuud

· imetaminekestab18 kuud àlastesündimisevahe2,2 aastat à16 last naisekohta

Miks naine ei realiseeri oma potensiaali?

Bioloogilised põhjused:

· rasedus on ohtlik

· sünnituselvõiraseduse ajalsurmarisk(1:37st 19. saj algus)

· kõikeirasestu, viljatus põletikejm haiguste tõttu

· vaegtoitumus, anovulatoorsedtsüklid

Sotsiaalsed põhjused:

· soovimatus järglasi saada

· partneri puudumine

· teadlik valik (“ei saa endale lapsi lubada”)

· psühholoogiline surve, stress-situatsioonid.

Viljatuse definitsioon:

Klinitsistid, epidemioloogid: Regulaarse seksuaalelu ja kaitsmata seksuaalvahekorra korral võimetus rasestuda 12 kuu jooksul (WHO)

Demograafid: Seksuaalelu elaval ja kontratseptsiooni mittekasutaval naisel ei ole õnnestunud sünnitada elusat last.

Viljatusega seotud haigused:

· Günekoloogiline (väike vaagna) põletik ja sellest tulenevad liited ja munajuha(de) ja või emaka kahjustus

· Endometrioos                

· Emakamüoom              

· Munasarja talitlushäired (ovulatsioonihäired)

· Emakakaela patoloogia   

· Emaka-ja munajuhade arenguanomaaliad

· Immunoloogilise probleemid

· Spermatogeneesi häired

· Põletik mehe suguteedes

· Muud haigused

Viljatuse põhjused:

Peamised põhjused:

a) Male factor 29%

b) Tubal occlusion – 23%

c) Ovulatory disorder – 14%

d) Idiopathic infertility – 19%

e) Endometriosis – 12%

f) Endometrial factor – 1% (3%)

g) Uterine fibroid, malformation – 0,5 % (4%).

Kuidas hinnata viljakust?

· Rasestumineja sünnitamine

· Hinnata, kason /eiole tegureid, misvõivad olla seotudviljatusega

· Viljakusehindamisetest Elites 300 eurot (400eur)

· Fertifytest

Viljakuse hindamise test:

· eesmärk: anda naisele vanuses üle 30 a hinnata viljakuse ja rasestumise tõenäosuse kohta

· vanuses 30-35 aastat, kes ei ole veel sünnitanud

· vanuses 35-40 aastat, kui sünnitus oli rohkem kui 10 a tagasi

· vanuses 35-40 aastat, kui rasestumine ei toimu 1 aasta jooksul regulaarse suguelu korral

· kellel on olnud munasarjade operatsioone (endometrioos, kasvajad)

· vanuses üle 30 aasta, kui menstruatsioonid on ebaregulaarsed (kõikumine üle 5 päeva)

· vanuses üle 30 a, kui iga menstruatsiooni ajal on tarvis kasutada valuvaigisteid kõhuvalude tõttu.

· Abikaasa/meesei pea tulema vastuvõtule kaasa. Mehe uuringud on soovitatav teha, kui naine ei rasestu 1 aasta jooksul regulaarse ilma rasestusmisvastaste vahenditeta suguelu korral.

Mida on oluline teada enne vastuvõttu?

· vastuvõtt peab toimuma hommikupoolikul enne kl 12.30 - arvestada umbes 40 minutiga testide tegemiseks

· vastuvõtule tuleb tulla hommikul söömata-joomata

· vähemalt 6 nädala jooksul enne vastuvõttu mitte kasutada hormonaalseid ravimeid, vitamiine, toidulisandeid, ka mitte rasestumisvastaseid preparaate

· 3 päeva enne vastuvõttu mitte olla seksuaalvahekorras

· 6 nädala jooksul enne vastuvõttu mitte viibida kuuma kliimaga riikides (välja arvatud, kui elate seal pidevalt)

· 6 nädalat enne vastuvõttu mitte käia kõhu- või seljamassaažis, mitte teha nõelravi, kaaniravi, ekstrasensoorset või füsioterapeutilist ravi

Mis kuulub testi sisse?

Vaginaalne läbivaatus, KOH test, BMI, kliinilise vere analüüs, AMH, FSH, E2, TNF, Ca 125, LH, ultraheliuuring, AFC.

Millistele küsimustele saate vastused?

· kas munasarjade reserv on normis?

· milline on prognoos 5 aasta perspektiivis lapse saamise osas?

· kas esineb kasvajaid/endometrioosi genitaalses sfääris ja nende tähtsus lapse saamise osas?

· kas on mõtet säilitada oma viljakust, külmutada oma munarakke/embrüosid tuleviku jaoks?

· kui kiire on otsuste tegemisega lapse saamise aspektist?

· kas on vaja teha medikamentoosset / operatiivset ravi või kunstlikku viljastamist?

· kas on vaja teostada lisauuringuid?

Geenitest (Fertify test)

· analüüsib kiibitehnoloogiaga 800 geneetilist varianti ning hindab selle põhjal varase menopausi (enne 45.-dat eluaastat) ning sellega kaasneva varasema viljakuse languse individuaalsetgeneetilist riski

· Geneetiline risk varaseks menopausiks võib erineva geneetilise taustaga inimestel erineda kuni 10 korda

· Hind 240 eurot

Viljatuse/viljakuse uuringud:

· Kas tsükkel on ovulatoorne ja kollaskeha funktsioon normis?

· Kas munajuhad on läbitavad?

· Kas emaka anatoomia on korras?

· Mehe viljakus?

· Muud haigused ja ravimid.

Menstruatsiooni täpsustamine:

1. Menarche - the first menstrual cycle, or first menstrual bleeding, in female humans.

2. Tsükli pikkus, kestvus (pikaltmäärimine kollaskeha puudulikkus, polüüp?)

3. Verehulk, valude olemasolu endometrioos? adenomüoos?

4. Menstruaaltsükli regulaarsus PCOS, anovulatsioon

5. Kehakaalalakaal/ülekaal, rasvumine

Endometrioos:

· emaka limaskesta paiknemine väljaspoolt emakat, sageli kõhukelmel, munajuhadel, munasarjades, emaka välispinnal, sooltel

· tsüklilised muutused ektoopilises endomeetriumis menstruatsioon vales kohas à valu, liited

Adenomüoos: endomeetriumi paiknemine emaka lihaskihis.

Kas tsükkel on ovulatoorne?

1. Basaaltemperatuur (praktikas ei kasuta, vähe usaldusväärne

2. Ovulatsioonitestid (8-14p)

3. Vaatlus (pupillfenomen, sõnajalafenomen[1])

4. Hormoonuuringud

5. Sonograafia (folliiklite vaatlus, limaskesta vaatlus)

Hormoonuuringud:

· Reproduktiivsefunktsiooni puudulikkusekorral esinevad häired kõikidel tasanditel, oluline on määrata häire(puudulikkuse) esmane tasand;

· Seksuaalsteroidide ja teiste hormoonide tasemed alluvad aastaringsetele, kuuajalistele ja ööpäevastele kõikumistele, seega tegelikult hindame hetkeseisu

· Kliinilinesümptomatoloogia ei peegelda alati täielikult hormonaalseidhäireid

Ovulatoorne tsükkel:

· Kõige lihtsam test toimunud ovulatsiooni hindamiseks: progesteroon tsükli 20.-23. päeval (28.päevase tsükli korral)

· laborinormid: follikulaarfaas 0,6–4,7 nmol/L, ovulatsioon 2,4–9,4 nmol/L, luteaalfaas 5,3–86 nmol/L, postmenopaus 0,3–2,5 nmol/L

· Kui progesteroon <10 nmol/l ov. pole

· Kui progesteroon 10-20nmol/l” kollaskeha puudulikkus”

· Ühekordne määramine ei ole alati informatiivne, vaja korrata 2-3 tsükli jooksul

Kui ovulatsiooni ei ole, siis tuleb määrata:

· FSH, LH, östradiool, prolaktiin, TSH, androgeenid (testosteroon, androstendioon, suguhormoone siduv globuliin) tsükli 2-6 päeval

Kui m. tsükkel ebaregulaarne, siis pole päev oluline.

Rasedust hoidumise meetodid:

· Füsioloogiline meetod (täielik/perioodiline abstinents, rütmi- e. kalendrimeetod, basaaltemperatuuri meetod, sümptotermaalne meetod, coitus interruptus – katkestatud suguühe, alternatiivnesuguühe

· Barjäärimeetodid

· Spermitsiidid

· Hormonaalsed meetodid

· Steriliseerimine

Kondoom:

· Meestele, efektiivsus – 82%

· Naistele, efektiivsus – 79%.

Barjäärimeetodid:

Plussid: kaitse suguhaiguste vastu, jagatud vastutus partnerite vahel, kondoomid laialt saadaval, valik lai (meeste), toime kohene ja lühiaegne, viljakus taastub koheselt, sobib kasutada anaalseksi korral, sobivad koos lubrikantidega (naiste kondoom), võib paigaldada kuni 8 tundi enne suguühet (naiste).

Miinused: võib vähendada tundlikkust ja suguelu spontaansust, meeste kondoomi ei saa paigaldada enne erektsiooni, vajalik erektsiooni püsimine, ära libisemise ja sperma lekke oht, õli baasil lubrikandid võivad muuta kondoomi hapraks.

Spermitsiidid (Eesti Pharmatex) – efektiivsus ca 74%

· bensalkooniumkloriid (Eesti Pharmatex)

· Nonoxynol9, octoxynol9

· “tapavad” spermatosoide, ka mõnesid mikroobe

· halvendavad spermatosoidide liikuvust

Plussid: laialt saadavad, käsimüügi preparaat, toime kiire ja viljakust taastuv, ei sisaldahormoone, Madal hind?, kreem toimib ka lubrikandina.

Miinused: võib ärritada tupe limaskesta, ei kaitse suguhaiguste eest, tupe limaskesta ärritusest tingitud “põletik” suurendab vastuvõtlikust infektsioonidele, halb maitse, ei sobi suuseksi harrastajatele, seep vähendab efektiivsust!, pidevalt kasutamisel ei ole hind odav.

Hormonaalsed meetodid:

· kombineeritud pillid sisaldavad naissuguhormoone:

- sünteetilist östrogeeni

- gestageeni

· Toimemehhanism: ovulatsiooni pärssimine, mõju emakakaela limale, mõju emaka limaskestale.

Kombineeritud preparaadid, efektiivsus (92-97%):

Plussid:mugav kasutada, pöörduv rasestumisvastane toime, mittekontratseptiivsed positiivsed toimed: menstr. tsükli regulatsioon à eri preparaatide eripärad; vähendab munasarja ja endomeetriumivähi riski.

Miinused: Ei tohi unustada. Kõrvaltoimed: iiveldus, rindade hellus, peavalu, vahemäärimine, meeluoluhäired, libiido langus; trombitekke risk (oluliselt ↑ risk kui on olnud või on lähisugulastel trombemboolia, hüübivushäire, ülekaalulisus, voodirežiim, suitsetaja); Rinnanäärme/emakakaelavähi risk ??? à pigem siiski pole tõusnud; kui KMI >30 (40) siis madaldoosiliste pillide tõhuses väiksem.

Kombineeritud preparaadid, kuidas tarvida?

· tabletid (etinüülöstradiool + levonorgestreel / gestodeen /desogestreel / dienogest / drospirenoon / tsüproteroonatsetaat / kloormandioon/nomegestreel)

· 1 tablett päevas 21 (24) päeva, seejärel 7 (4) päevane vahe.

· tabletivabal ajal ilmub “menstruatsioon”

· tablett tuleb võtta iga päeva ühel ja samal ajal, lubatud kõikumine 2 tundi.

Kombineeritud preparaadid:

· plaastrid(EE + norelgestromion EVRA; EE+ gestodeenEILEEN) 1 plaaster nädalas, 3 nädalat järjest, seejärel plaastrivaba nädal

· tuperõngas (etünüülöstradiool + etonogestreel) 1 kord kuus paigaldada, 21. päeval eemaldada

Mis vahe on pillidel?

· Ühefaasilised

EE 30µg + levonorgestreel 150µg: LEVERETTE

EE 20µg+ desogestreel 150µg: NOVYNETTE, MERCILON, DESTELE20

EE 30µg + desogestreel 150µg REGULON, MARVELON, DESTELE30

EE 15 µg + gestodeen 60µg: MIRELLE (N28)

EE 20 µg + gestodeen 75µg: HARMONET, LINDYNETTE20, GESYTIL 20, LOGEST

EE 30 µg + gestodeen 75µg: FEMODEN, LINDYNETTE30, GESYTIL 30

EE 20 µg/30µg + drospirenoon 3mg:, YASMINELLE/ YARINA, JANGEE 20/30, MADELEINE 20/30; DAYLETTE, YAZ (N28)

EE 30 µg + dienogest2mg: JEANINE, AMMILY, SIBILLA PLUS (N28)

EE 35 µg + tsüproteroonatsetaat 2mg: DIANE 35, FEMINA 35

EE 30 µg + klormandioonatsetaat 2mg: CLORMETIN

· Mitmefaasilised

EE + levonorgestreel TRI-REGOL:

30 µg + 50µg 6p

40 µg + 75µg 5p

30 µg + 125µg 10p

Sisuliselt ühefaasiline SEASONIQUE

EE 30 µg + levonorgestreel 150µg N84

EE 10 µg N7.

Minipillid, POP (progesterone-only pills) – efektiivsus 92-97%

· Sisaldavad gestageeni (desogestreel, levonorgestreel)

· Toimemehhanism: peaminetoime on emakakaelalimale - muutubsitkeks ja ebasobivaksspermatoidideläbitungimiseks, lisaks vähendabendomeetriumiretseptiivsust, pärsib ovulatsiooni

· Sobivadjuhul kui..esinebvastunäidustusöstrogeenile või östrogeensed kõrvalnähud; riskiteguridsüdame veresoonkonnahaigusteks: näiteks vanus >35a ja suitsetamine, liigne kehakaal, suhkurtõbi), ema toidab last rinnaga.

Plussid: mugav, pöörduv rasestumisvastane toime, viljakus taastub 2-3 kuuga, väiksem trombirisk, menstruatsioonide vererohkus väheneb, eritub rinnapiimaga vähem kui kombineeritud pillid.

Miinused: vaja võtta iga päev enamvähem ühel ajal (+/- 3 t). Kõrvaltoimed: ebaregulaarne määrimine ja veritsemine tsükli keskel, vererohke, ebaregulaarne menses või selle ärajäämine, akne, kaalutõus ja munasarjatsüstide tekkimise oht. Progestiinipillide võtmise ajal rasestudes on emakavälise rasedus võimalus normaalsest suurem.

„SOS“ pillid:

· Emergency contraception morning after postcoital pill

· Levonorgestrel 0,75 mg (POSTINOR): 1.doos kuni 72 t jooksul pärast seksuaalvahekorda, 2.doos 12 t möödudes

· Levonorgestrel 1,5 g (ESCAPELLE, LEVODONNA): 1.doos kuni 72 t jooksul p. Vahekorda

· Toimemehhanism:

- häirib ovulatsiooni teket (lükkab edasi)

- takistab munarakuviljastumistja liikumist munajuhades (sh ka viljastunudmunaraku liikumine emaka poole seiskub)

- takistab embrüo emakaseinalekinnitumist.

· „Viimane võimalus”

· Kättesaadav käsimüügis

· Palju kõrvaltoimeid: iiveldus, rindade valulikkus, tsüklihäired

· Kallis 15 eurot 1 annus

· Madal efektiivsus: – 24 t - 95% – 25-48t - 85% – 49-72 t - 58%.

POP – depoopreparaadid

· Implantaadid (Nexplanon, etonogestreel 68mg)

· Süstid (Depo-Provera, medroksüprogesteroon 150mg)

· Emakasisene süsteem (Mirena, Fleree, levonorgestreel)

Depo-Provera (efektiivsus 99%):

· 1 süst 12 nädalat, hind madal

· kohene kaitse, kui süst tsükli esimese 5 päeva jooksul

· võib kasutada rinnaga toitmise ajal

· 50% naistel kaob menses

· vajalikud visiidid arsti juurde

· sageli tekib ebaregulaarne menstruatsiooni tsükkel

· kõrvaltoimed: libiido langus, akne, isu ja kehakaalu muutused, luutiheduse langus

· negatiivsed efektid ei kao kiiresti (depoo!)

· viljakus taastub 6-10 kuuga

· luumass taastub alles 2 aastaga

Nexplanon:

· kestev ja stabiilne toime

· menses verevaesem või puudub

· pöörduv toime, kui kapsel eemaldada

· ebaregulaarsedveritsused, eriti pärast paigaldamist esimes(te)l kuu(de)l

· vajalik paigaldamiselja eemaldamisel koolitus

· ülekaalulistel nõrgem toime

· kõrvaltoimed: munasarja tsüstid, peavalu, kaalutõus, akne, depressioon, rindade valulikkus

Hormoonspiraal:

· efektiivsus 99%

· pärsib emaka limaskesta retseptiivsust

· väldib viljastunud munaraku pesastumist mehaaniliselt kui ka muutuste tõttu limaskestas

· pärsib ovulatsiooni

· Mirena, Fleree: kestev ja stabiilne toime, menses verevaesem või puudub, pöörduv toime, kui spiraal eemaldada, sobib neile, kellel vererohked mensesed, ebaregulaarsedveritsused, eriti pärast paigaldamist esimes(te)l kuu(de)l, paigaldamiseksvajalik väljaõpe, tüsistuste risk

· Kõrvaltoimedharva: munasarjatsüstid, peavalu, kaalutõus, akne, depressioon.

Vaske sisaldav emakasisene vahend – efektiivsus 95%

· toimemehhanism: ESV väldibviljastunudmunarakupesastumist mehaaniliseltkui ka muutuste tõttu limaskestas

· kestev ja stabiilne toime 5a

· pöörduvtoime, kui spiraal eemaldada

· odav

· ei oma hormonaalseid kõrvaltoimeid à sobib imetamiseajal, trombiriski korral

· Odav

· ESV paigaldamiselvajalik väljaõpe, emaka vigastamiseoht

· emaka/väikevaagna organite põletik

· menstruatsioonide muutumine vererohkeks, valulikeks

· võimalikemakaväline rasedus.

Steriliseerimine:

· pöördumatu meetod (soovitud laste arv olemas)

· meestel seemnejuhade läbilõikamine

· naistel munajuhade sulegemine

· NB! Säilib hormoonide süntees, tavapärane menstruatsiooni tsükkel, suhteliselt lihtne, odav, ja ohutu.

Steriliseerimise lubatavus:

· Täisealist teovõimelist isikut võib steriliseerida, kui vähemaltüks järgmistest tingimustest

· Vähemal3 last

· vanem kui 35-aastane

·  rasedus ohustab naisetervist

· muudrasestumisvastasedvahendid on vastunäidustatud

· oht saadaraske vaimse või kehalisetervisekahjustusega laps

· haigusvõi tervisegaseotud probleemtakistab lapse kasvatamist

· nõustamisest peabolema möödunud1 kuu

Viimane võimalus – raseduse katkestamine (lubatud kuni 11 näd + 6 päeva) – medikamentoosne või kirurgiline.

Rasestumisvastase meetodi valik:vastuvõetavus, ohutus, vastunäidustuste arvestamine, seks. suhete iseloom, kasutamise kestus, eelnevad rasedused, vanus, efektiivsus ja raseduse soovimatus.

Normaalne rasedus ja sünnitus

Loeng K.Rull

Rasedus on naise füsioloogiline seisund, mitte haigus

· Rasedus ja sünnitus on “koormustest” nii lapsele kui emale

· Ema ja laps kohanevad teineteisega järkjärgult raseduse ja sünnituse kulus on oluline koostöö.

G (gravida) – mitmes rasedus

P (para) – mitu sünnitust on varem olnud

G1P0 – esimene rasedus, ei ole sünnitanud

G2P1- teine rasedus, varem üks sünnitus

G4P0 – neljas rasedus, ei ole sünnitanud

Ovulatsioon ja viljastumine: 2p

Implantatsioon (HCG) 2-4p

Menstruatsioon (-), rasedustest (+) – 4p

UH: embrüo südametegevus 4-8p

Embrüoàloode 8p

Raseduse diagnostika (biokeemilised testid):

· põhinevad inimese kooriongonadotropiini (HCG) määramisel

· määratav 3-4 päeva pärast implanteerumist veres, päev hiljem uriinis

· normaalse raseduse korral: kahekordistub hCG tase ema veres 5.-6. rasedusnädalal 2 päevaga ning 9.-10. nädalal 3,5 päevaga

· maksimaalne tase 10 -12 rasedusnädalal

· HCG – toodetakse süntsüütsiotrofoblasti rakkudes, väldib raseduaegse kollaskeha apoptoosi à jätkub progesterooni tootmine kollaskehas; lõõgastab silelihaseid (emakas, veresoontes); immuuntolerantsi teke loote suhtes.

Raseduse diagnostika (UH uuring):

Muutused ema organismis:

1. Hormoonid: HCG, progesteroon, östradiool, platsenta laktogeen, FSH, LH

2. Emaka surve naaberorganiteleàsage urineerimine, soole motoorikahäired, surve väikese vaagna veenidele, surve sümfüüsile

3. Muutused ainevahetuses, vere hüübimissüsteemis, vere mahu suurenemine.

Rasedusaegsed muutused, mida rase ise tunneb: tupe vooluse suurenemine, söögiisu muutused, meeleolu muutused, libiido muutus, urineerimissageduse tõus, kehakaalu tõus.

4. Väsimus, unevajaduse kasv

5. Subfebriliteet

6. Rindade suurenemine

7. Naha muutused: hormonaalsed mõjurid (östrogeenid, ACTH tõus, melanotsüütide stim. hormoon) – Erythema palmarum, nahanäsasid, melasma (chloasma) gravidarum, spider teleangienctasia, linea nigra.

Kaaluiive:

· Loode 3,5kg

· Platsenta 0,5kg

· Lootevesi 1,0kg

· Emakas 1,0kg

· Vere maht 1,5kg

· Rinnad 1,0kg

· Ekstratsellul. vedelik 2,5kg

· Rasva,valgu tagavarad 3,0kg

· Kokku 14kg