Классификация П ( Путов Н. В., 1984).

I. Этиология:

1.Инфекционный П (с указанием возбудителя - пневмококковый, стафилококковый, туберкулезный т. д.).

2. Неинфекционный (с указанием основного процесса, появлением или осложнением которого является П - рак лёгкого, СКВ, ревматизм, системный васкулит и т. д.).

3. Идиопатический П (неизвестной этиологии).

II. Характер экссудата:

1.Фибринозный.  

2.Серозный.

3. Серозно – фибринозный.

4. Гнойный.

5.Хилезный.  

6.Холистириновый.

7. Эозинофльный

8.Гнилостный.

9.Геморрагический.

III. Течение     

1.Острый.                            

2.Подострый.

3. Хронический.

IV. Локализация

1. Диффузный

2. Осумкованный: а)верхушечный; б)диафрагмальный; в)пристеночный; г)междолсвой; д)парамедиастенальный; е) костнодиафрагмальный.

Основные клинические синдромы П.

1. Сухой плеврит: боли в грудной клетке, усиливающие прифорсированном дыхании, кашле: иррадиация болей зависит от локализации плеврита – при диафрагмальном плеврите боли отдают в верхнюю часть живота или в область шеи, т.е. по ходу диафрагмального нерва. Верхушечные плевриты сопровождаются болезненностью трапецевидных и больших грудных мышц (симптомы Штернберга и Поттенджера). Болевой син-дром сочетается, как правило, с ограничением подвижности легких, субфебрильной температурой, обшей слабостью, при аскультации - шум трения плевры.

В ОАК - умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, БАК –увеличение сиаловых кислот, фибрина, серомукоида. Рентгенологический сухой плеврит не распознается, но нередко устанавливаются признаки основного заболевания (пневмония, опухоль, туберкулез и др.)

2. Экссудативный плеврит: общая слабость, усиливается одышка, лихорадка с ознобами, потливость, анорексия, отставание больной половины вакте дыхания, и сглаженность межреберных промежутков. При накоплении экссудата в общем от 500 мл. и более появляются признаки притупления перкуторного звука. Верхний уровень тупости при накоплении экссудата в полости плевры имеет вид параболы, называемой линией Эллис - Дамуазо. Самая низкая точка на этой линии расположена сзади у позвоночника, а отсюда линия поднимается дугой кверху к углу лопатки, затем несколько опускается, а на уровне средней акссимилярной линии вновь поднимается, чтобы вновь дугообразно спустится вниз до самой низкой сё точки спереди у грудины. Причина такого дугообразного направления уровня тупости заключается в неодинаковой податливости участков лёгкого давления жидкости. Верхний уровень тупости выше в тех местах, где  податливость больше и наоборот. У верхней границы экссудата происходит склеивание обоих плевральных листов и поэтому конфигурация тупости не изменяется при изменении положения больного. При экссудативном плеврите на здоровой сторонесзади и снизу у позвоночника определяется прямоугольник_Раухфуса с претуплением перкуторного  звука. Гипотенузу его составляет продолжение линии Эллис – Дамуазо на здоровое половине грудной клетки, один катет позвоночник, а другой нижний край легкого. Причина  появления прямоугольника Раухфуса заключается в смещение в здоровую сторону аорты, которая при перкуссии даёт притуплённый звук, а также в способности позвоночника проводить перкуторные колебания к направлению экссудату и в следствии этого примешивание этогозвука от экссудата к нормальному лёгочному звуку на здоровой стороне. В случаяхосумкованного медиастинального плеврита - отек лица, осиплость голоса, дисфагия, затеки на шее. Перкуторно - тупой звук, аускультативно - резкое ослабление или отсутствие дыхания, тахикардия, тоны сердца глухие.

В ОАК - лейкоцитоз, ускорение СОЭ, анемия, токсическая зернистость лейкоцитов.

БАК: увеличение содержания сиаловых кислот, серомукоида, и глобулинов. Исследование плевральной жидкости: белок более 3%, относительная плотность 1,018 полжительная проба Ривальта, содержания ЛДГ больше 1,6 ммоль ( л. Ч.), в остатке преобладают нейтрофилы, цвет - соломенно - жёлтый,, при эмпиеме гной.

    Инструментальные исследования.

Рентгенологические исследования: интенсивное затемнение с косой верхней границей. смещение средостения в противоположную сторону.

Ультразвуковое исследование: жидкость в плевре

Дифференциальная диагностика различных экссудативных плевритов

Основными критериями являются клинические и параклинические особенности. Так парапневмонические П скрыты основным процессом и бывают, как правило, с небольшим выпотом.

Выраженный болевой синдром в дебюте пневмонии требует поискам П, который может начинаться в виде сухого, а затем трансформироваться в экссудативный.

При инфарктах легко П экссудат, как правило, геморрагический и в небольшом количестве.

Карциноматозный П на ранних стадиях сопровождается болевым синдромом, геморрагической экссудацией с наличием атипических клеток.

В случаях сдавливания метастазами грудного лимфатического протока выпот бывает хилезным.

Плевриты туберкулезного генеза требуют учета следующих факторов:

              а) относительно молодой возраст больных,

              б) положительные туберкулиновые пробы,

                     в) выраженная интоксикация на фоне умеренной температурной реакции

          г) контакты с больным туберкулёзом
Алгоритм диагностического поиска при экссудативном П. представлен:

1) клинико-ренгенологическим исследованием до плевральной пункции.

2) плевральная пункция с посевом пунктата на питательные среды и установлением этиологии, проба Ривальта, удельный вес, количество белка, цитология осадка, анализ на ВК, волчаночные клетки, атипичные клетки.

3) повторное рентгенологическое исследование после пункции.

Необходимо знать, что характер экссудата определяется его происхождением, скорости накопления и резорбции выпота, длительностью его существования и т. д.

Так при умеренном выпоте и хорошей резорбции развивается фибринозный плеврит, при преобладании резорбции над экссудации образуются спайки и шварты, а при преобладании экссудации над резорбцией серозный или серозно- фиброзный П. В случае получения геморрагического следует думать об онкологических процессах, мезотелиоме плевры,геморрагических диатезах, инфаркте лёгкого или травме, панкреатите или передозировке антикоагулянтов. При преобладании аллергического начала получают, как правило, эозинофильный экссудат, при сдавлении грудного протока- хилезный экссудат, а при хроническом многолетнем течении П. ( в частности при туберкулезе) – холестериновый выпот.

Рекомендуемый объём исследования при плеврите

1.Общий анализ крови и мочи.

2. БАК: белок и его фракции, сиаловые кислоты, фибрин, серомукоид.

3. Рентгенография легких (при экссудативном П. до и после пункции плевры)

4. Исследования плевральной жидкости: а) проба Ривальта, б) удельный вес, количество белка, цитология осадка, анализ на БК, волчаночные клетки, атипичные клетки.

Лечение

Лечение больных П. включает:

1. Лечение основного заболевания (воздействие на этиологические факторы)

2. Патогенетическое лечение с учётом выпота и клинико - морфологической формы П.

3. Борьба с осным клиническим синдромом (интоксикация, аллергические проявления, коррекция нарушений белкового обмена)

4. Повышение общереактивности и иммуномодулируюшая терапия.

I) Этиологическое лечение (лечение основного заболевания) нередко приводит к устранению или уменьшению симптоматики П. Следовательно базисным является терапия основного заболевания, которое приведено в вышеописанной классификации.

II) Применение противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии, противовоспалительные средства оказывают болеутоляющее и рассасывающее действие.

Назначают: 1) Acidum acetylsalicylicym по 1,0 X 3 -4 раза в день после еды

2) Paracetamol по 0,5 X 3 раза в день

3) при болезненном кашле Tab. Codeini phosphorici по 0,01Х 2-3 раза в день, а также ненаркотические противокашлевые средства (не вызывают зависимости и не угнетают дыхательный центер):

а) глауцина гидрохлорид 0,05 2-3 раза в день

б) ледин 0,05 2-3 раза в день

в) битиодин 0,01 2-3 раза в день

г) либексин 0,1 3-4 раза в день

д) тусупрекс 0,01 3 раза в день

5. при выраженных плевральных болях рекомендован метиндол – ретард 0,075Х 1-2 раза в день,  вольтарен 0,025 X 2 - 3 раза в день.

III) Эвакуация экссудата.

Эвакуация экссудата преследует две цели: а) предупреждение развития эмпиемы устранение сдавления и смещения жизненно важных органов. Во избежания коллапса следует удалять не более полутора литров жидкости. С учётом указанных показаний плевральную пункцию производят даже в раннем периоде экссудативного П. (если граница тупости спереди доходит до 2 ребра, усилена одышка, смещено сердце). В остальных случаях пункцию с удалением экссудата лучше делать в фазе стабилизации или резорбции, т. к. ранняя эвакуация ведёт к увеличению отрицательного давления в плевральной полости и накоплению экссудата.

При П. неспецифической инфекционной этиологии после удаления экссудата в полость вводят антибактериальные средства. Острая эмпиема плевры требует удаления гнойного экссудата с последующим введением в полость антибиотиков.